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工伤保险待遇规定及标准

【摘要】:需要说明的是,工伤保险待遇的各项目中,凡以本人工资作为计算标准者,本人工资均是指“工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资”。工伤职工工伤复发,确认需要治疗的,依法享受上述各项工伤医疗及相关待遇。工伤职工评定伤残等级后,停发停工留薪期工资,按照规定享受伤残待遇。根据《工伤保险条例》第三十九条的规定,各项遗属待遇的标准如下。

依据《社会保险法》及《工伤保险条例》的规定,我国工伤保险待遇包括工伤医疗待遇、伤残待遇、遗属待遇三大部分。工伤医疗待遇是指职工遭遇工伤之后到评定伤残等级之前的治疗期间所应享有的各项待遇;伤残待遇是指遭遇工伤的职工在评定伤残等级后所应享有的各项待遇;遗属待遇是指职工因遭遇工伤死亡后其遗属应享受的各项待遇。依据《社会保险法》的规定,工伤职工在“丧失享受工伤待遇条件、拒不接受劳动能力鉴定、拒绝治疗”三种情形下,停止享受工伤保险待遇,《工伤保险条例》第四十二条也有完全相同的规定。根据人力资源和社会保障部《关于执行〈工伤保险条例〉若干问题的意见》的规定,已经依法停止支付工伤保险待遇的,“在停止支付待遇的情形消失后,自下月起恢复工伤保险待遇,停止支付的工伤保险待遇不予补发”。

(一)工伤保险待遇的费用来源

根据《社会保险法》及《工伤保险条例》的相关规定,工伤保险待遇的费用来自工伤保险基金和用人单位两个方面。从工伤保险基金中支付费用的工伤保险待遇项目包括:①治疗工伤的医疗费用和康复费用;②住院伙食补助费;③到统筹地区以外就医的交通食宿费;④安装配置伤残辅助器具所需费用;⑤生活不能自理的,经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;⑥一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;⑦终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性医疗补助金;⑧因工死亡的,其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金(即一次性工亡补助金);⑨劳动能力鉴定费。由用人单位支付费用的工伤保险待遇项目包括:①治疗工伤期间的工资福利;②五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴;③终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性伤残就业补助金。

(二)工伤保险待遇的项目与标准

根据《社会保险法》及《工伤保险条例》的规定,并结合人力资源和社会保障部等部门颁行的相关规章制度,下面将对我国工伤保险的项目和具体标准做出更为详尽的介绍。需要说明的是,工伤保险待遇的各项目中,凡以本人工资作为计算标准者,本人工资均是指“工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资”。如果本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的,按照统筹地区职工平均工资的300%计算;低于统筹地区职工平均工资60%的,按照统筹地区职工平均工资的60%计算。同时,根据人力资源和社会保障部《关于执行〈工伤保险条例〉若干问题的意见》,由工伤保险基金支付的各项待遇应按《工伤保险条例》相关规定支付,不得采取将长期待遇改为一次性支付的办法;核定工伤职工工伤保险待遇时,若上一年度相关数据尚未公布,可暂按前一年度的全国城镇居民人均可支配收入、统筹地区职工月平均工资核定和计发,待相关数据公布后再重新核定,社会保险经办机构或者用人单位予以补发差额部分。

1.工伤医疗及相关待遇

根据《工伤保险条例》第三十条与第三十一条规定,职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇;社会保险行政部门作出认定为工伤的决定后发生行政复议、行政诉讼的,行政复议和行政诉讼期间“不停止支付工伤职工治疗工伤的医疗费用”。但是,工伤职工治疗“非工伤引发的疾病”,不享受工伤医疗待遇,按照基本医疗保险办法处理。工伤医疗待遇包括因治疗工伤所发生的诊疗费、药品费、住院费、伙食补助费、交通食宿费以及康复性治疗费,此外还有辅助器具装配费、治疗期内的工资福利等相关待遇。工伤职工工伤复发,确认需要治疗的,依法享受上述各项工伤医疗及相关待遇。

