代谢性疾病与营养的优化方案

2023-07-18 理论教育版权反馈

【摘要】：痛风多见于体形肥胖的中老年男性，女性很少发病，如有发病多在绝经期后。根据病情，限制膳食中嘌呤的含量。在痛风性肾病时，应根据尿蛋白的丢失和血浆蛋白质水平适量补充蛋白质；但在肾功能不全，出现氮质血症时，应严格限制蛋白质的摄入量。

一、痛风

痛风是嘌呤合成代谢紊乱和尿酸排泄减少，血尿酸增高所致的一组代谢性疾病。临床特点为高尿酸血症及尿酸盐结晶、沉积所引起的特征性关节炎、痛风结石、间质性肾炎和尿酸性肾结石，严重者可致关节活动功能障碍和畸形。

痛风分为原发性和继发性两大类，前者多由先天性嘌呤代谢的一些酶的缺陷引起，大多数病因不明，属遗传性疾病，常伴有肥胖、糖尿病、高脂血症、原发性高血压、动脉硬化和冠心病等合并发生；后者则由某些系统性疾病如慢性肾病、血液病、药物、高嘌呤食物或者药物等多种因素引起。

痛风多见于体形肥胖的中老年男性，女性很少发病，如有发病多在绝经期后。发病前常有无症状的高尿酸血症，但只有出现关节炎和痛风结石时才叫痛风。可因疲劳、感染、酗酒、饮食过多、局部受伤诱发。

（一）膳食营养因素

1.嘌呤代谢　嘌呤是核酸的组成成分，也是核酸分解代谢后的产物，尿酸是嘌呤代谢的终产物，约20%来自富含核酸或核蛋白食物在体内的消化代谢，约80%源于体内核酸或核蛋白的分解，高尿酸血症主要是内源性嘌呤代谢紊乱、尿酸排出减少与生成增多所致，虽然高嘌呤饮食并不是痛风的原发病因，但可使血尿酸水平升高，甚至达到相当于痛风病人的水平。

2.相关慢性病　肥胖是痛风常见伴发病之一，人群调查证明血尿酸值与体质指数成正相关关系，高脂血症在痛风中也十分突出，75%～84%的痛风病人伴有高甘油三酯血症，约82%的高甘油三酯血症者伴有高尿酸血症。而痛风病人合并糖量异常也较为多见。同时高血压病人痛风患病率为2%～12%。

（二）营养治疗

痛风营养治疗的目的是尽快终止急性症状，预防急性关节炎的复发，并减少并发症的产生或逆转并发症，阻止或逆转伴发病。主要通过减少外源性和内源性的尿酸生成，促进体内尿酸的排泄来实现。

1.限制总能量，保持理想体重　由于体质指数与高尿酸血症成正相关，因此，对于肥胖者应限制总能量的摄入，以达到并维持理想体重的目的。能量供给平均为25～30 kcal/（kg·d）。能量的减少应循序渐进，切忌猛减，否则引起酮体分解过快会导致酮症，抑制尿酸的排除，诱发痛风症急性发作。

2.限制嘌呤　病人应长期控制摄入嘌呤。根据病情，限制膳食中嘌呤的含量。在急性期应严格限制嘌呤摄入量少于150 mg/d，可选择嘌呤含量低（小于30 mg/100 g）的食物。在缓解期，视病情可限量选用嘌呤含量中等的食物，但仍要注意禁用嘌呤含量太高（超过150 mg/100 g）的食物。

3.适量蛋白质　食物中的核酸多与蛋白质合成核蛋白且存在于细胞内，适量限制蛋白质供给可控制嘌呤的摄取。其供给量为0.8～1.0g/（kg·d）或50～70 g/d，并以植物性蛋白质为主，动物性蛋白质可选用嘌呤含量很少的乳类、干酪、鸡蛋等。瘦肉和禽类可经煮沸后弃汤食用，以减少其含量，但摄入量仍需限制。在痛风性肾病时，应根据尿蛋白的丢失和血浆蛋白质水平适量补充蛋白质；但在肾功能不全，出现氮质血症时，应严格限制蛋白质的摄入量。

4.限制脂肪　为控制病人体重，避免肥胖，需限制脂肪的摄入，脂肪每日摄入量为40～50 g/d，占总能量的20%～25%。脂肪有阻碍肾脏排泄尿酸的作用，急性发作期更应限制。应采用蒸、煮、炖、卤、煲、灼等用油少的烹调方法。

