中国医疗政策改革与发展：社会政策新论

一、中国的医改路

2005年7月，国务院发展研究中心和世界卫生组织合作的研究报告被披露，其中明确指出中国的医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的”。此报告被广泛解读为失败由市场化改革所致，激起强烈社会情绪，“看病难、看病贵”从此成为社会焦点议题。对于医改的时间界定，一般从1985年改革算起。但追本溯源，中国医改的时间还要早些，大概始于卫生部原部长钱信忠的一句话：要“运用经济手段管理卫生事业”。

（一）1979年：医疗改革“初露端倪”

1979年元旦，时任卫生部部长钱信忠在接受新华社记者采访时提出，要“运用经济手段管理卫生事业”。此时，改革开放刚刚起步，钱信忠的讲话，显得大胆而前卫。不久，卫生部等三部委联合发出了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》。此后，卫生部又开展了对医院的“五定一奖”（定任务、定床位、定编制、定业务技术指标、定经济补助、完成任务奖励）工作，并开始尝试对医院实行“定额补助、经济核算、考核奖惩”，黑龙江、吉林、山东、河北、浙江等地的五所医院被列为“典型”。1980年，国务院批转卫生部《关于允许个体医生开业行医问题的请示报告》，打破了国营公立医院在医疗卫生领域一统天下的局面。

（二）1985年：中国医改“元年”

1981—1989年，每隔三四年就有中央文件出台，其中关键性的文件是1984年8月卫生部起草的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出：“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，走开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”正是在这一政策下，1985年成为医改的启动年。改革的手段从最初就十分明确——“给政策不给钱”。这一时期产生了两个改革典型，一是转换经营机制的“协和经验”，二是后勤服务社会化的“昆明经验”，在全国卫生系统备受推崇。这样的改革，在一定时期内当然会显现出成效。然而，在成效初显的同时，医改的一些问题也开始暴露出来：由于实行“放权让利”的财政包干制，政府财政收支占GDP比重急剧下降，公共卫生支出占GDP的比重也一路下滑，政府对公共卫生的投入严重不足；基层特别是农村医疗卫生防疫网加速破败，严重影响到广大农民的健康保障；由于过分强调自主经营、自负盈亏，医疗机构开始以利润最大化为目标，卫生医疗部门的行业作风开始变坏，名医走穴、药方里开出电饭煲等一系列医疗乱象随即出现。1989年，国务院批转卫生部《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，医改在争议中继续前行。

（三）1992年：向“医疗市场化”进军

1992年春，中国掀起新的改革浪潮，医改再次提上日程。“如果等一两年，其他部门、行业各种产业部搞起来了，甚至你自己的领地都被人家挖走了，市场、群众就不需要你的产品了。”时任卫生部部长陈敏章在华东七省市卫生厅局长座谈会上说，“建设靠国家，吃饭靠自己。”1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》。时任卫生部医政司司长迟宝兰后来在会议上要求：医院要在“以工助医”“以副补主”等方面取得新成绩。此后，点名手术、特殊护理、特殊病房等新事物，像雨后春笋般在医疗系统涌现，正是在这一阶段，卫生系统的内部争论日渐兴盛，围绕“医院是不是掉到钱眼里”、围绕政府主导还是市场改革，两种思路开始针锋相对。争论的集中爆发，是在1993年5月的全国医政工作会议上。时任卫生部副部长殷大奎在报告中明确表示反对医疗服务市场化，这番表态随即被认为“思想保守，反对改革”。两派观点在会议上展开了激烈争论。从统计数据来看，截至2000年，我国的卫生事业在国家投入不足的情况下仍然在高速发展。据卫生部卫生经济研究所研究员李卫平介绍，1980年，我国卫生机构的数量是18万家，到2000年时已经达到32万家。

