不同地区由于自身社会、经济及卫生发展状况差异较大，国家宏观层面的卫生政策落实到地方，应该采取因地制宜的发展模式，否则容易让政策的实施流于表面形式，得不到内容的真正落实。因此，当前国家应该建立从中央到地方的多级财政投入保障机制，设立乡村一体化专项资金；在省市级层面，应该积极建立适宜各省发展的乡村一体化整体规划方案，出台一系列政策文件，例如，政策推进时间表、指导方案、经验总结等。......
2023-07-26
乡村一体化管理：农村卫生资源整合研究成果
【摘要】：由于村医的原有利益受到了影响，必须通过足够的财政投入，使得村医的预期利益得到满足的同时，乡镇卫生院的利益没有受到影响的情况下，乡村卫生组织一体化管理才能顺利推行。该模式主要将乡村两级的医疗、预防、保健、康复和健康教育等卫生服务进行统一管理，通过乡镇卫生院和村卫生室两级的协作分工，从而向农村居民提供连续、协同、高效、可及的基本医疗服务和基本公共卫生服务。
1.乡村卫生组织一体化
“乡村卫生组织一体化管理”或称“乡村卫生机构一体化管理”，该模式的概括方式主要出现在1990至2006年，其主要强调的是通过产权合并，将村卫生室从独立经营转变为由乡镇卫生院举办，并成为其隶属机构，使得原本独立的乡村两级组织形成了上下层级的整合组织。
该模式的实现途径主要可以概括为以下四条：
（1）乡镇卫生院对村卫生室行使直接管理权，形成了上下层级关系，原有两者间的竞争关系被打破，乡村两级机构恢复了协调合作的关系。
（2）通过一体化政策的投入加大，村卫生室的公共筹资比例不断加大，加速了标准化村卫生室建设及医疗设备硬件水平提升。
（3）通过统一聘用在从业资质上对乡村医生提出硬性要求，加上对乡村医生的统一调配和培训提高农村基层医疗队伍的素质和稳定性，同时也保证了村级医疗服务的安全性。
（4）乡镇卫生院的统一药械管理，可以有效阻止不合格药械流入村卫生室，提高乡村两级的医疗和药品安全。
由于村医的原有利益受到了影响，必须通过足够的财政投入，使得村医的预期利益得到满足的同时，乡镇卫生院的利益没有受到影响的情况下，乡村卫生组织一体化管理才能顺利推行。由于组织一体化管理下，乡镇卫生院现有服务流程没有发生改变，并且在业务和管理能力上也没有提出更高的要求，卫生行政部门和乡镇卫生院通常不会反对该模式的实施和推荐。
2.乡村卫生服务一体化
在2006年以后，“乡村卫生服务一体化管理”成为乡村一体化的主要模式概括方式，卫生部办公厅于2010年发布的《卫生部办公厅关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》，从官方明确了乡村卫生服务一体化管理这种模式概括。该模式主要将乡村两级的医疗、预防、保健、康复和健康教育等卫生服务进行统一管理，通过乡镇卫生院和村卫生室两级的协作分工，从而向农村居民提供连续、协同、高效、可及的基本医疗服务和基本公共卫生服务。该模式的核心是强调系统的功能，在特定时间和区域内采取相应措施，从而达到系统内部全面的合作。
其实质即通过具体的服务项目（基本医疗服务和公共卫生服务），以纵向的技术规范、业务培训和组织管理为纽带，通过以下五种主要途径来实现[10]：
（1）预选特定的服务项目，在乡村两级机构进行分工以达到分工协作的目标。
（2）项目实施过程中也包含了乡村医生的技术培训。乡村医生能够针对性的系统掌握某一疾病或技术的操作，让乡村医生的培训效果有了更直接的提升。
（3）项目实施过程同时也包含了服务规范化的过程。通过统一的项目技术管理来规范村级医疗卫生行为，保证村级医疗卫生服务的质量和安全。
（4）项目实施过程同时也包含了药械统一管理过程。借助于服务项目内规范的内容，由乡镇卫生院统一采购并向村卫生室配送项目所需要的药械。
（5）项目服务的购买过程，也是村级卫生服务绩效考核评价的过程，利益在乡村两级得到科学合理分配。
由于主要是依托服务项目来实现政策目标，村卫生室的所有权没有发生变更，村医的利益分配和身份没有发生改变，也不需要县级政府给予过多的资金投入，因此，村医和县政府方面几乎没有反对，易于推行。然而该模式对于县卫生行政部门的统筹和监管能力提出了新的要求，同时传统的条块分割的部门管理模式也将面临巨大挑战。而且，该模式需要一定程度上改变乡镇卫生院的服务流程，并且还要把一部分来自上级的财政投入分配给村卫生室。所以，该模式最大的阻力通常来自于县卫生行政部门和乡镇卫生院。
3.两种一体化模式的比较
下面主要从两种模式的财政来源、公平性、公益性、垄断程度、监督方式和实际效果等方面进行对比比较（图3-3）。
乡村卫生组织一体化模式在特征上属于“做大蛋糕”，可以较快扭转我国农村村级卫生服务体系基础薄弱的现状，使得基层医疗体系在资产规模、人力资源的数量和质量、服务能力等各方面有了质的提升，但是该模式的顺利实施必须以县政府的赞同和财政投入支持为保障。
乡村卫生服务一体化模式属于“分大蛋糕”的特征，依托于政府投入购买的服务项目，通过服务项目内容的分工协调，来完成利益在乡村两级均衡分配，达到服务提供连续性的目的。然而，该模式必须依托特定的服务项目，并且该类项目仅为村医众多服务内容中的一部分，服务能力的整体带动和提高可能需要一个相对较长的过程。
图3-3 乡村一体化管理两种模式的十个维度的比较图
自新医改以来，已经建立了国家基本公共卫生服务项目是11大类，并由中央、省、市县多级财政经费承担，2014年基本公共卫生服务项目资金的人均筹资标准已经提升到了30元。经济相对发达的地区还会在国家规定的基础服务内容上有所增加扩展，可以预见随着我国医疗卫生体制改革的不断深入、基本公共卫生服务长效机制的逐步建立，基本公共卫生服务项目的内容规范以及乡村两级的分工协作机制也都将更加趋于完善，卫生服务的一体化模式更适宜在这种制度环境下发展。
组织的一体化只是保证了村级卫生服务的公益性和医疗安全性，并未带来乡村两级卫生服务的一体化，居民们对于卫生服务连续、可及、协同的需求并未因为组织结构的一体化的实现而得以满足。良好的医疗卫生服务提供体系应该是以病人的需求为驱动（Patient-Focused），以基本医疗服务的安全、有效、可及、系统、连续为目标的。因此，组织的一体化可以看作是服务一体化的手段，属于阶段性的过程任务，连续性的服务提供体系才是最终目的。
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2023-07-26
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