农村卫生服务资源整合的主要元素

2023-07-26 理论教育版权反馈

【摘要】：图4-1整合卫生系统主要元素及其关系示意图结合“守门人”制度，建立覆盖所有人群的初级卫生保健机构网络：初级卫生保健机构在整合的卫生系统内扮演着关键角色，其可以通过“守门人”制度来保障所有人群对基本的医疗服务的公平享有。满足以人为本的个性化服务需求：整合卫生系统的服务提供是围绕个人、家庭与社区来开展的。“以人为本”考虑的是人的整个生命周期内的生理、心理、情感和社会维度。

尽管不同系统的外部环境存在多样性，然而经过对大量卫生服务整合体系的研究发现，每个能够真正提升卫生体系绩效的整合系统都应该从服务模式、治理策略、组织管理和筹资激励方面具备以下特征，主要元素范畴在卫生服务体系中的整合作用关系如图4-1所示^[3]：

1.服务模式

有明确的服务提供区域和人群范围：整合的卫生系统的核心功能是为人群提供公平、综合、整合及连续的医疗服务，以保障并促进人群的健康水平。在确定服务地域范围的同时，具体的卫生服务流程、跨部门合作机制以及影响健康水平的社会因素等研究范围也随之确定，所以明确服务对象的人群及地理归属十分重要。在同一区域内，社会经济发展和自然环境状况都被控制在一定范围内，因此，影响人群和健康水平的相关因素也会更加集中。依托医疗及社会服务部门的信息系统，人群的卫生健康相关信息收集将更加容易，从而方便区域人群卫生健康水平的评价与未来卫生规划的制定。

提供完整的医疗服务链，各类型机构间广泛的整合：为了保证服务提供的连续、统一和协调，卫生系统必须整合一系列卫生机构，如社区门诊、护理中心、康复中心、专科门诊、综合医院等。改卫生系统还应更加重视公共卫生及预防保健工作，保障区域内卫生服务提供的可及性，测算区域内的服务需求以增加规模经济效益。在卫生服务提供能力有限的地区，可利用虚拟整合来拓展卫生服务的专业层级。

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图4-1　整合卫生系统主要元素及其关系示意图

结合“守门人”制度，建立覆盖所有人群的初级卫生保健机构网络：初级卫生保健机构在整合的卫生系统内扮演着关键角色，其可以通过“守门人”制度来保障所有人群对基本的医疗服务的公平享有。该层级的卫生服务能够满足大多数人整个生命周期的卫生服务需求，并且也是与个人、家庭、社区联系最紧密的卫生服务，由此可以增进社会参与和跨部门合作的开展。初级卫生保健服务在协调服务的连续提供和信息传递中起到至关重要的作用，并且是针对不同人群和疾病的卫生服务项目的业务整合的重要阶段。初级卫生保健服务在服务提供场地上没有多少限制，整合不同专科的医师团队可以在家庭、学校、单位和社区等场所提供服务。

专科医疗服务的可及性：由于人群需求的不断变化，整合卫生系统也会随之对卫生服务进行调整，以应对卫生资源的变化和医疗卫生科学的发展。卫生服务提供适当性包括以下几个方面：一是满足所有人群的健康需求；二是根据科学的循证提高服务效率；三是有安全与质量保障的卫生服务；四是卫生资源配置的公平和效率。在该背景下，专科服务的提供应当更加灵活高效，并不需要全集中在医院环境下。

拥有标准化的临床规范以保证连续的服务提供：慢性病保健几乎包含整个医疗服务链，因此整合卫生系统最重要的挑战就在于如何构建针对慢性病的卫生保健服务连续性提供的管理模式。由于慢性病容易引起一系列其他的并发症状，而且具体情况无法确定，导致具体的适应慢性病特点的卫生服务连续提供机制难以构建。因此，该过程中临床规范的统一和诊疗检查结果机构间互认就变得尤其重要。如果能够确定标准化的临床规范和诊疗检查结果互认，服务提供就能在不同专科医师、不同体质病人和不同类型机构间有效进行。多学科医师团队、综合机构设置与病案管理都能在该机制下顺利开展。

满足以人为本的个性化服务需求：整合卫生系统的服务提供是围绕个人、家庭与社区来开展的。“以人为本”考虑的是人的整个生命周期内的生理、心理、情感和社会维度。同样需要考虑到不同民族文化与性别差异的人群的服务使用区别。在医患间需要注重医疗健康知识的交流和传递，倡导在相互理解和信任的基础上共同进行临床诊疗方案的选择^[4]。这也意味着需要强化个人通过健康教育、疾病自我管理等来提升自我健康。通过家庭和社区的途径强调的是病人的健康问题应该是基于其家庭环境、所处社区、文化族群、工作性质等背景的综合考虑来完成的。

2.治理策略

统一的治理结构：治理包括控制、结构、组成和运营四大维度。控制指的是治理的集中程度，其范围包含单个主管部门到各司其职的多重扁平机构组合，联合体成员共同承担治理的角色。整合卫生系统的复杂性对于成员提出很高的要求，其治理的职责包括规划组织目标、协调系统中的机构成员、通过监督和评价运行过程和结果来保障组织绩效、对网络的临床和行政功能进行标准化、保障资金运作的充足，并对自身的治理职责效率进行管理监督。

