狂犬病在《传染病流行病学》中的重要性

1　病原体

狂犬病毒是狂犬病的病原体，它感染人类或脊椎动物后主要影响中枢神经系统。狂犬病毒是单股、负链、不分节段的RNA病毒，全长约12 kb，基因组从3’端到5’端依次排列NP-M-G-L 5个结构基因，依次编码5个结构蛋白：核蛋白、磷蛋白、基质蛋白、糖蛋白和病毒依赖的RNA聚合酶蛋白。病毒基因组RNA和N、P、L蛋白构成核糖核蛋白复合物（ribonucleoprotein，RNP），RNP被病毒囊膜蛋白M、G和脂质膜包裹。

狂犬病毒属于弹状病毒科中的狂犬病毒属。弹状病毒科病毒种类繁多，包括许多能感染脊椎动物、无脊椎动物和植物的其他病毒。根据病毒的基因组特点，狂犬病病毒属成员可分为3个群：Ⅰ群包括RABV、DUVV、EBLV1-2、ABLV、ARAV、IRKV、BBLV和KHUV，Ⅱ群包括LBV、MOKV和SHIBV，Ⅲ群包括WCBV、IKOV和LLEBV。研究发现，现有的狂犬病疫苗对狂犬病病毒属RABV、DUVV、EBLV1-2、ABLV、ARAV、IRKV和KHUV均能产生交叉保护作用。

狂犬病毒在4℃下可以存活数周，低温下可以存活数月，冻干条件下可长期保存，反复冻融可以使病毒失活。狂犬病毒能够抵抗自溶及腐烂，在自溶的脑组织中可以存活数天。但是，狂犬病毒对热、紫外线、酸、碱均非常敏感。56℃下作用15～30分钟、100℃下煮沸2分钟即可杀灭病毒；此外，紫外线照射、蛋白酶、甲醛、乙醚、pH＜3.0或pH＞11.0的溶液等均可迅速降低病毒毒力；60%以上的乙醇也可杀灭病毒。

2　临床表现

2.1　动物狂犬病

动物狂犬病的潜伏期很长且高度可变，可能在两周或更短的时间内出现狂犬病症状，狗和猫的潜伏期通常为20～60天。动物暴露于狂犬病毒不一定都会引起感染或致命，而且有些实验动物在出现狂犬病临床症状后明显开始恢复。

动物狂犬病临床表现的重要特点就是症状各异，通常有以下一种或两种形式：“狂躁”型狂犬病和“哑巴”或麻痹型狂犬病。狂犬病的临床表现部分取决于病毒的载量、病毒变异株、宿主因素和病毒侵入中枢神经系统的顺序。在患病早期，动物可能看起来比平时更具攻击性或更亲近人，但容易发怒，会小小地挑衅式地咬人。此外，动物可能变得躁动，看到任何事物都会猛咬上去。在“哑巴”型狂犬病中，动物不会明显发怒，可能会藏起来，变得昏昏欲睡。一旦病毒损害颅神经，动物会迅速出现全身性麻痹和瘫痪，并在1～3天后死亡。狂犬病的临床表现可以为诊断提供支持依据，但确诊需要进行病原体的分离。

2.2　人类狂犬病

人类狂犬病可分为潜伏期、前驱期、急性神经症状期（兴奋期）、昏迷和死亡几个阶段，极少情况下会包括恢复期。①潜伏期：与动物狂犬病一样，人类的狂犬病潜伏期也高度可变，部分取决于被咬的部位、咬伤严重程度和病毒入侵部位与大脑之间的距离。通常面部被咬伤后的潜伏期很短，四肢被咬伤后潜伏期可能会更长一点。常规的潜伏期为4～6周，但也出现过少至10天多至1年以上的极端病例。②前驱期和兴奋期：表现为高度兴奋，体温升高（38℃～40℃），极度的恐怖表情、恐水、怕风。恐水为本病的特征，但并非所有患者都有该症状。典型患者虽极渴而不敢饮，见水、闻水声、饮水或仅提及饮水就可以引起咽喉肌严重痉挛，外界刺激如风、光、声也可引起咽肌痉挛。可有声音嘶哑、说话吐词不清等临床表现。呼吸肌痉挛时可出现呼吸困难和发绀。此外，还常伴有大汗淋漓、心率加快、血压升高。患者大多神志清楚，但也可出现精神失常及幻觉等。③昏迷期：如果患者能够度过兴奋期而侥幸活下来，就会进入昏迷期。本期患者处于深度昏迷，狂犬病的各种症状均不再明显。大多数进入此期的患者常常因咽喉部痉挛而窒息身亡。

