中国公共卫生事业现状与发展历程：社会政策新论

2023-07-25 理论教育版权反馈

【摘要】：目前，我国的公共卫生事业正处于快速发展时期，已经取得了令人瞩目的成就。

一、我国公共卫生事业现状与发展历程

（一）我国公共卫生事业现状

2000年，WHO对全球191个成员国的卫生总体绩效进行评估，中国排在第144位，低于印尼（第92位）、印度（第112位）；医疗卫生公平性评价，中国排在倒数第4位，属于世界上最不公平的国家之一。改革开放初期，政府预算支出占卫生总费用的比重为36％，1990年下降到25％，2000年进一步下降到14.9％；而居民个人卫生支出比重节节攀升。1980年居民卫生支出占卫生总费用的比重不过23％，2000年已高达60.6％。1990—2000年，中国卫生总费用增加7倍，但64％的农村人口只占有全部卫生资源的20％，农村居民的死亡率几乎是城市居民的两倍。1993年，农村卫生费用占全国卫生总费用的34.9％，1998年，为24.9％，而2000年仅为22.5％，平均每年下降近2个百分点。2000年城乡个人收入比率为2.46，农村居民人均医疗保健支出为87.5元，而城市居民为318.10元，两者比率为3.63。农村因病致贫的比率平均为22％。1978—2002年，中国政府预算卫生出增长了近24倍；社会卫生筹资额增长了28倍；而居民个人现金卫生支出增长了146倍。1978—2002年，卫生事业费占卫生总费用的比重由19.75％下降为6.71％，占财政支出比重由1.94％下降为1.73％，占科教文卫事业费的比重由19.32％下降为9.59％，占GDP的比重由0.60％下降为0.36％。政府公共卫生支出1978—2002年间增长了22倍。但是，公共卫生支出占卫生总费用的比重由23.26％降为10.14％，占GDP的比重由0.76％下降为0.55％，占财政支出比重由历史最高峰的4.00％下降为2.61％。2002年中国卫生总费用占国内生产总值的5.42％（1978年为3.04％），如从1978—2002年卫生总费用平均年增长12.00％，2016年增速达到8.69％。1994年农村孕妇死亡率和婴儿死亡率分别是城市的1.9倍和2.9倍，到2000年已分别上升到3倍和3.4倍。2000年第五次全国人口普查资料显示，人均期望寿命为71.40岁。其中，城镇居民人均期望寿命为75.21岁，农村居民人均期望寿命为69.55岁，前者比后者高出5岁多，相当于发达国家与中等收入国家之间的差距[2]。2003年的SARS危机，提高了我们对公共卫生的认识。正如美国人所说，投资公共卫生是双赢的战略，公共卫生安全是与国土安全、金融安全、信息安全一样重要的，完善公共卫生体系建设，现在已被各级政府摆上议事日程，我们期待通过几年的努力，建立和完善符合我国国情、并具有较高水平的公共卫生体系。

目前，我国的公共卫生事业正处于快速发展时期，已经取得了令人瞩目的成就。

一是人们的平均期望寿命增长。新中国成立前国人的平均预期寿命只有35岁，而今已增长到74岁，婴幼儿死亡由200％降为31.4％。

二是党和国家针对公共卫生事业制定了正确的方针路线，“十五”计划具体提出了各领域可持续发展的阶段目标，专门编制和组织实施了生态建设和环境保护专项规划。“十一五”计划明确指出：要加大政府对卫生事业的投入，完善公共卫生和医疗服务体系，提高疾病预防控制和医疗救助服务能力。在尊重公众的知情权、公开疫情的同时，各级政府加强公共卫生机构信息管理体系建设步伐。2004年1月，全国正式启动以传染病个案报告为基础的疫情网络直报系统，全国31个省（区、市）通过网络报告传染病疫情，提高了疫情报告的及时性、敏感性和准确性，实现了传染病和突发公共卫生事件监测的动态统计和分析[3]。

