外科疾病与营养的关系及优化方案

外科疾病本身及手术都将引起人体一系列内分泌和代谢的改变，导致能量消耗的增加，如何从营养方面提供保证已经成为现代外科治疗学中的重要研究课题。

一、烧伤

（一）烧伤的营养素代谢

烧伤后，在蛋白质、糖类及脂肪代谢方面出现一系列复杂的变化。主要是分解代谢增强和代谢紊乱，包括基础代谢率增加，氮排出增多、体重明显下降、对糖的不耐受性增加，脂肪动员增加等。

1.能量代谢　烧伤后的代谢反应分为两个阶段，早期的反应为短时间的基础代谢率下降，称为代谢低潮期，在伤后1～2天出现。继之出现较长时间的高潮期，从伤后第3天起可长达数周至数月，称为代谢旺盛阶段。此期能量消耗及氧耗增加，同时有心动过速和发热，这种情况持续时间的长短与烧伤的严重程度有关。在代谢增加的同时，病人出现体重减轻，脂肪动员和蛋白质分解代谢增加，并由尿内排出非蛋白氮。目前认为，过度产生的能量，有80%来自脂肪组织，15%～20%来自蛋白质。烧伤面积和代谢率增高的关系见表7-2。

表7-2　烧伤面积和代谢率增高的关系

2.蛋白质代谢　烧伤后蛋白质分解代谢增强，合成代谢受到抑制。烧伤后第2天尿内氮排出量增加，并持续数天，甚至数周。同时有磷、钙、钾、镁、锌及硫的丢失。烧伤病人出现肌酸尿，表明肌肉发生分解，但心、肝、肾及其他器官不受影响。烧伤后蛋白质分解的主要部位是骨骼肌。烧伤病人尿中氮的排出与病人的年龄、性别、体重、烧伤程度、伤前营养状态、感染，以及蛋白质、糖类摄入都有一定的关系。除尿氮外，烧伤病人还可以经由烧伤创面丢失相当数量的氮。其数量和烧伤的严重程度和处理方法有关，烧伤病人的氮丢失量为1.5～2 g/d，与正常人相同，如有腹泻，则丢失量增多。

3.脂肪代谢　烧伤使体内脂肪发生分解，严重烧伤脂肪丢失量可达600 g/d以上。

4.碳水化合物代谢　烧伤后，由于糖原分解加速及组织对葡萄糖的利用率相对下降，使血糖迅速升高。这主要与肾上腺素、肾上腺皮质激素、胰高血糖素的分泌增加有关。同时肌糖原无氧酵解，出现乳酸血症。有些病人出现不同程度的糖耐量降低，这是由烧伤后机体组织对胰岛素的反应降低，使胰岛素刺激组织摄取和利用葡萄糖的作用不能正常发挥（胰岛素抵抗）所致。

5.水、电解质代谢　烧伤后高代谢常伴有矿物质的大量消耗，这是由于毛细血管通透性增加，大量水分和钠从创面丢失或潴留在组织间隙，导致血容量降低、血液浓缩、血黏度增加等一系列血流动力学改变。血清钠、血清氮、碳酸氢根离子水平均可下降，应注意补充含钠液体。另外，从尿及创面丢失的钾量也相当大，因此，应注意补钾。