（四）2000年：产权改革的号角

2000年，在江苏的宿迁掀开了一个在以后被冠以完全“市场化”之名的医院改制——卖医院。这一举动的源头来自当年2月，国务院公布了数易其稿的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》。意见确定了实行医药分业等几项原则。意见中，“鼓励各类医疗机构合作、合并”，“共建医疗服务集团”，“营利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税”等条目，让宿迁“激动不已”，这也使酝酿于1999年的宿迁医改名正言顺。五年下来，除两家公立医院，宿迁其他133家公立医院均被拍卖，宿迁政府自我评价“医疗事业基本实现政府资本完全退出”。而这一切的主要根源是财政投入出现不足。国务院发展研究中心社会发展研究部部长丁宁宁分析道：“卫生费用主要来自地方财政，地方财政卸包袱的冲动，是医改市场化方向的重要动力之一。”2003年，SARS疫情在全国蔓延，中国开始反思公共卫生体系的漏洞，进而开始检讨整个卫生事业。“政府主导派”与“市场派”的意见不相上下。对于宿迁改革的争议，是两派观点的又一次交锋，最后以搁置告终。一位受雇于美国医疗投资集团的专家介绍，至少有60亿美元的资本在等着收购中国的医院。

（五）2005年：医改风云突变

2005年5月初，时任卫生部副部长马晓华发表讲话，严厉批评了当前公立医疗机构公益性淡化、过分追求经济利益的倾向，并且着重强调：“应当坚持政府主导，引入市场机制。产权制度改革，不是医疗制度改革的主要途径，我们决不主张民进国退。”“市场化非医改方向”——2005年5月24日，卫生部下属的《医院报》头版头条刊出了时任卫生部政策法规司司长刘新明的一次最新讲话，并冠以这个让人注目的标题。而医改话题被真正引爆是在6月20日，当天的《中国青年报》引用《医院报》5月份的报道，将刘新明“市场化非医改方向”的观点，传递给了大众。这一观点，被迅速地解读为卫生部的表态，一时间引起全社会的普遍关注。刘新明的观点是，“看病贵”“看病难”等现象，根源在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低，要解决这两个难题，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。此后，《中国青年报》在7月28日又刊出报道：“国务院研究机构称，我国医改基本不成功。”再次引起关注。国务院的这个研究报告认为，医改困局的形成，是将近二十年来医疗服务逐渐市场化、商品化引起的，而之所以出现这种情况，和政府对卫生医疗事业的主导不足、拨款不足有关，所以，“核心问题在于强化政府责任”，医改路向选择上应以政府主导，公有制为主导，坚持医疗卫生事业的公共品属性。

（六）2007年：医改方向明确

时任卫生部部长陈竺在十届全国人大常委会第三十一次会议上，报告了城乡医疗卫生体制改革的情况，医疗改革进程再度进入公众视野。陈竺表示：“到2010年，在全国初步建立基本医疗卫生制度框架，努力缓解城乡、地区、不同收入群众之间基本医疗卫生服务差距扩大的趋势，有效缓解人民群众看病就医的突出问题；到2020年，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。”在这份报告中，医改存在的一些关键性矛盾得到进一步明确：①明确政府主导。“要强化政府责任和投入，确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。”②继续“公益性”。公共卫生机构将实行全额预算管理，实行严格的收支预算管理并探索改革药品价格加成政策。“逐步改革基层医疗卫生机构以药补医机制，维护公益性质。”③ 完善医保体系。以基本医疗保险、合作医疗、医疗救助制度为主体，其他形式医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系也将得到加强。

2007年10月中共十七大把“人人享有基本医疗卫生服务”作为重要奋斗目标之一，明确了今后十几年卫生改革与发展的重要任务和政策措施，为卫生工作指明了方向[8]。

总体而言，在2009年“新医改”启动之前，中国的医药卫生体制经历了两个截然相反的发展阶段，即从典型的政府提供服务模式到逐利的市场提供服务模式，前者暴露出了政府主导的僵硬，后者经历了市场主导的失灵。改革是“摸着石头过河”，一路蹚水过来，医疗卫生改革似乎更是如此。在经历失败、承认失败、认真反思后，我们终于找到第三条道路[9]。

二、2009—2016年中国最新的医改动态

2009年4月，中国启动新一轮医改，旨在探索一条政府与市场相结合的中间道路。4月6日，《关于深化医药卫生体制改革的意见》正式公布，一场惠及全民的新医改拉开序幕。同年8月，《关于建立国家基本药物制度的实施意见》《国家基本药物目录管理办法（暂行）》《国家基本药物目录（基层部分）》出台，意味着国家基本药物制度建立工作正式启动。接连启动的改革明确了五大任务：一是加快推进基本医疗保障制度建设；二是初步建立国家基本药物制度；三是健全基层医疗卫生服务体系；四是促进基本公共卫生服务逐步均等化；五是推进公立医院改革试点。推进这五项重点改革，旨在落实医疗卫生事业的公益性质，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务。这是中国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革，体现了科学发展观的本质要求。