5.合理供给糖类　糖类有抗生酮作用和增加尿酸排泄的倾向，是能量的主要来源，占总能量的66%～70%。由于果糖可增加尿酸的生成，应减少糖和果糖的摄入量。

6.充足的维生素和矿物质　各种维生素，尤其是B族维生素和维生素C应足量供给，维生素能促进组织内尿酸盐的溶解。多供给富含矿物质的蔬菜和水果等碱性食物，使尿液碱性化，增加尿酸在尿中的可溶性，有利于尿酸排出，但由于痛风病人易患有高血压、高脂血症和肾病，所以应限制钠盐摄入，通常用量为2～5 g/d。

7.多饮水　摄入液量应保持在2500～3000 mL/d，以维持一定的尿量，促进尿酸排泄，防止结石生成。但若伴有肾功能不全，水分应适量。

8.限制刺激性食物　酒精可使体内乳酸增多和酮体积聚，控制尿酸排出，并促进嘌呤分解使尿酸含量增高，诱发痛风发作，故禁忌饮酒。此外，辣椒、胡椒、花椒、芥末和生姜等调味品均能兴奋自主神经，诱使痛风急性发作，应避免食用。

9.选择嘌呤含量少的食物　根据食物中嘌呤含量的不同，可将食物分为四类。

（1）1类，含嘌呤最多的食物（每100 g含嘌呤150～1000 mg）：肝、脑、肾、牛肚、羊肚、沙丁鱼、鱼子、胰腺、浓肉汤、肉精、浓肉汁、火锅汤等。

（2）2类，含嘌呤较多的食物（每100 g含75～150 mg）：扁豆、干豆类、鲤鱼、大比目鱼、鲈鱼、贝壳类（水产）、熏火腿、猪肉、牛肉、牛舌、野鸡、鸽子、鸭、鹌鹑、鹅、绵羊肉、兔、鹿肉、火鸡、鳗鱼、淡鸡汤、淡肉汤、淡肝汤等。

（3）3类，含嘌呤较少的食物（每100 g含嘌呤30～75 mg）：芦笋、菜花、龙须菜、四季豆、青豆、鲜豆、鲜豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇、麦片，青鱼、鲑鱼、金枪鱼、白鱼、龙虾、鸡肉、火腿、羊肉、花生、麦麸面包等。

（4）4类，含嘌呤很少的食物（每100 g含嘌呤少于30 mg）：奶类、奶酪、蛋类、豆腐、水果类、可可、咖啡、茶、海参、果汁饮料、豆浆、糖果、果酱、蜂蜜，以及精制谷类如富强粉、精磨稻米、玉米，蔬菜类如紫菜头、卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、冬瓜、土豆、山芋、莴笋、西红柿、葱头、白菜、南瓜。

10.急性发作期　只能选择牛奶、鸡蛋、精制面粉、蔬菜，多吃水果，大量饮水。禁食一切肉类和嘌呤含量丰富的食物（禁用1、2、3类食物，任选4类食物）。

11.慢性痛风　蛋白质摄入量范围内的牛奶和鸡蛋清可不限量。瘦肉类每天少于100 g，水煮弃汤后食用。避免食用高嘌呤食物（1类食物），嘌呤中等含量食物适量选择（2、3类）。

（三）营养护理

1.加强健康教育意识　对病人及家属要加强饮食管理教育，了解痛风的预防和发病知识，饮食的不良习惯与疾病。

2.鼓励病人多饮水　鼓励病人多喝水，每天沐浴，有利于尿酸的排出。

3.正确选用低嘌呤食物　指导病人少用或不用富含嘌呤食物，改变不良习惯。

4.食物的选择　根据病情选用食物。

二、骨质疏松症

骨质疏松症是一种以骨量降低和骨组织微结构破坏为特征，导致骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。按病因可分为原发性和继发性、特发性骨质疏松症三类。

1.原发性骨质疏松症　随年龄增长而出现的骨骼生理性退行性病变。①绝经后骨质疏松：常见于绝经不久的51～65岁女性，为高转换型，由破骨细胞介导，以骨吸收增加为主，小梁骨丢失大于皮质骨丢失，多发生在脊柱和骨远端。②老年性骨质疏松：多在65岁以后发生，为低转换型，以骨形成不足为主，小梁骨、皮质骨丢失同等，主要侵犯椎骨和髋骨。

