直到1992年卫生部提出“以工助医、以副补主”的政策后，所有公立医疗机构都被推向了市场，接受市场化竞争浪潮的洗礼。由此，卫生政策的导向转变为了以市场为基础的企业化管理，并且政府对公共卫生服务项目的投入大幅减少，并且补助经费的分配也是按照市场化最终结果来进行的，这样在弱势地位的农村乡村两级的基层卫生机构很难得到国家财政投入方面的支撑和保障，更多财政补助流向了县级医院。......
2023-07-26
乡村卫生服务资源整合研究的实施过程框架
【摘要】：乡镇卫生院作为乡村一体化的管理主体，从行政隶属上属于县卫生局的下属事业单位，并受县卫生局委托，对辖区内的村卫生室履行业务指导、考核评价、监督管理等职能，负责村级卫生组织资源的协调和管理。
作为深化医疗体制改革中健全基层医疗卫生服务体系的重要举措之一，乡村一体化管理虽然在政策层面得到肯定和支持，但是从全国各地的政策实践来看，其过程并非一帆风顺。本研究总结了样本地区调研时的关键人员访谈，利用基于行动者中心的制度主义（Actor-centered Institutionalism）作为分析框架[7]，对于政策体系中不同的行为主体及其相互作用方式和程度进行分析，总结政策的实施框架及其过程效果（图3-2）。
1.乡村一体化中的行为主体
图3-2 乡村卫生服务一体化管理政策的实施流程框架图
首先，乡村一体化管理政策涉及的行为主体包括县卫生局、县政府及相关行政部门（财政、人社）、乡镇卫生院、村医、村委会。县卫生局是乡村一体化政策的最主要的推行者和组织者，并承担着县域内卫生事业的主要管理职责。县域内所有村级医疗机构的规划设置、乡村医生的执业注册、培训计划、组织考核工作和执业情况都由县卫生局统一规划设置管理。国家、省、市级的卫生政策也由县卫生局负责组织实施，并对由县级医疗机构、县级专业公共卫生机构、乡镇卫生院形成的卫生服务网络进行组织资源的管理与协调工作。我国的卫生事业单位其财权和人事权均归相应级别的财政和人事部门管理，农村的新型合作医疗制度当前又归人社部门管理，在县域范围内这些部门均隶属于县政府的行政管理，因此县政府及相关行政部门构成了第二行为主体。
乡镇卫生院作为乡村一体化的管理主体，从行政隶属上属于县卫生局的下属事业单位，并受县卫生局委托，对辖区内的村卫生室履行业务指导、考核评价、监督管理等职能，负责村级卫生组织资源的协调和管理。
作为受控对象，乡村医生具有的组织资源就是其对村卫生室的所有权和管理权，在此基础上进行业务开展、资产处置、经营管理、设备购置。同时，乡镇卫生院也会对乡村医生进行业务培训和监督管理。由于村委会作为农村最基层的行政组织，在其辖区内具有较高的权威性，并掌握了部分的土地资源和集体资金，这些资源都是村卫生室建设所必需的，并且村委会对于村卫生室的设置申请、村医执业注册资质申请和其他考核都有许可权，尽管属于个体经营，村卫生室运营在一定程度上还需依赖于村委会。
2.乡村一体化行动主体的立场格局
政策推进的过程就是相关行为主体间利益调整的过程，行动主体会运用价值判断去预期利益的变化结果，从而采取相应的行动策略。从县卫生局的角度出发，推进国家政策倡导的乡村一体化管理，即是履行自身的行政职责，同时又能扭转卫生医疗机构监督管理薄弱的局面，因此，其对于一体化政策推进持以强烈支持的态度。
实施乡村一体化后，乡镇卫生院对村级卫生机构的管理权力加强，扩大了乡镇卫生院所掌控的卫生资源规模，甚至还会由此增加经济收入，因此乡镇卫生院也应对其持支持的态度。
由于乡村两级的行政、组织、财务实行统一管理，村卫生室的管理经营权会上交给乡镇卫生院，乡村两级的利益格局会发生较大变化，村医自然会对乡村一体化态度存在较大变化。实际调研访谈中发现，不同村医对乡村一体化的态度也有所不同。由于乡村一体化管理可以让村医纳入乡镇卫生院的人事和业务管理，业务收入愈加稳定和业务能力也会因业务培训得到提高，因此，业务能力较差的村医中不少对一体化持赞同态度。但是对于原本业务能力较强、业务收入较高的村医来说，他们比较担心由于乡村统一管理后，工作量可能会有所下降，进而导致收入的减少，从而对一体化持有抵触和保留态度。总体看来，实施一体化后，村医最关心的还是自身收入待遇、养老保险和编制身份是否能够通过相关的法规和政策得以保障和落实。
3.乡村一体化行为主体间的互动
行为者不同的态度决定了其行为的不同，行为一定程度上又取决于行为主体拥有的资源和价值观，在外部制度环境的共同作用下形成行动策略，最终形成行为主体间的互动模式。县卫生局尽管拥有县域内丰富的组织资源、行政权威性和政策资源，但是由于自身财政权力的缺失，导致其在没有任何资金投入保障的情况，不会轻易进行乡村两级的行政隶属和治理结构的调整。由于一体化管理的利益格局变化较为复杂，牵涉到的部门较多，对积极引导县政府的决策领导的能力方面提出了较高要求。同时，各地区在经济、社会、卫生发展水平上差异较大，在财政上也难以全部保证长效和持续的投入。
乡镇卫生院虽然在态度上支持一体化的推进，但是由于自身卫生队伍在数量和质量上都很难满足自身业务需求，想让符合资质的卫生人员下沉到村级是极其不现实的。再加上村卫生室的标准化建设需要不少的资金投入和业务用地，这两点都是乡镇卫生院在推进一体化过程中不可规避的现实障碍。
4.不同制度环境下的一体化实施效果
由于在经济发达地区，其财政状况较好，县政府能够在资金、政策、组织上提供较好的保障，通常乡村一体化管理的推进都较为顺利，从实施程度上实现了紧密型一体化；然而在经济欠发达地区，其财政状况较差，其卫生投入仅优先考虑公立医疗机构的基本卫生投入和医改责任书中承诺的投入项目，基本再无结余投入到村卫生室的标准化建设和人员待遇保障上，仅实现了规划设置和业务培训等内容，通常乡村一体化管理多流于形式，政策推进困难重重。
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