6.维生素代谢　烧伤病人的血中各种维生素含量均低。维生素是许多酶的辅酶，高分解代谢必然会导致其消耗增加，同时，维生素也会从创面和尿中丢失。

（二）营养相关因素

一般来说，烧伤面积在30%以下的轻、中度烧伤，烧伤后机体的应激反应轻，不存在营养治疗的问题。但是，烧伤面积在30%以上的严重烧伤病人，应激反应剧烈，出现代谢的高分解状态，表现为能源物质分解增加、合成减少，外周组织葡萄糖利用受限、脂肪动员和利用增多、负氮平衡、肌肉组织分解等。许多疾病都可以造成高分解代谢状态，但烧伤后其升高的幅度最大。一方面人体消耗增加，另一方面又存在外源性营养物质利用障碍，因此，必须对烧伤病人进行充分有效的营养支持以补充消耗的营养素。烧伤病人的能量消耗增加可达基础代谢率的50%～100%：蛋白质分解，尿排出增加，中度烧伤病人每日氮丢失10～20 g，重度烧伤病人可达28～45 g。烧伤病人由于长时间的负氮平衡，体内基础能量消耗增加，饮食摄入减少，体重可迅速下降，烧伤痊愈时体重减轻更多。烧伤面积大于40%体表面积时，预测将可丢失20%的原有体重，在长时间的细菌感染后，体重可减少到原来的1/3。故控制体重丢失在10%以下是对病人加强营养支持的重要界限。增加膳食蛋白质和能量，可明显地改变负氮平衡和降低组织消耗。增加糖类可减少氮的丢失，但因糖耐量的降低，摄入过多的糖类可能会加重胰腺的负担而导致其功能障碍。脂肪组织是烧伤病人的重要能量来源，脂肪的动员和利用可减少糖异生，保留蛋白质，对烧伤病人有利。补充电解质维持酸碱平衡，防止酸中毒和碱中毒。补充维生素利于合成代谢，促进创面愈合。

（三）营养治疗

一般而言，烧伤越严重，发生营养障碍的可能性越大，营养不良程度越重。如果不能及时补充必需的营养物质，会导致体重下降、免疫功能低下、创面愈合延迟，最终影响病人预后。因此，烧伤病人的营养治疗是烧伤综合治疗的重要环节之一。营养治疗的原则：①休克期可不强调蛋白质和能量的供给，尽量保护食欲，可适当补充多种维生素；②感染期可给予富含维生素的膳食，逐渐增加能量和蛋白质的供给，补充消耗，改善负氮平衡；③康复期的膳食应以控制感染、调节免疫功能、增加抵抗力、促进康复为目的，给予高蛋白质、高能量、高纤维素的全面营养膳食。

1.能量需要量　烧伤病人高代谢能量消耗大且持久，并随病情、治疗方法、并发症及个体差异等因素有很大的改变。而过高的能量摄入对病人的呼吸功能、水负荷和肝脏均有影响。因此，正确测算烧伤病人的能量需要非常重要。烧伤病人由于高分解状态，能量消耗很大，需要量也相应很大。Curreri提出，烧伤面积大于50%的烧伤病人每日能量需要量如下。

成人：每日能量需要量（kJ）=105 kJ/kg×体重（kg）+168 kJ×烧伤面积占比（%）

8岁以下儿童：每日能量需要量（kJ）=168～252 kJ/kg×体重（kg）+147 kJ×烧伤面积占比（%）

我国烧伤病人能量预测公式如下。

能量（kcal/d）=1000×体表面积（m2）+25×烧伤面积占比（%）

经临床验证表明该公式简便、实用，符合我国人群的特点及临床需要。

2.蛋白质需要量　创面修复需要蛋白质，从尿、创面又大量丢失蛋白质，因此烧伤病人的蛋白质需要量很大。严重烧伤病人的蛋白质需要量为成人2～3 g/（kg·d），儿童6～8 g/（kg·d）。成人每日蛋白质摄入量最好维持在120～200 g，必须保证优质蛋白质占摄入总蛋白质的70%，这对维持氮平衡极为重要。也可按下列公式计算：

成人蛋白质需要量（g）=1 g/kg×体重（kg）+3 g×烧伤面积占比（%）

儿童蛋白质需要量（g）=3 g/kg×体重（kg）+1 g×烧伤面积占比（%）

某些氨基酸对烧伤病人是特别重要的，如蛋氨酸的甲基用于合成胆碱以防止脂肪肝，蛋氨酸又可转变为半胱氨酸而有解毒作用，在肝脏中毒时有保护作用。赖氨酸与色氨酸的比例也很重要，一般以（6～7）∶1为宜，可提高蛋白质的利用率。同时，赖氨酸是蛋白质合成时最需要的氨基酸，在烧伤病人膳食中必须注意供给。组织蛋白的合成只有在足够的能量供应时才能顺利进行。因此病人必须摄入足够的能量。另外，糖类的补给量不足时，氨基酸容易转变成葡萄糖以供给能量。烧伤后发生的负氮平衡、低蛋白血症及各种组织消耗，都需要从膳食中补充蛋白质。