2.继发性骨质疏松症　由其他疾病如内分泌疾病、血液病、长期卧床等继发。

3.特发性骨质疏松症　多见于8～14岁青少年，常伴有家族遗传史。临床主要症状是骨痛，尤以腰背部痛最常见，主要并发症是骨折，以椎体骨折最常见。

（一）膳食营养因素

1.钙　钙是骨的主要成分，机体总钙量的99%存在于骨质和牙齿中，钙摄入量与骨的生长发育密切相关，在青少年时期开始就有足够的钙供给，增加骨矿化程度，使成年后获得理想的骨密度峰值。长期保持足量钙摄入，使女性闭经后以及进入老年时期的骨密度较高，骨质疏松发生速度减慢，骨折的危险性也会降低。随年龄增长而出现的骨矿物质丢失可能是长期钙摄入不足、吸收不良和排泄增多综合作用的结果。调节体内钙代谢的因素主要包括维生素D、甲状旁腺素、降钙素和雌激素等。

2.磷　机体内磷总量的85%存在于骨骼和牙齿中，与钙同为其重要组成成分。摄入过多的磷，可引起血磷偏高，抑制1，25-二羟基维生素D3生成，最终使钙吸收下降；但增加磷摄入可减少尿钙丢失，这些影响相互抵消，故对钙平衡影响不大。磷摄入过高或过低都不利于骨质疏松症的防治。

3.维生素　1，25-二羟基维生素D3促进小肠对钙、磷的吸收和转运，减少肾对钙、磷的排泄，有利于骨质钙化，维生素A和维生素C参与骨胶原和黏多糖的合成，后两者是骨基质的成分，对骨钙化有利。维生素K的异常可伴有骨质疏松。

4.蛋白质　蛋白质是组成骨骼有机质的原料，有些氨基酸有利于钙的吸收，长期蛋白质缺乏会造成骨基质蛋白合成不足并伴有钙缺乏，继而出现骨质疏松症，但摄入高蛋白质膳食可增加尿钙排泄，同时由于高蛋白质膳食常伴有大量的磷，后者可减少尿钙排出，故对钙平衡影响相互抵消，不会产生明显的尿钙。

5.其他膳食因素　大量膳食纤维可以影响钙的吸收，增加粪便中钙的排出。植物性食物中的草酸和植酸，可与钙形成不溶性盐类，阻止其吸收。

（二）营养治疗

骨质疏松症的预防比治疗更为重要，平衡膳食与积极运动均为防治骨质疏松症的有效手段。

1.充足的钙　生长期儿童加强钙的摄入以达到理想的骨密度峰值，壮年期成年人每日参考摄入量为800 mg，青春期少年及中老年人每日参考摄入量为1000 mg，孕妇和乳母每日参考摄入量可达到1200 mg。食物补钙最为安全，奶和奶制品含钙量多且吸收率也高，是优先选用的食物，对于伴有高脂血症的病人可选用脱脂奶，乳糖不耐受症者可选用酸奶。必要时可适量补充钙剂，但总钙摄入量不超过2000 mg/d，过量摄入会增加肾结石等的危险性。

2.适量的矿物质　合适的钙磷比例有利于钙的利用和减慢骨钙丢失，因此，磷的摄入量应适当。其他矿物质，如铁、锌、铜和锰等都与骨代谢相关，应注意适量补充。

3.充足的维生素　维生素D能促进钙的吸收和利用，适量多晒太阳，以增加体内维生素D的合成。维生素A促进骨骼发育，维生素C促进骨基质中胶原蛋白的合成，故应足量供给。适量地补充维生素K和维生素E对预防骨质疏松症有益。

4.适量的蛋白质　蛋白质可促进钙的吸收和储存，但过量的蛋白质也将促进钙的排泄，故应适量供给。健康成年人摄入1.0 g/（kg·d）比较合适。其中，奶中的乳白蛋白、蛋类的白蛋白、骨中的骨白蛋白、核桃的核白蛋白，都含胶原蛋白和弹性蛋白，是合成骨基质的重要原料，均适宜选用。

5.科学烹调　谷类含有植酸，某些蔬菜富含草酸，它们与钙结合成不溶性钙盐可减少钙的吸收，故在烹调上应采取适当措施去除干扰钙吸收的因素。对含草酸高的蔬菜，可以先在沸水中灼一下，部分草酸溶于水后，再烹调，同时避免摄入过多的膳食纤维而干扰钙的吸收。

（三）注意事项

1.宜选食物　富含钙和维生素D的食物，如奶、奶制品、小虾皮、海带、豆类及其制品、沙丁鱼、鲑鱼、青鱼、鸡蛋等；各种主食，特别是发酵的谷类；各种畜禽肉类、鱼类；各种水果和蔬菜（草酸含量高的除外）。

2.忌（少）用食物　含草酸高的菠菜、空心菜、冬笋、茭白、洋葱头等，应先灼后烹调，含磷量高的肝脏（磷比钙高25～50倍）和含高磷酸盐添加剂的食物不宜选用。

（李秋香）

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