截至2011年9月底，中国用最短的时间编织了全世界最大的全民医保网，基本医疗保险覆盖面达到12.95亿人，覆盖率超过95％，为广大民众基本构建了抵御疾病和经济风险的安全屏障。其中，新农合参保农民超过8.32亿人，覆盖率超过97％。此外，自2009年启动实施国家基本药物制度以来，全国31个省（区、市）均实现了政府办基层医疗卫生机构，并配备使用基本药物，基层基本药物价格平均下降了30％左右，307种药品纳入国家基本药物目录。同时，公立医院改革试点及县级医院综合改革试点有序开展。

自2009年以来，中国政府坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持统筹安排、突出重点、循序推进的基本路径，着力建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生网络，探索出了解决医改这一世界性难题的中国式答案。国务院“十二五”规划中，医改主要聚焦在三个方面：一是健全全民医保体系；二是巩固和完善基本药物制度及基层运行的新机制；三是积极推进公立医院改革。但正如《中国新闻周刊》所认为的：“如果把医改各方简单地分为供方和需方，则可见立足于需方的全民医保正稳步推进，而立足于供方的公立医院改革等仍在深水区艰难寻找可行的航线。但是两者的改革进程却无法割裂，需方改革的顺利推进，亦能倒逼供方改革前行。”我们相信，再经过几年的努力，中国一定会朝着人人享有基本医疗卫生服务的目标再迈进一步。

事实上，公立医院改革试点已经迈出了第一步。从2010年起，17个国家级试点城市和37个省级试点地区开始进行公立医院改革试点，在完善服务体系、创新体制机制、加强内部管理等方面进行了积极探索。

2013年，全国311个县（市）也启动了县级公立医院综合改革试点，以破除“以药补医”机制为关键环节，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配机制等方面改革。各地通过积极推行临床路径管理、同级医疗机构检验结果互认、预约诊疗和分时段就诊等措施，控制医疗费用，方便群众就医，提高服务质量。

另外，中国目前的三大基本医保制度，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗正在探索统一由一个部门进行管理。2013年3月公布的《国务院机构改革和职能转变方案》明确，整合这三者的医保职责，统一由一个部门承担（目前，城职保、城居保由人社部门管理，新农合新农合由卫生部门管理）。

2014年5月28日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》（以下简称《工作任务》），进一步明确2014年医改的任务目标，落实工作责任。

《工作任务》对深化医改面临的主要问题、具体措施、需要建立的新机制、改革重点、任务责任部门及完成进度等情况进行了梳理，提出2014年深化医改重点工作任务是，按照保基本、强基层、建机制的要求，深入实施“十二五”期间医改规划，坚持以群众反映突出的重大问题为导向，以公立医院改革为重点，以机制建设为抓手，巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制，统筹推进相关领域改革，全面深化重点领域和关键环节改革，深入推进医疗、医保、医药三医联动，推动医改向纵深发展，用中国式办法破解医改这个世界性难题。

2015年国务院发布的《工作总结和任务》中共提出7个方面27项重点工作任务。一是全面深化公立医院改革。破除以药补医机制，推动建立科学补偿机制，进一步理顺医疗服务价格，深化编制人事制度改革，建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度，优化医疗卫生资源结构布局，加快建立完善现代医院管理制度和加强绩效考核评估等。二是健全全民医保体系。完善筹资机制和管理服务，全面实施城乡居民大病保险制度，健全重特大疾病保障机制，深化医保支付制度改革，大力发展商业健康保险。三是大力发展社会办医。进一步完善社会办医政策，加强监督管理，规范服务行为。四是健全药品供应保障机制。落实公立医院药品集中采购办法，深化药品生产流通领域改革，积极推进药品价格改革，保障药品供应配送，完善创新药和医疗器械评审制度等。五是完善分级诊疗体系。提升基层服务能力和加快建立基层首诊、双向转诊制度。六是深化基层医疗卫生机构综合改革。调动基层积极性，加强乡村医生队伍建设，加快促进基本公共卫生服务均等化。七是统筹推进各项配套改革。推进卫生信息化建设，加强卫生人才队伍建设，健全医药卫生监管体制等有关工作。