3.糖类需要量　糖类是能量比较经济且丰富的来源。烧伤后供给的糖类每日可在400～600 g。如果按体重计算，有人建议糖类的供给量最好为5 mg/（kg·min）。糖类补给不足时，病人可大量消耗体内脂肪，产生代谢性酸中毒，或消耗组织蛋白而使修复困难。

4.脂肪需要量　脂肪摄入太多会使食欲减退，并引起胃肠功能紊乱，对肝脏不利。烧伤病人一日膳食中的脂肪量，以占总能量的30%左右为宜。肠外营养治疗时应用脂肪乳剂的剂量为1.5～2 g/（kg·d）。高质量、安全有效的脂肪乳剂不断进入市场，为临床治疗提供了有利条件。

5.维生素需要量　烧伤后维生素的吸收发生障碍，故应大剂量补充各种维生素。综合国内外对烧伤病人维生素的各种补给剂量，并结合我国正常人体需要量，将成年烧伤病人维生素日需要量列于表7-3中。

表7-3　成年烧伤病人维生素日需要量

6.无机盐与微量元素需要量

（1）钠盐：在严重烧伤后的休克期内血液中的钠离子降低，伤后第3天血钠正常，伤后10天左右达到平衡。如果病人不发生水肿及肾功能障碍，可以不限制钠盐，从膳食中摄入食盐（6 g/d）即可。

（2）钾盐：严重烧伤早期有钾升高，但在整个烧伤病程中较多出现的是低钾血症，从尿中及创面均丢失钾。钾的代谢常与氮代谢平行，钾丢失时常出现负氮平衡，每1 g蛋白质分解出钾0.5 mg，1 g糖分解代谢产生钾0.36 mg，如在补氮的同时给予钾可促进人体对氮的有效利用。

（3）磷：磷对烧伤病人非常重要。因为物质氧化供给能量的核心问题是如何将所释放的能量由腺苷二磷酸（ADP）转化为腺苷三磷酸（ATP），所以烧伤病人应查血磷，如血磷低，应立即补磷，推荐剂量为800～1200 mg/d。肉类、豆类都含有丰富的磷。

（4）镁：烧伤后尿中镁排出量增加。如病人有腹泻、呕吐、胃肠减压，血镁含量下降，应加以补充。含镁食物来源为大麦、小麦、豆类及肉类。在肠外营养时，成年人镁补充量为350 mg/d。

（5）锌：人体皮肤的锌约占全身锌含量的20%，创面渗出液的含锌量是血浆的2～4倍。在许多酶中，锌和蛋白质结合在一起。所以蛋白质丢失时，锌也跟着丢失，烧伤后，尿锌排出量明显增高，可持续2个月，锌可促进烧伤创面愈合，故烧伤后应补锌，畜肉类、鱼类、海产类、豆类含锌量都较高，肠外营养时成年人锌补充量为15 mg/d。

（6）铁：铁是血红蛋白和肌红蛋白的组成部分，参与氧和二氧化碳的运输。铁又是细胞色素系统和过氧化物酶的组成成分，在呼吸及生物氧化过程中起重要作用，烧伤后应注意补给铁。食物中铁的良好来源是动物肝脏、瘦肉、蛋黄和绿色蔬菜。肠外营养时补充量为10～15 mg/d。

（7）铜：烧伤后尿铜排出量明显增高。缺铜早期可使蛋白质合成受阻，血浆铜蓝蛋白减少，并可使铁蛋白中的铁利用率受阻，易出现贫血，缺铜后期可使腺苷三磷酸（ATP）生成减少，使体内合成反应降低。食物均含有铜，丰富的食物来源为动物肝、肾，甲壳类、坚果类和干豆类，肠外营养补充量为2.0～3.0 mg/d。

