增加专项预付金、减征费用、调整药品目录

2023-08-10 理论教育版权反馈

【摘要】：疫情期间密集出台“五项政策、十条措施”，实施先救治后结算制度，为全市定点救治医院追加专项医保预付金1280万元；组织开展对全市企业进行阶段性减征、缓缴城镇职工基本医疗保险费，减征572家，减征金额2525.69万元。全市从1月1日起启用新版药品目录，完成西药7294项、中成药9742项、中药饮片936项、谈判药品171项、基层“两病”用药198项以及不纳入医保支付的37项药品目录调整工作。

【综述】市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以党的政治建设为统领，认真贯彻落实市委市政府和上级业务部门部署要求，锐意进取，主动作为，积极履行医保部门职责使命，实现改革创新有亮点、民生实事有实效、重点工作有特色的目标要求，出台一系列政策文件，有力保障和改善人民群众医保待遇，较好地完成全年各项工作任务。

【惠民举措】全市全年城乡居民参保2230409人，征缴基金178432.72万元，城镇职工参保146891人，征缴基金29850.49万元，参保率稳定在98％以上，享受住院报销35.2万人次；持续实施城乡居民基本医疗保险市级统筹，建立“六统一”制度，稳步扩大重大疾病和门诊慢特病保障范围，城镇职工51种重大疾病住院费用报销在限额内不设起伏线，将门诊慢特病增加5个精神类病种，扩展到4类52种，将需要长期反复进行门诊治疗的肿瘤放化疗等4种治疗情形，按住院报销规定予以报销，对高血压糖尿病门诊“两病”药品费用纳入统筹基金支付；调整提高城镇职工生育保险待遇，实现城镇职工基本医疗保险和生育保险两险合一。疫情期间密集出台“五项政策、十条措施”，实施先救治后结算制度，为全市定点救治医院追加专项医保预付金1280万元；组织开展对全市企业进行阶段性减征、缓缴城镇职工基本医疗保险费，减征572家，减征金额2525.69万元。

【医保基金监管】全年严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，建立庆阳市打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议制度，开展专项整治和风暴行动，制定《庆阳市排风险守底线保稳定促发展十大专项整治行动医疗保障工作方案》等10多部规范性文件，设立欺诈骗取医保基金举报投诉电话，聘请社会监督员16名，并通过全方位宣传，及时向社会公布，接受广大群众举报投诉；坚持采取日常检查、飞行检查、专项检查、联合检查等方式，召开联席会议，整合多方资源，重点打击两定机构的各种乱象和违法行为，检查定点医药机构819家次，处理违规160家次，追回及处罚金额计879.57万元；举办4次监管培训班，通过走访调研，将定点医疗机构实行医保分类管理，将市域内所有设置住院床位的定点医疗机构分为12类20个医保类别，每个类别规定住院次均费用限额标准。

【经办服务工作】3月，庆阳市医疗保障服务中心正式挂牌成立，8县（区）相继成立医保中心，配齐工作人员，并逐步开展运行，将政务大厅原分项设置的窗口整合设置为4个综合窗口，70％以上政务服务事项实现“一窗”分类受理；规范全市各级医保经办机构对工作窗口标识、标志、形象以及设施设备等，在醒目位置公布服务事项，公开办事指南及服务电话；编制完成政务服务事项办理流程，梳理公共服务事项3项，便民服务事项10项，“最多跑一次”服务事项10项，取消不必要证明事项3项，下放城乡居民门诊慢特病确认权限，对城乡居民Ⅰ类（7种）门诊慢性特殊疾病授权县（区）医保局鉴定确认；推进异地就医直接结算，解决“程序多、办事难、多次跑”的问题；严格落实窗口工作人员AB岗制度，实行窗口“首席代表”负责制、大厅值班和领导接待日制度，全力打造一流优质服务窗口，不断提升群众满意度。

【药耗采购】年内严格落实药品分类采购、高值耗材阳光采购，挤干价格水分，积极落实国家组织药品集中带量采购，让质优价廉的中选药品惠及更多群众，以集中采购价格作为医保支付标准，降低群众用药负担。全市三批次集中带量采购药品平均降幅53％，节约资金1000多万元，公立医院药占比降至31.6％，将国家118种谈判药品全部纳入医保报销范围，将符合规定的中药饮片、颗粒剂中成药等纳入医保支付范围。全市从1月1日起启用新版药品目录，完成西药7294项、中成药9742项、中药饮片936项、谈判药品171项、基层“两病”用药198项以及不纳入医保支付的37项药品目录调整工作。

