了解丁型肝炎的传染病流行病学

2023-08-13 理论教育版权反馈

【摘要】：HDV是一种缺陷病毒，只能存在于HBV感染的患者以及某些嗜肝DNA病毒表面抗原阳性的动物中，极少有单独的HDV感染。然而，尽管有充分证据表明慢性HBV感染与肝细胞癌之间有密切联系，但迄今为止尚无证据表明肝细胞癌与慢性HDV感染有关。4流行过程4.1传染源急性或慢性丁型肝炎患者和HDV携带者都是HDV的主要传染源。胎儿如果在围生期感染了HBV，那么出生后有可能通过与HDV阳性家庭成员的密切接触而感染。

1　病原体

1977年，意大利学者Rizzeto用免疫荧光法在慢性乙肝患者的肝细胞中首次观察到了一种新的病毒抗原，即丁型肝炎病毒（HDV）。关于HDV的起源，目前有两种推测：一种是HDV可能源于植物类病毒；另一种是HDV由宿主细胞的前信使RNA剪切拼接而成。HDV是一单股负链的环状RNA病毒，形状为球形，直径35～37 nm，是目前已知的人类最小的感染源。HDV基因组全长约1 700 bp，编码一个单一蛋白，即HDV抗原（HDAg）。HDV是一种缺陷病毒，只能存在于HBV感染的患者以及某些嗜肝DNA病毒表面抗原阳性的动物中，极少有单独的HDV感染。因此，HDV也被归类为卫星病毒或亚病毒因子。

2　临床表现、致病机制和免疫应答

HDV有3种感染模式，即HDV与HBV的重叠感染（super-infection）、HBV和HDV共感染（co-infection）及HBV非依赖的HDV感染。重叠感染是指在慢性HBV感染的基础上合并HDV感染，这种方式会使大多数患者（80%）发展为慢性HDV感染。共感染是指HBV和HDV同时感染，共感染与其他感染方式相比更严重，多表现为急性HDV感染，患者的血清中ALT含量增高。关于HBV非依赖HDV感染的最初报道发生在肝移植术后，是患者在未感染HBV时已感染了HDV，此时HDV可存在于肝细胞内，可通过免疫组织化学方法检测到。但只有在感染HBV后，HDV才可形成完整病毒颗粒并入血形成HDV病毒血症。

HDV感染的潜伏期与HBV感染的潜伏期相近（6周～6个月），其临床表现在一定程度上取决于同时伴随的HBV的感染状态。通常来说，HDV感染会导致急性和慢性HBV感染病情加剧，其中50%～70%的急性感染（共感染或重叠感染）会导致黄疸型肝炎发作，而对于HBV感染来说黄疸型肝炎发作的概率仅为30%。对于慢性乙肝患者，感染HDV后可使肝损害进一步加重，而且与只感染HBV的情况相比，肝硬化发生率更高。研究表明，高达90%的慢性HDV和HBV重叠感染患者会发展成慢性肝炎、肝硬化、肝功能衰竭导致死亡。然而，尽管有充分证据表明慢性HBV感染与肝细胞癌之间有密切联系，但迄今为止尚无证据表明肝细胞癌与慢性HDV感染有关。

HDV的致病机制目前尚不清楚。临床及动物实验研究发现，感染HDV后，HDV RNA多分布在肝细胞损伤程度较为明显的区域，肝损伤程度与血清及肝内HDAg的含量成正比，提示HDV有直接致肝细胞损伤的作用。有学者还发现，慢性乙肝或HBsAg携带者重叠感染HDV后，肝组织损伤程度不等，可表现为正常、轻微炎症反应、严重肝细胞坏死和伴有门脉区较严重的炎症细胞浸润，提示丁型肝炎的发病除HDV直接细胞毒作用外，尚与宿主的免疫应答有关。

HDAg能够诱导机体产生HD IgM抗体和HD IgG抗体。HD IgM抗体在急性HDV感染的早期出现，恢复期逐渐消失，HD IgM抗体持续高滴度是患者病情慢性化的标志。HD IgG抗体多在发病后3～8周出现，可保持多年低滴度阳性；在病情活动期，HD IgG抗体滴度升高。需要指出的是，感染HDV后机体产生的抗体并不是中和抗体，即抗体阳性时机体仍然可以感染病毒，并具备传染性。

3　诊断

HDV IgM抗体和IgG抗体都可在感染过程中出现。急性HBV和HDV重叠感染的诊断标准是出现急性HBV感染的血清学标志（HBc IgM抗体和HBsAg）且出现血清HDAg阳性或HDV总抗体阳性。由于HDV抗体反应常常很弱且可能延迟数月，因此，诊断急性HDV感染可能需要检测急性期和恢复期血清。对血清中丁型肝炎病毒抗原（HDAg）的检测一般只有在实验室中才能进行，在疾病的急性发病阶段可以检测出HDAg。然而HDAg检测敏感性不高。HDV RNA检测一般也只能在实验室进行，对血清HDV RNA的杂交检测法也被证实比HDAg检测法敏感性更高，且有助于对慢性HDV感染者的潜在传染性进行评价。