3　流行过程

3.1　传染源

尽管理论上几乎所有的温血动物均对本病易感，但犬科和猫科动物为狂犬病的主要易感动物，因此，狂犬病病犬和病猫以及健康带毒的动物为狂犬病的最主要传染源。此外，翼手类（蝙蝠等）、啮齿类尤其是野生啮齿类物种（鼬鼠、野鼠和松鼠等）也对狂犬病毒易感，它们以危险疫源的形式存在于自然界中，当其进入食肉动物的食物链后就会传播此病。研究发现，在非洲南部，家畜中牛狂犬病的严重程度仅次于犬，也可能成为传染源。

3.2　传播途径

通常患狂犬病的动物唾液内均有病毒携带，将狂犬病毒传播给人的最主要途径和方式是动物咬伤。除动物咬伤这种典型的传播方式外，还有其他经皮肤或黏膜等非咬合暴露引起的人类病例，如灭活不当的疫苗和病毒气溶胶。但是，非咬合传播在实际工作中的重要性，特别是能否作为病毒持续传播的方式，现在还不清楚。需要提出的是，在前南斯拉夫和美国，有些狂犬病患者并无明确的咬伤史，也无和狂犬病人的任何接触史，因此狂犬病毒的传播方式需要进一步研究。

人与人的狂犬病传播案例比较罕见，曾经报道的传播方式有：①胎盘传播。迄今仅有1例报道。②人被人咬伤或感染性唾液污染黏膜从而患病的情况。埃塞俄比亚曾经有过2例报道。③器官移植传播。美国曾报道5名受体在接受来自同一供体的移植器官时，有3名感染了狂犬病，在患者的咽拭子、尿的沉积物、脑脊液中均成功分离出狂犬病毒。

3.3　易感人群

所有哺乳动物都可能感染狂犬病毒，但只有某些主要的动物群体会发病。狂犬病有两种主要的流行病学形式，即家养犬引起的城市狂犬病和野生动物狂犬病。城市狂犬病是许多发展中国家和地区更常见的狂犬病流行方式，通常也是造成人类感染的主要危险因素。野生动物狂犬病主要由野生犬科（狐狸、狸猫等）、獴科（獴、猫鼬等）、臭鼬科（臭鼬）、浣熊科（浣熊）和翼手目（蝙蝠）动物引起。

在有狂犬病疫苗可以使用以前，人被狗咬伤暴露后的狂犬病发生率为30%～35%，而目前暴露后如果及时接种疫苗，狂犬病发生率可降低到0.2%～0.3%。

3.4　影响发病的因素

易感者的暴露部位会影响狂犬病的发生率。通常四肢、躯干暴露比头面部暴露发病率低，因为四肢躯干的外周神经分布相对较疏松，这样病毒较难借助神经通路入侵。同理，伤口愈多愈深，狂犬病发生率则愈高。气候温暖的时节狂犬病的发生率比较高，原因可能是：人们在温暖的时节较多参与室外活动，穿着暴露较多，因此在和犬等接触时，被犬咬伤而感染的概率也加大。

4　流行特征

动物狂犬病分布于世界各地。在每个地区，不同的病毒变异株在蝙蝠或食肉动物宿主体内能够被区分开来。狂犬病毒可以在相同物种（例如狗与狗）之间的某种封闭循环中持续存在，如果是在不同物种（例如狗与猫）之间传播，可能发生溢出感染。虽然溢出感染可能致命，但是也可能在其他哺乳动物宿主群体中存在数十年或更长时间。例如在东南亚部分地区，其他非储存宿主（如郊狼）可能会成为犬科狂犬病毒的暂时宿主。

全球上，除南极洲外，其他地区都存在狂犬病，但许多岛屿地区（例如加勒比海或太平洋地区的岛屿）从未出现过狂犬病例，或已经通过控制和检疫措施消除了这种疾病。欧洲、加拿大和美国人类狂犬病的发病率从历史上的每年二十多例减少至每年数例。与发达国家相比，亚洲、非洲和拉丁美洲的许多欠发达国家和地区及发展中国家的狂犬病死亡率要高得多。尤其是亚洲和非洲，狂犬病死亡人数每年约为55 000。例如，印度狂犬病死亡人数每年维持在20 000左右；而在非洲地区，每年因狂犬病而死亡的人数也达到24 000余例。