三是很多高等院校相继开设了公共卫生专业，有的已经建成硕士点、博士点和博士后流动站，培养了一批高级专门管理人才和技术人才，有关的科学研究正在逐步深入。

四是预防医学和公共卫生类学术期刊已达116种，约占医药卫生类学术期刊总数的10％。2005年以来，卫生部门正在编制、开发、建设《公共卫生科学数据共享与服务工程》，将公共卫生学科、机构、文献的信息分类汇编，以建立中国公共卫生科学数据信息库，更好地满足社会各界对公共卫生知识信息的渴求[4]。但是，由于长期受以治疗为主、治愈为目的的生物医学模式的影响，“医疗”成了卫生工作的代名词，忽视了卫生事业的其他领域。据国家卫计委有关卫生资源的报告：截至2015年5月底，全国医疗卫生机构数达98.7万个，其中：医院2.6万个，基层医疗卫生机构92.2万个，专业公共卫生机构3.5万个，其他机构0.3万个。与2014年5月底比较，全国医疗卫生机构增加6804个，其中：医院增加1433个，基层医疗卫生机构增加2112个，专业公共卫生机构增加3140个。医院中：公立医院13326个，民营医院13153个。与2014年5月底比较，公立医院减少64个，民营医院增加1487个。基层医疗卫生机构中：社区卫生服务中心（站）3.4万个，乡镇卫生院3.7万个，村卫生室64.6万个，诊所（医务室）19.2万个。与2014年5月底比较，社区卫生服务中心（站）和诊所增加，乡镇卫生院、村卫生室减少。专业公共卫生机构中：疾病预防控制中心3490个，卫生监督所（中心）3093个。与2014年5月底比较，疾病预防控制中心减少4个，卫生监督所（中心）增加3个。

（二）新中国的卫生政策的发展阶段

1.1949—1978年

改革开放前是第一个宏观卫生政策实践时期。这一时期是医疗卫生服务的短缺期。我国的卫生工作方针——“面向工农兵，预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合”的实践充分展示了宏观卫生政策所取得的伟大成功，产生了巨大的社会效益与经济效益，保证了我国社会主义经济建设的快速发展，满足了人力资本的需要。有研究表明，1978年我国改革开放时其人力资本有了明显的提高，一定意义上奠定了我国经济起飞的人力资本基础。

我国卫生事业经过这个时期的发展，取得了巨大的成效。卫生体系得以建立和完善，居民健康水平有很大提高。这个时期，我国的宏观卫生政策和我国的计划经济相互通应，在我国经济发展尚不发达的条件下，通过制定正确的宏观卫生政策，使卫生事业发展水平超过经济发展水平，保证了居民医疗卫生服务的公平性、可及性。

2.1978—1989年

这是第二个宏观卫生政策实践时期。这一时期为医疗卫生服务的增长期。这一时期，卫生工作方针是：预防为主，坚持中医、西医、中西医结合三支力量长期并存，协调发展。特别是要努力发掘、整理、提高具有我国特点的中医、中药学。卫生工作的重点放在农村。同时，加强工矿和城市的医疗卫生工作。加强卫生工作的科学管理、经济管理和行政管理。采取多种形式和途径，把基层卫生工作搞活。这一卫生政策实践反映出宏观卫生政策导向已由过去积极创办卫生事业，逐步向适应经济体制改革、调动医务人员的积极性、提高社会效益与经济效益转移。政府运用公共政策（卫生部门运用宏观卫生政策）对卫生资源（有效利用）进行干预，也可以说是对资本的运作进行了初步的尝试。

卫生政策的实践表明：从居民对卫生服务需求上升，而对卫生服务利用下降可以看出，该时期的卫生服务发展和经济发展不协调，卫生服务利用效率下降。需要制定新的卫生政策，采取措施，提高医疗部门的工作效率，使之与我国的经济发展水平相适应，与居民健康观念的改变相适应[5]。

新时期我国人民已经开始摆脱贫困，人民的基本需求不再是温饱，而是健康水平的提高。卫生政策与国家公共政策结合不紧密，不协调性的矛盾初步显现，需要加大宏观卫生政策的调控。

该时期对我国宏观卫生政策整体成效争论很多。积极方面，宏观卫生政策制定的效果是解决了居民“看病难”的问题，卫生资源的数量有了长足增长，居民健康水平也有了一定改善。但这个时期的宏观卫生政策也产生了很多负面效应。第一，在解决居民“看病难”问题的同时，产生了居民“看不起病”的新问题，而且这个问题还比较严重。第二，卫生体制改革没有跟上经济体制改革的步伐。表现之一是医院补偿机制还是计划经济的形式，没有实行医药分开，没有堵住医院医疗费用大幅上涨的源头。另外一个表现是国家卫生补偿不合理，国家主要投入方向为医院，刺激城市卫生资源不合理增长，资源配置不合理。资源配置不合理的负面效应表现为三个方面：一是城乡居民卫生服务可及性降低，获得卫生服务的条件差距加大；二是居民利用卫生服务结构也不合理，主要利用二、三级医院，浪费了卫生资源；三是使城乡之间健康差距进一步加大，不同地区间健康状况差距加大，健康分布不公平。可以认为，我国后期的主要卫生问题绝大多数是当时卫生政策的负面效应所导致的。