广泛的社会参与：卫生系统在整合的同时也促进了社区在服务提供系统的治理结构和绩效评价方面的主动管理，这种社会参与可以归纳为以下五个方面：（1）信息共享：通过信息公开来提高社区理解和认识具体的卫生问题及对其所采取的解决方案。（2）咨询：收集参与社区的观点反馈。（3）联系：直接与社区进行接触以了解关注的热点和具体需求。（4）协作：与社区在系统关键问题与发展理念选择决策上形成伙伴关系。（5）授权：确保社区拥有涉及自身健康核心问题的决策管理权^[5]。

多部门间合作以确保卫生公平性：为了保证卫生服务提供的公平性，整合的卫生系统必须与其他部门广泛合作。跨部门合作涉及的单位包括公共部门、私营部门、社区、非政府组织等社会团体组织。同样与教育、劳工、住房、食品、环境也要通力合作。同样也包括跨部门间从简单的以协作为目标的信息共享到促进不同产业和谐发展的卫生政策实施。成功的跨部门合作需要技术、管理的支撑与同样的价值认同。最后，可以通过建立咨询委员会和跨部门合作委员会来保障协作的顺利进行。

3.组织管理

业务、行政、后勤的统一管理：系统的管理决定于系统的大小（人口、地理面积、劳动力等）和系统层级的复杂性（卫生机构种类、国家和地区的行政数量、教学研究机构的数量）。更复杂的系统就需要更加合理的组织设计，这样才能简化选择决策与组织协作。不同大小的机构联合体的管理策略不尽相同，并且能够通过优质临床服务的组织文化建设来确保系统服务提供的质量和效率^[6]。对于临床支撑功能（检验放射）以及药械的购买、存储、供应的整合都可以提升整体效率。后勤保障支持系统（医疗运输、临床预约系统）的整合也是不能忽视的。

卫生人才队伍建设：卫生人才队伍是最重要的卫生资源。其数量、分布以及能力能够直接影响到是否能够为区域人群提供满足其需求的卫生服务。因此，核算特定区域所需的卫生人才队伍及其构成是十分必要的，并且也是卫生系统人力资源规划和分配的前提。从人事管理的观点来看，整合卫生系统对于人才的需求必须综合考虑临床诊疗、公共卫生及机构组织结构等方面。整合卫生系统对于人才队伍提出了不同以往的更高要求，带来更多新的职能岗位（如临床整合团队、联合体规划和发展的负责人）的同时，也对能力提出了更高的要求（如系统观、磋商技能、矛盾调解、团队合作、持续的质量改进和系统管理等）。业务技能的多元化要求可以通过组建专科医师团队来解决。筹备组织发展计划有助于加快转变过程，系统的继续教育培训也能够提升团队的业务能力。更宏观的来看，整合卫生系统更需要出台国家层面的业务培训和人员管理政策来提供保障。如果组织文化认同能够以团队协作作为价值和态度导向，那么就能够促进团队在组织内形成凝聚力和认同感。

信息系统网络化整合：卫生系统中的信息系统应该能够满足所有整合体成员的信息需要。即使不是每个业务单元都需要全部的信息数据，整合体成员必须都与信息网络对接。信息系统应该保持与整合体主要任务和发展策略规划一致，并且还要能够提供其服务人群的健康水平、服务利用、服务需求、运营信息、病人流向、临床信息、患者满意度、财务信息等方面的信息。除此之外，信息系统还应具备以下几种功能，如具备对接不同信息系统的网络中枢能力、辨识辖区病人身份及健康信息的识别能力、确保隐私信息安全的保障能力^[7]。

结果导向的管理理念：所谓结果导向的管理理念就是指组织的服务过程及服务产品都是以清晰界定的成就取得为目标的管理策略。结果导向理念为整合卫生系统中的行为者（服务提供者、管理者、保险筹资方、政策制定者）提供了可供策略规划和管理的理论及框架。当机构界定了可行的预期目标后，可以继续进行过程监督和结果评价，并在该过程中提升自己管理的决策和绩效管理能力。由于系统评价方法和可比较数据的稀缺等原因，现阶段对于整合卫生系统的绩效评价仍具有一定挑战。因此，对于整合卫生系统的学术研究意义重大，为此应该加强与专业学术研究机构的合作，以完善卫生状况改善分析和整合体绩效评价。

4.筹资支付

充足的资金投入和激励约束机制：卫生整合系统必须建立一个激励和约束机制以提升系统的整合程度，在医疗服务链上使用最适宜的治疗方案，以及注意个体与群体的健康水平提升和维护。为了达到资源节约的目的，资金分配机制应该能够让每个业务单元在自身内部和外部的大系统中同时建立降低服务成本的意识。以系统的宏观目标来整合和测算预算、分配财务和人力资源，并以业务单元的专业需求来购置设备被证实是提高整体系统效率的有效手段。传统的支付手段通常仅独立侧重于单一的卫生服务级别（例如按流程付费、按项目付费、总额预付），而这样通常会阻碍不同机构间的整合。为了解决该问题，通常会引入资金分配和激励约束机制，例如风险调整后的按人头付费方式。

农村卫生服务资源整合的主要元素

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