依据人社部发布的《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》第十二条,《社会保险法》第三十九条第一项“治疗工伤期间的工资福利”,按照《工伤保险条例》第三十三条有关职工在停工留薪期内应当享受的工资福利和护理等待遇的规定执行。因此,“治疗工伤期间的工资福利”也可以称为“停工留薪期的工资福利”待遇。职工因工伤需要暂停工作接受工伤治疗期间,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付,这段时限称为“停工留薪期”。按照《工伤保险条例》第三十三条的规定,停工留薪期一般不超过12个月;伤情严重或者情况特殊,经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认,可以适当延长,但延长不得超过12个月。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责。工伤职工评定伤残等级后,停发停工留薪期工资,按照规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的,继续享受工伤医疗待遇。

2.伤残待遇

伤残待遇是指工伤职工在评定伤残等级后所应享有的各项待遇。根据《社会保险法》及《工伤保险条例》的规定,工伤职工的伤残待遇主要包括生活护理费、一次性伤残补助金、伤残津贴、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金等项。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责;评定伤残等级后需要护理的,由工伤保险基金按月支付生活护理费。按照《工伤保险条例》第三十四条的规定,生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理三个不同等级支付,其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。其他伤残待遇分别与工伤职工被评定的伤残等级有对应关系,所以依据《工伤保险条例》第三十五至三十七条的规定,制作了“伤残待遇一览表”。

表12-2 伤残待遇一览表

备注:根据人力资源和社会保障部《关于执行〈工伤保险条例〉若干问题的意见》的规定,职工在同一用人单位连续工作期间多次发生工伤的,符合《工伤保险条例》第三十六条、第三十七条规定领取相关待遇时,按照其在同一用人单位发生工伤的最高伤残级别,计发一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金。

3.遗属待遇

遗属待遇是指职工因遭遇工伤死亡后其遗属应享受的各项待遇。根据《社会保险法》及《工伤保险条例》的规定,职工因工死亡,其近亲属可以从工伤保险金中领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金,这三个方面共同构成了工伤职工的遗属待遇。根据《工伤保险条例》第三十九条的规定,各项遗属待遇的标准如下。

(1)丧葬补助金。职工因工伤死亡后,其近亲属可以一次性领取丧葬补助金,丧葬补助金的具体标准为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。

(2)供养亲属抚恤金。供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为:配偶每月40%,其他亲属每人每月30%,孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定。

(3)一次性工亡补助金。工伤职工因工当场死亡,或在停工留薪期内因工伤导致死亡的,其近亲属可以领取一次性工亡补助金,标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍,这是2010年新修订《工伤保险条例》的一项重要改进(此前的旧标准为48~60个月的统筹地区上年度职工月平均工资,具体标准由统筹地区政府根据当地经济社会发展状况确定,报省、自治区、直辖市政府备案)。但是,一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的,其近亲属仅能享受丧葬补助金、供养亲属抚恤金两项待遇,而不能享受一次性工亡补助金的待遇。

(三)工伤保险先行支付制度

《社会保险法》在第四十一条和第四十二条从两个方面规定了工伤保险先行支付制度。一方面是用人单位因未依法参保而应支付工伤保险待遇却不予支付时,由工伤保险基金先行支付,即“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费,发生工伤事故的,由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的,从工伤保险基金中先行支付;从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的,社会保险经办机构可以依照本法第六十三条的规定追偿”,可以称之为工伤保险基金代替用人单位先行支付制度。另一方面是第三人造成工伤后不支付工伤医疗费用或无法确定第三人时,由工伤保险基金先行支付,即“由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付;工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿”,可以称之为工伤保险基金代替第三人先行支付制度。但是,工伤保险基金代替第三人先行支付的范围仅限于工伤医疗费用,工伤保险基金代替用人单位先行支付的范围则没有此限制。不过,《工伤保险条例》中对于工伤保险先行支付制度缺乏相应的规定。