3.1990年至今

这是第三个宏观卫生政策实践时期。这一时期是卫生政策出台最多、卫生改革不断深入、卫生事业持续发展的新时期。1989年国务院10号文件《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》确立的卫生政策主要是应对性改革政策。新时期卫生工作方针是以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技与教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务。1997年下发了《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》《关于农村卫生改革与发展的指导意见》；1998年国务院颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》；2000年国务院办公厅批转国务院体改办等8个部门颁布的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》等众多宏观卫生政策，表明政府希望运用宏观卫生政策对卫生事业的要素（卫生资源与人民群众的医疗服务需求、卫生服务供方的利用三个方面）进行政策的宏观调控。

宏观卫生政策的相关因素分析认为，影响宏观卫生政策制定的因素主要有：人口健康状况、卫生资源的配置与优化、社会经济状况、社会意识形态的影响、国家公共政策、相关利益集团的利益分配等，对政策评估指标的选择提供了效率指标、公平指数、公益福利指标、卫生费用适度增长率、资源配置效率可供选择的评价标准。

二、目前我国卫生政策面临的主要问题

虽然在这样的三个阶段我国的卫生政策经历了从无到有，不断完善的发展阶段，但是由于近20年社会经济的高速发展，人们健康问题的变化和健康观念的改变，以及社会结构、性质、体制的变化，以往实施并卓有成效的卫生政策不能完全适应现代社会的要求[6]。同时，新的卫生政策也由于在制定过程中考虑欠完善，导致难以实施，没有达到预期的政策目标，影响了我国社会经济的协调发展，目前我国卫生政策面临的同题主要表现在以下几方面。

第一，卫生资源总量不足，配置不合理，造成利用效率明显下降，平均每个医生负担门诊量、每个医生负担住院日、医院病床使用率、卫生院病床使用率均呈全面下降趋势。农村三级卫生服务网络功能减弱。随着社会经济结构的调整，农村有1.5亿的剩余劳动力，在计划经济向市场经济过渡时期，城乡居民医疗保险的覆盖率不升反降。农村合作医疗的覆盖率也从最高时的90％下降到现在的不足10％。

第二，医疗费用增长过快，超过了居民的承受能力。农村还有3000万贫困人口，收入仅够填饱肚子。由于医疗费用上涨而居民支付能力有限，很大一部分医疗需求受到抑制。即使在收入相对较高的城市，普通工薪阶层也普遍感受到医疗费用负担较重，在企业效益不好的单位，退休工人的医疗费报销问题一直是一个困扰企业和职工的事情，对人们的生活水平影响很大。

第三，药品生产、流通领域管理混乱，药品生产企业数量多规模小、水平低、管理乱的状况在短期内难以改善，再加上药品流通领域普遍存在虚高定价、回扣促销及监督不力的现象，造成假冒伪劣药品泛滥，药品价格居高不下，严重危害人民群众的用药安全、用药可及性，这些问题在农村地区日益显现。20世纪90年代后，政府为改善日趋薄弱的农村卫生服务体系，针对医疗机构的效率低下、医疗机构不合理的补偿机制以及医疗市场结构等出台了一些卫生政策。例如，开展农村初级卫生保健、实施农村卫生“三项建设”、促进和恢复合作医疗、实施多级卫生组织一体化管理等，这些政策的出台在一定程度上缓解了社会矛盾，但还没有触及最根本的体制改革，因此，未来农村卫生事业的发展还有赖于政府体制改革的发展进程。

第四，我国卫生总投入不足，特别是政府投入严重不足，而且有限的政府投入主要用于高收入群体。但是通过国际比较分析发现，我国的卫生总费用占GDP的比重并不低，广义的政府投入（公共投入）确实较低，但是没有想象的严重，另外政府支出的不公平性确实比较严重[7]。

中国公共卫生事业现状与发展历程：社会政策新论

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