7.水分需要量　严重烧伤后，维持体液平衡至关重要。病人输液量减少后，每日食物含水量及饮水量应有2500～3500 mL。烧伤早期创面丢失很多水分，约为正常皮肤的4倍。肥胖病人比消瘦病人水分蒸发量更多。烧伤病人长期发热也蒸发很多水分。在管饲给予高浓度的营养液时，病人更应多饮水，以免引起高渗性脱水。

（四）营养支持

营养支持是烧伤救治的重要环节，烧伤的营养支持依靠肠内营养和肠外营养两条途径，肠内营养主要通过口服和管饲进行，而肠外营养则需要通过周围静脉输注和中心静脉输注。二者各有利弊及适应证。严重烧伤后内脏血液灌流不足，尤以消化道缺血、缺氧最为严重。烧伤后可导致肠黏膜屏障功能严重受损，同时黏膜上皮细胞增殖和移行的速度也明显降低。如何减轻烧伤后肠黏膜受损程度，加速肠黏膜修复是目前烧伤治疗中的关键问题。大量研究证实，肠内营养在保护肠黏膜结构的功能方面具有优势，早期肠道营养可减轻严重烧伤后肠道功能紊乱，维护肠黏膜屏障，促进肠黏膜细胞的增殖与修复。肠内营养的优势还包括增强肠道相关淋巴组织的功能，维持肠道固有菌群的正常生长，减少感染和并发症的发生。目前，大家对经肠道摄入营养的重要性及合理性已达成共识。不过，由于严重烧伤病人的病情特点，胃肠功能常因伤势严重而受影响，烧伤后一段时间内支持高代谢状态的大量能量及营养成分不可能完全由肠道摄入。因此，目前认为，联合应用肠内营养与肠外营养在临床实际中更为可行。至于如何分配肠内营养和肠外营养各自在总摄入量中所占的比例，则要根据临床病人的实际情况来确定。

1.肠内营养　烧伤后早期进行肠内营养，即使是低剂量的肠内营养也可减轻严重烧伤后肠道功能紊乱，维护肠黏膜屏障，促进肠黏膜细胞的增殖与修复。肠道还有部分或全部功能的烧伤病人都可进行肠内营养。但实践中因病情复杂，很难依靠完全的肠内营养来满足大面积烧伤病人早期的营养支持。肠内营养可以通过两种途径实现：其一是经口营养。一般休克期后，肠蠕动已恢复，可先给予休克期流质膳食，如淡茶、绿豆汤、西瓜水、维生素饮料、果汁等，每日6～8餐。感染期和康复期，可根据不同病情及病人饮食习惯制定食谱，一日可进食5～8次。要注意病人的消化能力，不可单纯追求高质量，以免因给予大量食物而导致胃肠功能紊乱。食欲不振时，可用调理脾胃的中药以改善食欲、改善胃肠功能。面部烧伤影响咀嚼功能的，食物可用高速捣碎机打碎后给病人食用。其二是管饲营养。管饲营养主要用于病人胃肠功能良好，但有口腔烧伤尤其是会厌烧伤进食困难者、其他进食困难者、老年人及小儿进食不合作者，管饲方式有鼻饲、胃肠造瘘。在临床实践中，管饲营养通常是主要的肠内营养形式。管饲的营养液有匀浆食物、标准配方、要素膳、组件配方。可以根据病人的胃肠功能进行选择。严重烧伤早期，胃肠功能紊乱，管饲可用要素膳；严重烧伤的感染期及康复期可用匀浆食物和标准配方；合并肝、肾并发症时可考虑添加组件配方，要注意监测肠内营养常见的并发症，除腹泻、腹胀、恶心呕吐、胃潴留、肠痉挛、腹痛和便秘等外，还有高血糖，水、电解质紊乱，置管机械刺激引起的疼痛、炎症和出血，以及最严重的因营养液和胃肠道内容物逆流误吸导致的吸入性肺炎。