4　流行过程

4.1　传染源

急性或慢性丁型肝炎患者和HDV携带者都是HDV的主要传染源。由于HDV的复制传播依赖于HBV，HBsAg携带者是HDV的保毒宿主和主要传染源，所以HDV在某地区的分布与当地乙型肝炎患者和HBsAg携带者的分布情况有关。尽管有证据表明黑猩猩、土拨鼠和鸭等动物也可以感染HDV，但是这些动物作为HDV传播源的意义尚不清楚。

4.2　传播途径

HDV的传播途径和HBV的传播途径一样，主要通过皮肤或黏膜直接或间接接触血液或体液进行传播，或者通过性接触进行传播。围生期母婴间传播也可能发生，但对公共健康造成的影响很小。

（1）血液传播

输血或血制品时使用被HDV污染的注射器和针刺等均能够造成HDV的传播。此外，皮肤开放性创伤的污染和吸血昆虫的叮咬也可能造成传播。在西方国家，共用注射器经静脉吸毒也是HDV常见的一种传播途径。

（2）母婴传播

HDV母婴传播的发生率低。调查发现，HBsAg和HBeAg双阳性且HDV抗体阳性的母亲才可能将HDV传给婴儿，提示只有在HBV复制活跃的孕母分娩时，HDV的母婴传播才可能发生。

（3）密切接触传播

血液、唾液、汗液和精液等机体分泌物中都可以检测到HDV的存在。因此，日常生活的密切接触也可以引起HDV的感染和传播。胎儿如果在围生期感染了HBV，那么出生后有可能通过与HDV阳性家庭成员的密切接触而感染。此外，同性恋、异性恋和家庭配偶间也可发生水平传播。

4.3　易感人群

人群对HDV普遍易感，尤其是HBsAg携带者和急性、慢性乙肝患者。HBV的高危人群一般也是HDV的高危人群，包括受血者、器官移植者、血液透析者、经常接触HBV感染者血液的医务人员，以及静脉吸毒者、同性恋者等。

5　流行特征

目前根据基因序列的不同将HDV分为8个基因型。Ⅰ型在全世界范围分布，我国HDVⅠA亚型以河南株为代表，ⅠB亚型以四川、广西株为代表；Ⅱ型主要分布于日本、中国台湾和俄罗斯亚洲地区等；Ⅲ型主要在亚马孙地区盛行，常引起急性重型肝炎；Ⅳ型分布在日本和我国台湾等地，另外在我国台湾患者中还发现了Ⅰ和Ⅳ型HDV RNA嵌合型病毒株感染；Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ型则均分布在非洲。

HDV是一种全世界范围内的人类病原体。在全球约3.5亿HBV感染者中，约1 500万人为HDV共感染者。感染疫情最严重的地区在亚马孙盆地、非洲部分地区以及罗马尼亚，这些地方20%的人都有慢性HBV感染，其中高达90%的人伴HDV感染；在其他HBV感染高流行地区，HDV感染率也很高，影响15%的慢性HBV感染者以及30%～50%的与HBV相关的慢性肝脏疾病患者。怪异的是，虽然东亚和东南亚地区慢性HBV感染率很高，但这些地区的HDV感染率却很低。

HDV感染的年龄风险与HBV感染极为相似，但也有一些不同。在HBV感染率低的地区，如美国和西欧，HDV感染率在慢性HBV感染者中很低（0～5%），但在HBV相关慢性肝脏疾病患者中可达10%～25%。在巴西、委内瑞拉、哥伦比亚和中非共和国，慢性HDV和HBV感染主要影响儿童和青年，导致急性病患者病死率升高以及慢性肝脏疾病发生率增加。

6　预防与控制

HDV感染的预防取决于HBV感染的预防，接种疫苗预防急性和慢性HBV感染是预防HDV共同感染的最佳保护措施。从20世纪90年代开始，随着HBV疫苗的接种、艾滋病防治的公共健康措施和社会卫生条件的改善，实现了HBV感染的有效控制和HDV感染率的连续大幅降低。对婴幼儿进行常规免疫，对之前暴发过丁型肝炎的地区的儿童进行补充免疫接种等均能有效阻止HBV和HDV的传播流行。此外，注意消毒和安全注射操作、严格筛查血液和血液制品中的HBsAg，都能有效降低HBV和HDV感染的发生风险。

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