狂犬病的发病形式不同，时空差别也很大。例如在20世纪早期至20世纪中叶，狐狸狂犬病在欧洲蔓延，并导致大范围的动物流行病，迄今为止欧洲东部狂犬病仍然很多。第二次世界大战爆发之前，犬科狂犬病在北美是首要威胁，此后传染源明显转向野生动物，主要是红色狐狸（赤狐）、灰色狐狸（灰狐）和北极的狐狸（北极狐）。北极狐是极地的病毒储存宿主。在非洲和亚洲，胡狼可能是其他物种的主要传染源。从历史上看，狼在中东和西亚部分地区都是狂犬病毒的危险储存宿主。几种獴科动物（灰獴、Cyntillis等）是南非、亚洲部分地区（如印度）和加勒比的几个岛屿地区（波多黎各、古巴、多米尼加共和国和格林纳达）狂犬病毒的主要宿主，这几种动物在19世纪被引入这些国家。在中美洲和南美洲，吸血蝙蝠（吸血蝠）是人类和家养动物狂犬病毒的主要储存宿主。

虽然狂犬病的易感人群没有年龄组的差异，但15岁以下的儿童是狂犬病的主要受害者。狂犬病暴露后接种者中，5～14岁年龄段人群占40%左右，且以男性儿童居多。

我国在世界上属于狂犬病高发国家，发病与死亡人数仅次于印度，居世界第二。目前全国几乎所有省份都有狂犬病发病报告，形势严峻，不容乐观。在各种法定传染病死亡病例中，狂犬病也一直位于前列。自中华人民共和国成立以来，我国狂犬病疫情先后出现过3次高峰。第一次高峰出现在20世纪50年代，年报告最高死亡人数1 942人；第二次高峰出现在20世纪80年代，年最高死亡人数7 037人；第三次高峰出现在21世纪初，年最高死亡人数3 300人。在2000—2005年间，狂犬病发病率持续上升。从地理分布看，狂犬病流行在我国以长江为界，呈现南高北低分布并逐步向北方蔓延扩大的态势。疫情主要分布在人口稠密的华南、西南、华东地区，农村地区儿童是主要的狂犬病患病人群，因此，农村人口特别是农村儿童应该作为防控的首要目标人群。

5　预防和控制

避免病毒暴露是预防狂犬病的最有效手段。此外，可以在病毒暴露后进行特异性预防，或者在暴露前对特定的高危人群接种疫苗。急救时，及时清理受狂犬病毒污染的所有伤口至关重要。局部清理咬伤伤口和划痕应包括用肥皂水清洁和彻底冲洗伤口，如果可能，不应立即缝合伤口，以避免病毒进一步污染其他组织。对于动物咬伤造成的伤口，可以使用抗生素和狂犬病免疫球蛋白预防。

5.1　动物狂犬病的控制

作为人畜共患病，现代狂犬病控制应该重点关注作为宿主的动物种群。给狗接种预防性疫苗是控制狂犬病最重要的方法之一。此外，需要加强对宠物饲养者责任的公共教育，给狗发许可证、早期做好卵巢摘除和绝育，以及将流浪、无主或被遗弃的动物集中起来。特别是在有犬科狂犬病的发病风险时，应对城市地区的狗和猫进行监管。如果被动物咬伤，应及时向公共卫生机构报告情况。如果社区中出现狂犬病例，出现咬人的狗或猫时，也应向当地卫生或动物管理部门报告。

彻底解决影响人类和家畜的狂犬病问题需要适当控制野生动物狂犬病。有效控制野生动物狂犬病代价昂贵，且经常引起争议（特别是在动物保护协会、生态学家和环保人士中），效果往往不能持久。与捕获和杀死捕食者的成本相比，疫苗接种是更有成效的狂犬病控制工具。通过分发含有减毒狂犬病毒或重组病毒疫苗的诱饵对野生动物进行口服疫苗接种的方法已在欧洲和北美广泛使用。

