戊型肝炎：传染病流行病学第五节

2023-08-13 理论教育版权反馈

【摘要】：4流行过程4.1传染源潜伏期末期或急性期早期的戊型肝炎患者和隐性感染者均可成为HEV的传染源。Sookoian等报道在阿根廷戊型肝炎垂直传播发生率可达33.3%～50%。1986—1988年我国新疆南部地区戊型肝炎大流行，孕产妇罹患率为23.80%，病死率高达13.46%。

1　病原体

戊型肝炎病毒（HEV）是戊型肝炎的病原体，属于戊型肝炎病毒科戊型肝炎病毒属。HEV是一直径32～34 nm的二十面体、单股正链、无包膜的RNA病毒，基因组全长约7.2 kb，含3个非连续及部分重叠的开放阅读框（ORF），分别为ORF1、ORF2和ORF3，编码所有的结构性或非结构性蛋白。其中ORF2编码主要病毒的衣壳蛋白。根据基因组序列的差异，可将HEV分为4种主要的基因型（1～4型），但是HEV只有一种血清型，来自不同地区的HEV毒株之间存在血清学交叉反应。

HEV抵抗力较弱，不稳定，经过超速离心、反复冻融后容易降解，但在液氮中极为稳定。在生肉或未完全煮熟的肉制品里，HEV仍可保持其感染性。56℃加热1小时或70℃加热10分钟后病毒仍能存活，以70℃水浴加热20分钟或沸水煮5分钟可彻底灭活病毒。

2　临床表现、致病机制和免疫应答

戊型肝炎的潜伏期为2～9周，平均约40天，大多数患者呈急性自限性感染，临床表现与其他急性病毒性肝炎类似。在持续1～10天的前驱期后，初始症状无特异性，包括虚弱、食欲缺乏、肌肉痛、关节痛和呕吐等。有部分患者可以出现较严重的临床症状，如小便黄赤（92%～100%）、腹痛（41%～87%）、瘙痒（13%～55%）、关节痛（28%～81%）、皮疹（3%）和腹泻（3%）等，此外约有50%的患者还会出现发热和肝大。需要注意的是，HEV感染会引起多种严重并发症，包括慢加急性肝病、肝外症候和慢性肝炎，有时会进展为急性重型肝炎。此外，尽管我国尚未发现戊型肝炎慢性化病例，但欧美研究发现，重度免疫低下的患者感染HEV可导致慢性感染。

HEV感染可刺激机体产生HEV IgM抗体和IgG抗体。通常情况下，HEV IgM和IgA抗体在发病就诊时即可检出，发病的第6～7天IgM和IgA抗体达到最高水平，随后逐渐降低，之后在4～6个月内降低至无法检出。在发病约第9天时，可在患者外周血中检测到HEV IgG抗体。IgG抗体在体内持续存在的时间比较长。有调查发现，HEV感染10年后宿主体内仍可检测到高浓度的IgG抗体。HEV抗体及其他感染标志物的出现规律在早期的动物感染性试验研究中也曾得到证实。

迄今为止，HEV的致病机制仍不完全清楚。HEV感染时，IgM和IgG的出现时间与转氨酶升高及黄疸等症状的出现时间一致，提示肝细胞损伤与抗体的产生有关。戊型肝炎急性期患者淋巴细胞受抗原刺激后的增殖反应明显增强，表明体液免疫和细胞免疫可能在HEV感染的肝细胞损伤过程中都发挥着重要作用。

3　诊断

根据临床表现很难区别戊型肝炎与其他急性病毒性肝炎，因此实验室诊断在HEV感染的确诊中非常重要。HEV急性感染的实验室检测指标包括HEV IgM抗体阳性、HEV IgG抗体阳性或水平升高4倍以上、血清和（或）粪便HEV RNA阳性。一般情况下，这三项指标的任何一项阳性都可作为HEV急性感染的临床诊断依据，如果同时有两项指标阳性则可确诊。目前，HEV抗体（IgM和IgG）的检测方法在许多国家均得到了广泛使用。HEV IgM抗体在患者出现临床症状时大多能检测到，在恢复期迅速消退。IgG抗体紧随IgM抗体出现且抗体水平迅速升高。

4　流行过程

4.1　传染源

潜伏期末期或急性期早期的戊型肝炎患者和隐性感染者均可成为HEV的传染源。基因3型和4型HEV除了可感染人体外，还可感染其他多种动物宿主。目前，人们已经从猪、牛、羊和兔中分离出HEV，且疾病流行区的家畜中HEV抗体滴度较高。在所有的动物宿主中，猪是HEV的重要自然宿主及传染源，这与其极高的感染率以及与人群的密切接触有关。

4.2　传播途径

消化道传播是HEV最常见的传播途径，主要包括因粪便污染生活用水而造成的水源传播，由感染HEV的动物内脏或肉制品、粪便或水源污染食物以及刀具和案板等厨具生熟不分导致。其他传播途径有血液传播、垂直传播和密切接触传播。

（1）消化道传播

HEV主要通过粪-口途径传播，其中经水源传播是引起大规模流行的主要途径，食源性传播是散发流行的主要途径。戊型肝炎暴发多发生于卫生条件较差的发展中国家。接触或饮用被潜伏末期和急性期早期患者粪便污染的水、食物和食具是感染HEV的重要危险因素。食物在生产和加工过程中被HEV污染会引起戊型肝炎的传播，苍蝇和蜂螂也可充当传播媒介。