2016年国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》中指出了2016年医改工作总的考虑是坚持保基本、强基层、建机制、补短板、兜底线。坚持医疗、医保、医药联动改革，同时着眼未来五年医改的整体部署，突出前瞻性。在重点改革上加强顶层设计和试点探索，加快推进制度建设，为到2017年实现医改的阶段性目标，到2020年建立中国特色基本医疗卫生制度开好局、起好步，共有十个方面的重点任务。

一是全面深化公立医院改革。以江苏省启东市、安徽省天长市、福建省尤溪县、青海省互助土族自治县为示范带动巩固完善县级公立医院综合改革，试点城市扩大到200个。先行推动10所国家卫生计生委委属委管医院参加属地公立医院的综合改革。落实政府责任，健全科学补偿机制，完善公立医院管理体制，制订建立现代医院管理制度的指导性文件，深化编制人事制度改革。加快建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度。严格控制医疗费用不合理增长。同步推进公立中医医院综合改革，实施健康扶贫工程，大力改善医疗服务，增强人民群众获得感。

二是加快推进分级诊疗制度建设。在70％左右的地市开展分级诊疗试点。试点地区高血压、糖尿病患者的规范化诊疗和管理率达到30％以上。在200个城市开展签约服务试点，提升基层服务能力，完善配套政策，推进和规范城市和县域内医疗联合体的建设。

三是巩固完善全民医保体系。推进建立稳定可持续的筹资和保障水平调整机制。城乡居民医保人均政府补助标准提高到420元，加快推进基本医保全国联网和异地就医结算，推进整合城乡居民基本医疗保险制度，实现大病保险的全覆盖，让更多大病患者减轻负担。加大医疗救助力度，制定深化医保支付方式改革的政策措施，加快推进支付方式改革，推进发展商业健康保险。

四是健全药品供应保障机制。巩固完善基本药物制度，全面推进公立医院药品集中采购。综合医改试点省份在全省范围内推行“两票制”，积极鼓励公立医院改革试点城市推行“两票制”。健全药品价格形成机制，构建药品生产流通新秩序，提高药品供应保障能力。研究制订以深化药品审评审批制度改革为重点，完善药品生产、流通、使用的政策文件。制订深化药品流通领域改革的意见。

五是建立健全综合监管体系。健全医药卫生监管的法律体系，建立医疗卫生机构医疗费用等信息公开机制。加大医疗卫生行业的监督执法力度，严厉打击各种形式的非法行医。

六是加强卫生人才队伍建设。继续加强以全科医生为重点的基层卫生人才培养。全面实施住院医师规范化培训，新增规范化培训的住院医师7万名，在培的总量要达到19万人。支持有条件的医学院校加强儿科等紧缺专业人才培养，规范化培养儿科医师5千名。制订完善基层卫生专业技术人员职称评审的实施细则，继续开展全科医生特设岗位试点。

七是稳固完善基本公共卫生服务均等化制度。人均基本公共卫生服务经费财政补助标准提高到45元，健全分工协作机制，加强健康促进，继续实施重大公共卫生服务项目，推进基层计生服务机构与妇幼机构的整合。

八是推进卫生信息化建设。统筹推进国家、省、地市、县四级人口健康信息平台建设。加快互联互通，开展健康医疗大数据的应用试点，推动预约诊疗、线上支付、在线随访等服务，积极发展远程医疗，开展医疗机构、医师、护士电子证照的试点工作。

九是加快发展健康服务业，抓好社会办医政策落实，稳步推进和规范医师多点执业制度。试点放开公立医院的在职或退休主治医师以上的医生到基层医疗卫生机构执业或开设工作室。发展中医药、民族医药事业，推进医养结合，发展医疗旅游。

十是加强组织实施，建立健全医改组织领导体制和工作推进机制。支持和鼓励建立医疗、医保、医药统一的管理体制，进一步总结推广综合医改试点省份的经验做法。新增若干个综合医改试点省份，区域联动推进综合改革，坚持正确的舆论导向，加大医改正面宣传力度，加强医改的科技支撑。