保险合同争议解决法-风险管理与保险

2023-08-11 理论教育版权反馈

【摘要】：保险合同解释原则有利于明确双方的权利和义务，妥善解决双方的争议，保证合同效力。在再保险合同中，双方当事人大多约定采用仲裁方式解决争议。保险合同当事人可以在合同中规定选择保险标的所在地或被保险人住所所在地的人民法院提起诉讼，如合同未规定，且拥有管辖权的法院有两个及以上，一方当事人可以选择其中任何一个提起诉讼。

保险合同的争议是指在保险合同的履行过程中，双方当事人因保险合同文义模糊、双方理解不同、一方违约等情况而产生的纠纷。常见的引起争议的情况包括投保人违反最大诚信原则、拖欠保费，保险人未履行条款解释的义务以及保险事故发生后惜赔、错赔、拒赔，以及双方对保险责任范围、免责范围、赔偿金额等存在分歧。合理规定保险合同的争议处理原则、方式和程序，对于妥善处理双方争议、保证合同有效执行、维护双方合法权益具有重要意义，同时也有利于保险业的健康发展。

（一）保险合同的解释原则

保险合同的解释是对保险合同条款所做的理解和说明。虽然要求保险人在拟定保险合同时要尽量做到语义明确、内容完整，但是由于文字多义、保险合同双方专业程度不同、利益冲突以及其他不可预期的情况，双方可能对保险合同条款的解释不一致，从而引发争议，影响合同的有效执行。保险合同解释原则有利于明确双方的权利和义务，妥善解决双方的争议，保证合同效力。保险合同的解释原则通常有以下五种。

1.文义解释原则

文义解释是指结合保险合同整体内容，按照法律法规、行业习惯等对合同条款所使用的语句进行的解释，是最基本、最主要的合同解释方法。文义解释应反映合同本身的意思，不受其他因素干扰。对于一般语句，应使用公认的字面含义来解释，并且解释必须唯一。对于保险术语、法律术语以及与特定险种相关的术语，应使用法律法规、司法或行政规定的解释或者行业通用的解释。如果保险合同中多次提及同一语句，前后解释应当一致。

2.意图解释原则

意图解释是指当保险合同条款语义模糊、文义解释原则不再适用时，通过考虑双方当事人订约目的、订约背景等来推测合同当事人真实意图的一种解释方法。此时往往需要其他背景材料协助进行逻辑分析，以尊重双方当事人签订合同的真实意图。如果合同内容表述清晰，应以合同内容为准，不得对当事人的意图妄加猜测。意图解释原则只适用于合同条款语意不清、不同当事人对同一表达的真实意思有不同理解的情况。

3.有利于被保险人的解释原则

有利于被保险人的解释原则又称“不利条款起草人的解释原则”。如前所述，保险合同是一种附和性合同，由保险人事先拟定合同条款，投保人只能接受或者拒绝，通常情况下不能修改。由于起草合同的保险人拥有更多的专业知识和业务经验，在合同中能充分表达自己的意志，从而使保险双方处于不对等的地位，因此，当保险合同语义模糊、有两种及以上解释时，对于保险合同双方当事人的纠纷，仲裁机构或者法院通常会做出有利于被保险人和受益人的判决，以保证保险双方平等互利。

需要注意的是，此原则不应当优于文义解释原则和意图解释原则。我国《保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”显然，为防止该原则滥用，当保险合同表述明确时，对保险合同的字面意思按照通常理解予以解释，只有当保险条款的语句有两种及以上合理解释时，才采用有利于被保险人的解释原则。

4.批注优于正文、后加的批注优于先加批注的解释原则

实践中，保险人往往需要在统一印制的保险单上增加批注或修改、增减条款，以满足不同投保人的需要。无论出于什么目的进行的批注，如果批注内容与保险单条款存在矛盾，批注优于正文，后加的批注优于先加的批注。

5.补充解释原则

补充解释是在保险合同条款约定内容有遗漏或者不完整的情况下，借助行业惯例、商业习惯等对保险合同的内容进行合理的补充解释。

（二）保险合同争议的解决方式

如果保险合同双方当事人在合同履行过程中产生争议，应先本着实事求是的原则协商解决，协商不成，可以申请仲裁机构或者法院的介入。常见的解决保险合同争议的方法包括协商、调解、仲裁、诉讼。