在我国，85%～95%的狂犬病患者是由于被狂犬病病犬或带毒犬咬伤、挠伤所致。因此，采取合理的防控政策，积极开展动物狂犬病免疫，对于狂犬病的预防和控制非常重要。在狂犬病防控工作中，必须坚持以犬为主要对象，采取管、检、免、灭等综合防控措施。首先，要从国家层面出台狂犬病防治工作规划，将动物狂犬病列入强制免疫计划并开展检测和监测工作，出台切实可行的城市和农村养犬管理办法。其次，各级动物疫病预防控制机构应定期对犬群开展免疫率和病原学检测。对检测抗体不达标和未进行免疫的动物，要立即开展加免和补免；对检测到的阳性带毒犬，立即进行捕杀，以消灭隐患。最后，必须大力开展防疫工作者和医务工作者狂犬病专业知识培训，对普通老百姓开展持久、全面的狂犬病科普宣传教育。

5.2　人狂犬病的控制

（1）人用疫苗

19世纪80年代，巴斯德使用在实验中感染病毒的兔的干燥神经组织，利用其中残留的活病毒发明了狂犬病疫苗，但是由于这种疫苗效价低，因此需要多次注射。20世纪早期，科学家对疫苗的制备方法加以改进，更多使用了经紫外线、苯酚、甲醛溶液和其他化学物质灭活的神经组织中的病毒制备疫苗。但是由于用神经组织制作的疫苗中存在致敏的髓鞘蛋白，因此这种疫苗可以导致过多的过敏反应和其他更严重的神经系统并发症，包括脑炎、周围神经炎和各种瘫痪性疾病。

20世纪后半叶，人们进一步改进了狂犬病疫苗的制备方法，研制出更加安全的可供人类使用的疫苗，即用恒河猴细胞制备的吸附狂犬病疫苗（RVA）和纯化的鸡胚细胞疫苗（PCECV）。目前推荐的暴露后疫苗接种程序是在第0、3、7、14、28天各注射一剂疫苗，一般情况下，接种后体内抗体水平可维持1年以上。在全程免疫后半年内再次暴露者一般不需再次免疫；免疫后半年到一年内再次暴露者，在第0、3天各注射一剂；免疫后1～3年内再次暴露者，在第0、3、7天各接种一剂；超过3年再次暴露者应当全程接种。需要注意的是，所有注射均要在三角肌区进行肌内注射，幼儿可在大腿前外侧区肌内注射。因为疫苗有可能造成意外的神经损伤，所以不能经臀部肌肉注射。与以前的神经组织疫苗相比，这些新型疫苗的抗体转化率更高，不良反应更少且不太严重，仅部分接种者会出现注射部位疼痛、红斑、肿胀或瘙痒等局部反应。

（2）人狂犬病免疫球蛋白

为避免病毒对疫苗诱导的抗体中和作用，应该为所有首次狂犬病毒暴露者注射人狂犬病免疫球蛋白，之前接种过狂犬病疫苗的人可以不注射狂犬病免疫球蛋白。如果因开始接种狂犬病疫苗而未注射狂犬病免疫球蛋白，可在第一次注射疫苗后7天注射人狂犬病免疫球蛋白。注射时，应当使尽可能多的人狂犬病免疫球蛋白彻底渗透到伤口内和伤口周围，剩余剂量进行肌内注射。如果在注射狂犬病免疫球蛋白的同时接种第一剂狂犬病疫苗，应在不同的部位注射。

（3）暴露前疫苗接种

暴露前免疫主要针对狂犬病呈地方性流行地区和狂犬病高危人群如兽医、研究狂犬病毒的实验室工作人员、驯兽师和在狂犬病疫情严重的地区工作的人等，建议在第0、7、21天各注射一剂疫苗，这样做的优点是可以避免使用狂犬病免疫球蛋白和减少免疫针次数。一般不建议在接种疫苗后进行常规血清学检查，除非接种程序改变或患者伴有免疫抑制情况下。暴露前接种疫苗并不代表不需要暴露后预防，但它可以减少暴露的治疗。持续存在狂犬病暴露风险的人应定期（每6个月至两年，取决于风险程度）进行抗体测试，如果经过快速荧光灶抑制试验（RFFIT）方法测出抗体滴度低于1∶5的中和标准，则推荐加强接种疫苗一次。

是否消除人和犬的狂犬病是一个国家综合国力的反映，同时也是一个国家治理能力与文明水平的具体体现。随着我国社会经济的发展，各级政府管理和防控水平不断提高，人员培训和科普宣传不断加强，狂犬病的发生和流行一定会得到有效的控制。