1.工伤保险基金代替用人单位先行支付制度

《社会保险法》和《工伤保险条例》虽然都明确规定,用人单位未依法缴纳工伤保险费,发生工伤事故的,由用人单位支付工伤保险待遇。但现实生活中,有的用人单位故意不支付,或者无力支付,或用恶意诉讼的办法拖欠支付工伤待遇,变相地将工伤风险转嫁给了工伤职工及其家庭,与工伤保险制度设立的宗旨相背离。因此,《社会保险法》针对用人单位既不依法参保,又不支付或无力支付职工工伤待遇的情形,规定由工伤保险基金先行支付,确保工伤职工能够及时得到医治,并享受到工伤保险待遇。

工伤保险基金代替用人单位先行支付制度是指在工伤事故发生后,用人单位拒不支付或者无力支付未参保职工的工伤保险待遇时,由工伤保险基金先行支付,再由工伤保险经办机构向用人单位追偿的制度。一方面,在用人单位与职工的关系中,职工处于弱势地位,遭遇工伤后难以得到相应的工伤待遇,而法律赋予工伤保险基金很多追偿措施;另一方面,工伤保险实行用人单位单方缴费制,职工个人难以全面掌握用人单位是否为自己参保的情况,而只能依靠社会保险行政部门履职监管,工伤保险先行支付实际上也是政府部门为监管不力而担责的体现。因此,这一制度本质上就是将用人单位不支付工伤保险待遇的风险从工伤职工转移给工伤保险基金,由工伤保险基金先行支付,再向用人单位代为追偿。这样既能够保障工伤职工的区域,也能够有效促使用人单位履行参保义务。

从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还,用人单位不偿还的,社会保险经办机构可以依照本法第六十三条的规定追偿,实质上就是按照未及时足额缴纳社会保险费带对待,即:由工伤保险经办机构责令用人单位限期偿还工伤保险待遇,除需补缴欠缴数额外,自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金。逾期仍未偿还的,工伤保险经办机构可以向银行和其他金融机构查询其存款账户;并可以申请县级以上有关行政部门作出划拨决定,书面通知其开户银行或者其他金融机构划拨应偿还的工伤保险待遇。用人单位账户余额少于应偿数额的,工伤保险经办机构可以要求该用人单位提供担保,签订延期偿还协议。用人单位不偿还且未提供担保的,工伤保险经办机构可以申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应偿数额的财产,以拍卖所得抵缴应偿的工伤保险待遇。

2.工伤保险基金代替第三人先行支付制度

工伤保险基金代替第三人先行支付制度是指由于第三人原因造成工伤事故后,第三人拒不支付或者无力支付工伤医疗费用,或者无法确定第三人时,由工伤保险基金先行支付,再由工伤保险经办机构向第三人代位追偿的制度。这一制度涉及民事侵权责任与工伤保险责任竞合的问题。由于用人单位之外的第三人侵权导致职工工伤的,同时违反了侵权责任法和社会保险法,该职工既是工伤事故中的受伤职工,又是侵权行为的受害人,既可以基于侵权过错向第三人要求民事损害赔偿,也可以基于单位参保缴费向工伤保险基金要求工伤保险待遇,这就涉及了两者的竞合问题。

国外对此问题的处理可以归纳为四种模式:一是取代(免除、替代)模式,即工伤保险取代民事侵权责任,民事侵权责任免除;二是选择模式,即工伤职工在两者之中自选一种;三是兼得(相加)模式,即同时享受“双份利益”,但违反“填平原则”;四是补充模式,即两者待遇相互补充,不得超过实际损失。这一问题分歧较大,《社会保险法》及《工伤保险条例》均未明确规定。但是,由于工伤劳动者的实际发生医疗费用数额明确,且费用凭据只有一份,所以工伤职工只能享受一份。因此,《社会保险法》规定了先行支付及向第三人追偿制度。其中,第三人不支付既包括拒不支付,也包括不能支付。因此,本法条仅限于处理工伤医疗费用的竞合问题。