1.协商

协商是指保险合同双方在自愿平等、实事求是的基础上，遵循法律和合同的规定，对出现的争议直接沟通，友好磋商，解决纠纷；既充分表达己方意愿，又考虑对方诉求，最终达成一致意见，自行解决争议的处理方式。协商解决争议不仅可以节约合同双方的时间、节约费用，而且有利于增进双方的相互理解和信任，有利于促进保险关系的稳定。

2.调解

调解是指除争议双方外的第三方，在查清事情真相的基础上，通过说服教育的方式，促使争议双方自愿达成协议、解决争议的处理方式。常见的调解机构包括合同管理机构、仲裁机构和人民法院等。查清纠纷的事实，分清是非责任是达成合理的调解协议的前提。调解必须遵循法律、政策与平等自愿原则。调解需在争议双方一致同意的基础上才可进行，如果一方当事人不愿意调解，就不能进行调解。如果争议未能解决，即调解不成立或调解后又反悔，双方可向仲裁机构提起仲裁或向人民法院提起诉讼。

3.仲裁

仲裁是指争议双方在协商一致的基础上，自愿将争议交由共同信任、国家认可的仲裁机构裁决的一种争议处理方式。仲裁机构主要是依法成立的仲裁委员会，其裁决结果具有法律效力，双方当事人必须执行。在再保险合同中，双方当事人大多约定采用仲裁方式解决争议。

采用仲裁方式解决争议需要注意的问题有：一是仲裁的决定和仲裁机构的选定须是争议双方协商一致的结果，否则仲裁委员会不予受理；二是仲裁和诉讼不可同时进行，已有仲裁协议又提起诉讼的，人民法院不予受理；三是仲裁实行“一裁终局”制度，即对于已作出裁决的争议，当事人再次申请仲裁或向人民法院提起诉讼的，仲裁机构和人民法院不予受理，如果争议双方在6个月内找到可推翻仲裁结果的证据，可向仲裁机构申请撤销仲裁结果。

4.诉讼

诉讼是指发生争议的一方请求人民法院解决争议、进行裁决的活动，是解决争议最激烈的方式。人民法院不代表任何一方的利益，而是依据法律和事实，独立对案件进行裁决。人民法院在受理案件时，实行地域管辖和级别管辖、专属管辖和选择管辖相结合的方式。保险合同当事人可以在合同中规定选择保险标的所在地或被保险人住所所在地的人民法院提起诉讼，如合同未规定，且拥有管辖权的法院有两个及以上，一方当事人可以选择其中任何一个提起诉讼。如果保险标的是运输工具或者运输中的货物，当事人可以选择向事故发生地、运输工具登记地、运输目的地的人民法院提起诉讼。

【阅读材料5-3】保险合同的中止和复效[4]

2015年1月，A投保了某终身人寿保险，同时附加住院医疗保险。住院医疗保险的观察期为90天。第二年缴费期将至，A收到了缴费提醒函，可由于工作繁忙，忘记了缴纳续期保费。直到2016年12月，A才突然想起，便到保险公司申请保单复效。保险公司审核后同意其复效申请。2017年1月，A因突发急性胆囊炎住院治疗，出院后到保险公司索赔住院医疗保险金，保险公司却出具了拒赔通知书。

依据我国《保险法》第三十六条和三十七条规定，合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费，或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止；经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。

保险合同复效仅是针对分期支付保险费的长期险，而附加险通常都是保险期间为一年的短期险，如果没有按期续保，到期后合同即终止，是不存在复效问题的。因此，如果A还希望获得附加险的保障，就需重新投保附加险，从办理长期险复效的时刻重新计算观察期。

观察期是保险公司为了防止带病投保的情况发生而设置的。观察期只发生在首次投保或非连续投保时，续保或者因意外伤害住院治疗无等待期。在复效之前以及复效之后的观察期内所患的疾病，都不属于保险责任范围内。

本案中，因为该事故发生在观察期90天内，属于住院医疗保险的除外责任，所以保险公司可以拒赔。如果A在每次缴纳寿险保费时，都按期缴纳附加险保费，就不存在需要重新投保附加险的问题，也就不会重新计算观察期了。

保险合同争议解决法-风险管理与保险

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