（2）血源性传播

大量研究显示，多次接受输血的人群HEV RNA检出率高于对照人群，血液透析患者HEV感染的风险约是献血志愿者的1.5～2.5倍。这些调查结果表明，HEV有血源性传播的可能。我国关于HEV血源性传播的直接证据报道相对较少，因此，HEV的血源性传播还需要更多的直接证据支持。

（3）母婴传播

母婴传播即垂直传播，是指由孕母传染给胎儿。印度的研究报道，印度垂直传播的发生风险为23.3%～50%。Sookoian等报道在阿根廷戊型肝炎垂直传播发生率可达33.3%～50%。Kumar等对孕妇调查显示，其中有30%HEV RNA呈阳性，除死亡孕妇外，其余孕妇所产新生儿100%HEV RNA阳性，并且呈急性进行性感染。可见其危害严重，需要进行更多的研究。

（4）密切接触传播

接触传播是由于戊型肝炎患者及宿主动物粪便污染环境或日常生活用品所致。手污染在此类传播中起重要作用，但其对人与人之间传播的意义并不大。有研究曾对86例密切接触感染者进行调查，发现仅有2例是通过人与人之间的传播而感染的。

4.3　易感人群

HEV可感染任何年龄人群，临床病例常见于青壮年和中老年。老年人感染HEV后病程长，黄疸水平高，症状严重；亚临床感染以儿童、青少年为主。免疫缺陷者易发生HEV慢性感染，包括器官移植受者、需要接受化疗的恶性血液病患者以及HIV感染者。尤为值得注意的是，孕妇感染HEV的风险高，尤其是妊娠晚期孕妇。1986—1988年我国新疆南部地区戊型肝炎大流行，孕产妇罹患率为23.80%，病死率高达13.46%。分析其原因可能与妊娠期间孕妇的营养及免疫状况发生改变有关，如血浆锌降低、贫血和缺乏维生素D等，均会导致孕妇HEV感染的风险增高。

5　流行特征

HEV感染呈世界性分布，主要流行于亚洲、非洲和中美洲等发展中国家。其中东南亚地区戊肝疫情最为严重，在这一地区，HEV感染者和死亡病例分别占全球的60%和65%以上；在非洲，HEV主要流行于索马里、乌干达等国；在北美洲，主要流行于墨西哥；发达国家以散发为主。我国是戊肝高发地区之一，但HEV感染率存在明显的地区差异。2000—2010年全国各地的血清流行病学调查数据显示，我国南部地区人群HEV IgG抗体阳性率高达40%，中部地区阳性率约为30%，而东北三省及华北地区阳性率约为20%。

不同年龄段人群对不同基因型的易感性存在差异。基因1型、2型HEV多影响15～30岁的青壮年人群，基因3型和4型HEV多感染40～60岁的中老年人。此外，人群感染HEV与职业密切相关。印度有研究发现，污水处理工人有较高概率暴露于HEV；德国一项研究表明，与猪长期接触的职业人群曾发生HEV感染的人数是献血人群的近2倍，其中屠宰人员的感染风险最高。我国各地食品和公共场所从业人员血清HEV IgG抗体的阳性率为30%～40%，HEV IgM抗体的阳性率为0.08%～0.23%。

戊型肝炎暴发有明显的季节性，雨季和夏季是水源性HEV暴发流行的高发季节。Geng等的调查结果显示，1—3月份为我国戊型肝炎发病高峰时段，原因可能是与居民在春节期间摄入较多的肉类和海鲜产品有关。

6　预防与控制

从发现HEV至今，人们对戊型肝炎的认识取得了巨大进步。从目前的疫情形势来看，我国HEV感染现状仍不容乐观，人群中存在大量可作为传染源的亚临床隐性感染病例，因此戊型肝炎的防控形势依然十分严峻。与大多数经粪-口途径传播的传染病一样，提供清洁饮用水及加强人畜排泄物的消毒处理是最重要的公共预防措施。然而，这些措施在疫区往往不易及时做到，疫情一旦形成，仅凭这些措施还是难以迅速消除疫情。对于散发性戊型肝炎，目前仍未发现主要的单一危险因素，而是多种可能感染途径并存，因此制定有针对性的防控策略十分困难。但是，加强饮食从业人员健康体检，严格执行生、熟食分开，保证肉制品烹调充分等措施都能够有效地降低HEV感染的风险。此外，建议到HEV感染流行区的游客避开可能已被污染的水或食物，而且应避免饮用纯度未知的饮料（加冰或无冰），不生吃贝类，不生吃带皮或他人提供的水果蔬菜。

接种疫苗是个体防护的最直接和最有效的手段，目前已开发出具有高免疫原性、安全、有效的戊肝疫苗，可用于预防戊型肝炎。从公共卫生的角度来看，有必要加强对饮食行业从业人员、无偿献血者及孕妇看护保健人员进行疫苗接种。从易感人群的个体防护角度来看，前往非洲、中东和南亚等戊肝高流行地区的务工人员、旅行者、维和部队官兵，以及准备怀孕的妇女、已有基础性肝损伤者和感染HEV后易出现严重后果的中老年人等，也有必要进行疫苗接种。

戊型肝炎：传染病流行病学第五节

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