【支付改革】2020年大力推进DRG（按疾病诊断相关组）付费国家试点工作，制定《庆阳市按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作实施方案》，组建本地专家团队，落实15项数据标准工作，开展多轮次专项培训，参训600余人，13家试点医院完成各项相关信息化改造，聘请第三方服务企业，经过多轮测算，制定符合本地实际的CHS-DRG细分组方案和相关配套政策和措施，以DRG结算管理一体化平台为基础，搭建基于DRG的信用监管评价体系建设项目，为DRG平稳落地营造良好氛围。11月10日《长江日报》以“庆阳市11次专题会议研究DRG付费国家试点推进工作”标题，报道庆阳市试点工作，《健康报》医保专版刊登《庆阳用大数据为DRG改革赋能》一文，庆阳市在第三届中国DRG收付费大会上进行交流。

【医疗服务价格调整】全年聚焦医疗机构反映最突出的医疗服务项目比价关系不合理问题，及时回应医疗服务价格调整需求，2次动态调整、规范、增补部分医疗服务项目及价格，增加特需服务项目及“互联网+”医疗服务项目价格，及时补充调整新冠肺炎相关检测、治疗等医疗服务项目及价格，在政府投入不变、患者费用不升的情况下，医务人员开始更加注重提高医疗技术，以增强自身价值，也让公立医院有更多经费用于绩效工资发放，调动医务人员积极性。

【信息化建设】2020年完成庆阳市全民健康保障信息平台建设任务，全面推进医保业务信息编码贯标和医保电子凭证激活应用工作，举办专题培训班，完成定点医药机构、医保医生、医保护士等单位和个人信息系统维护，医保电子凭证激活率在全省靠前；研发城镇职工慢特病门诊报销系统、异地就医结算系统和政务服务“好差评”系统，有效提高工作效率；扎实开展个人参保缴费信息清查完善工作，组织对城乡居民和城镇职工信息系统历年230余万条参保人信息进行逐条清查，对系统比对出的身份信息错误、重复信息、无效信息、过期信息等问题信息，及时予以处理，按期完成清查任务。

【政策宣传】全年紧紧围绕“参保资助、住院报销、异地备案、慢病管理”等群众关心的问题，印制发放《医保政策问答手册》《庆阳市医保扶贫政策25问》《致建档立卡贫困户的一封信》《医疗保障政策及经办流程》《医保扶贫明白卡》等宣传资料40余万份，结合帮扶工作大走访活动，全面入户宣讲医保政策、发放宣传资料，确保户内宣传资料全覆盖，利用各种新媒体，发放公益短信广告72万条，投放出租车辆宣传广告300多条，在庆阳广播电视台开设《医保政策一点通》《医保在身边》栏目，固定播放医保政策，利用“抖音”等每天连续发布医保政策小视频。市、县密集举办各类医保政策宣讲培训会（班）200余场次，进一步压实村医、驻村工作队、乡卫生院人员宣传责任，有效提升干部群众医保政策知晓度。

【脱贫攻坚】年内始终将扶贫工作作为最大的政治任务，扛起主责专责，聚焦贫困人口“基本医疗有保障”的任务目标，发挥应有的防贫减贫作用。全市全年建档立卡贫困人口626278人，本地参保610587人，异地参保15582人，无法参保109人，参保率100％，参保资助652966人63230745元，资助率100％，为建档立卡贫困人口115332人住院报销33704.43万元。建档立卡贫困人口政策范围内住院医疗费用经基本医疗、大病保险和医疗救助三重保障后，平均报销比例稳定在85％以上；严格落实“先看病后付费”和“一站式”结报工作，全市185家定点医疗机构全部落实“先看病后付费”和“一站式”结报，1277家村卫生室全部落实即时结报；开展医保扶贫冲刺清零后续行动和挂牌作战，先后15次赴尚未脱贫摘帽的镇原县和28个贫困村开展现场督查，对照医保扶贫指标逐一过“筛子”和现场指导，全市医保扶贫工作切实得到巩固完善。

【领导班子成员名录】

杭小平　党组书记、局长

李　政　党组成员、副局长

杨忠义　党组成员、副局长

张　寒　党组成员、副局长

增加专项预付金、减征费用、调整药品目录

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