2.肠外营养　大部分烧伤病人具有一定的肠道功能，可以进行肠内营养，但由于烧伤的多种并发症，特别是消化道并发症的存在以及频繁的手术和合并损伤等，大部分病人早期不能进食或不能进行肠内营养，即使可以进行肠内营养，其量也很难达到肠内治疗的需要量，因此肠外营养是烧伤病人营养治疗不可缺少的一部分。除极少数病人需要完全肠外营养外，肠外营养大多数作为肠内营养不足的补充，其提供的能量可达到病人总摄入量的50%～75%或75%以上。肠外营养可以用于烧伤病人病程中的不同阶段。一般休克期以后开始，但也有主张在休克期即开始实施的。肠外营养应用的时间大致与分解代谢期相同，疗程为烧伤后一个月或一个半月，在病人胃功能逐渐恢复后，应转入完全肠内营养。肠外营养可以通过两种途径来实现，即通过周围静脉输入和通过中心静脉输入。临床实践中选择何种途径取决于计划输入的容量，也取决于准备插管部位及邻近区域的皮肤有无烧伤，烧伤是否影响插管，一般经周围静脉输入是烧伤病人的首选途径，但如果计划输入量大，病人的颈部、胸部有插管条件时宜采用中心静脉插管。必要时也可以交替应用这两种途径。由于烧伤病人肠外营养是为了补充肠内营养的不足，因此经周围静脉途径进行肠外营养就可以满足或基本满足严重烧伤病人的营养需要。这种途径的最大优点是可以避免中心静脉插管而发生的血管损伤、肺损伤、感染等并发症，比较安全。与中心静脉插管相比，周围静脉插管技术操作简单，对护理和设备的要求低，并发症少。另外，周围静脉输入营养易被病人接受。因此经周围静脉进行的肠外营养是烧伤病人的首选。经中心静脉输入的优点在于不需要反复穿刺插管，可耐受高渗透压的营养液，可以在短时间内输入大剂量的营养素，病人的体位和活动不受影响，方便可靠。其主要不足是导管感染率高，易出现血胸、气胸和动脉刺伤等严重并发症，危重病人的危险性较高。

作为肠外营养的氮源，烧伤病人使用平衡型的氨基酸注射液即可，除非有肝功能不全，肝功能不全者需要使用肝功能不全和肾功能不全专用的氨基酸。能量的供给应该采取脂肪乳剂和葡萄糖双能源，葡萄糖以300～350 g/d为宜，输入速度，初期应限制在2 mg/（kg·min），并缓慢增加速度，每24 h增加0.5～1 mg/kg，最快不超过5 mg/（kg·min）。脂肪乳剂在非蛋白质能量中所占比例以30%为宜，用量为1.5～2 g/（kg·d）。危险病人应选用中链或长链混合脂肪乳剂，这对代谢更有利。还要注意使用适量的维生素和矿物质，并监测水在烧伤后出现的代谢变化，以预防营养治疗并发症的发生。

二、外科围手术期

围手术期是指手术前后的一段时期，分术前准备和术后恢复这两个阶段。手术治疗本身也是一种创伤，可以引起一系列内分泌和代谢的变化，导致机体营养物质消耗增加及免疫功能受损，外科病人经常伴有蛋白质-能量营养不良，可引起病人对手术的耐受力下降，预后差，如果不及时补充营养，术后易出现感染及切口愈合不良或裂开等并发症。同时，机体的营养储备情况也是决定手术病人能否顺利康复的重要因素之一。因此，合理地补充营养，改善围手术期病人的营养状况，对于提高病人手术的耐受力，减少并发症的发生，促进术后恢复有十分重要的意义。

（一）围手术期营养支持原则

应根据病情及胃肠功能情况，选择合适的营养支持的途径和方法。胃肠功能允许时，尽可能应用肠内营养支持，尤其是需要长时间营养支持的病人，更应设法应用肠内营养支持，肠内营养不能满足需要时，应用肠外营养补充。肠外营养支持时，应首先选经周围静脉营养。

（二）术前营养支持

1.适应证　术前营养支持不是每一个病人都必须实施的，这取决于病人术前的营养状况、脏器损害情况、拟施手术的类型等。术前营养支持的主要适应证如下。

（1）食管梗阻、幽门梗阻，反复发作性、粘连性、不全性肠梗阻。

（2）炎性肠道疾病，克罗恩病及溃疡性结肠炎。

（3）器官移植。

（4）反复胆道感染再次手术。

（5）大肠肿瘤特别是合并有不全梗阻的情况，肠道准备需要较长时间。

（6）术前严重营养不良，特别是体重在短时间内下降过快，以及血浆白蛋白低于35 g/L的肿瘤病人；或者虽然营养不良程度不严重，但拟行复杂手术或者大手术时。

2.营养支持　术前营养支持的目的在于尽量改善病人的血红蛋白、血清总蛋白等各项营养指标，以提高对手术的耐受力。营养支持时，供给途径可根据需要选择经口摄食、管饲、肠内营养或肠外营养。应尽量采用肠内营养，在严重营养不良伴有消化功能障碍时可选用要素营养制剂或采用肠外营养以减轻胃肠道的负担，也可联合使用肠内营养和肠外营养。如果预计术后需要较长时间，肠外营养应在中心静脉置管。对于术前没有足够时间纠正营养不良的病人，多采用肠外营养。术前营养支持的时间要依病情而定，一般为7～10天，否则难以达到营养治疗的目的。对于卧床病人，营养支持的能量供给可按基础代谢的110%供给；可进行室内外活动的病人，供给的能量可以达到基础代谢率的115%～120%；如果是发热的病人，体温每升高1℃，按基础代谢率的10%增加供给能量，一般能量为8.4～10.5 MJ/d（2000～2500 kcal/d），蛋白质为15 g/（kg·d），其中50%以上应是优质蛋白质，同时要补充维生素。术前营养支持时，要充分考虑既往的内科疾病，如糖尿病病人应按糖尿病膳食要求供给，高血压病人要给予低盐低脂肪膳食，肾功能不全的病人应给予高能量低蛋白质低盐膳食。术前营养支持期间，要密切监测病人完成营养支持的情况和病人营养状况的改善情况，一旦病人不能完成营养支持或者营养状况有恶化的倾向，宜尽早手术。

（三）术后营养支持

外科手术作为对人体的一种创伤，使人体呈现出短期的高分解状态，此时给予营养支持的目的在于使人体尽快恢复代谢平衡，维持机体免疫功能，防止感染和发生并发症。

1.适应证

（1）术前营养不良时，无论术前是否给予营养支持，术后均应给予营养支持。

（2）术后需要禁食超过一周的情况。

（3）术后发生并发症，如消化道瘘、胰瘘、消化道梗阻、严重感染与胃潴留等。

（4）复杂手术或大手术后，胰十二指肠切除、全胃切除、肝癌切除或短期内多次手术时。

（5）全结肠切除术后。

（6）器官移植术后。

（7）脑外科术后昏迷。

（8）其他，如炎性肠道疾病、急性重症胰腺炎术后等。

2.营养支持　针对术后人体内分泌和代谢的变化，能量的供给可按如下公式计算：基础能量消耗（BEE）×应激系数（轻度应激为1.3，中度应激为1.5，重度应激为2.0）。蛋白质供给要充足，按能氮比418 kJ（100 kcal）∶1 g计算。糖脂比为（1～2）∶1，术后营养支持有肠外营养和肠内营养两大途径，基本模式是肠外营养过渡至肠外营养和肠内营养结合，先停肠外营养，改为肠内营养，最后停肠内营养，改口服膳食，胃肠功能允许的病人应首选肠内营养，肠内营养不足的部分由肠外营养补充。手术创伤比较大，估计术后需要较长时间营养支持的病人，如胰十二指肠切除、全胃切除等可通过空肠造瘘管饲，管饲时要依据病人消化功能来选择肠内营养制剂，消化道功能完整的，可使用安素、瑞素、能全力等；胃肠功能有障碍的，可用百普力、百普素等。在病人可以经口摄食后，要遵循由流质膳食到半流质膳食到软食到普食的过程，应选择富含优质蛋白质、维生素、膳食纤维的食物，如瘦肉、鸡蛋、乳类及其制品、新鲜蔬菜和水果。对那些手术损伤较小的，估计肠道功能完全恢复时间不会超过1周的手术病人，可不经肠外营养和肠内营养阶段，待肠道排气后，直接进入流质膳食到半流质膳食到软食到普食的过程。

（李秋香）