感染性疾病与营养的影响

一、病毒性肝炎

肝炎是各种原因引起的以肝实质细胞变性坏死为主要病变的肝功能损害，其中，由肝炎病毒引起的病毒性肝炎最为常见。病毒性肝炎是法定乙类传染病，具有传染性强、传播途径复杂、流行面广泛、发病率较高的特点。根据病源可将病毒性肝炎分为甲型、乙型、丙型、丁型和戊型五种，其中甲型和乙型发病率较高，病毒性肝炎多经血液传播、母婴传播及密切接触传染。

（一）膳食营养因素

1.蛋白质　肝脏是蛋白质合成和分解的主要场所，也是合成白蛋白唯一的部位。肝脏功能受损，蛋白质合成代谢减少，病人易出现低白蛋白血症。同时机体免疫球蛋白、补体、凝血系统等蛋白质合成也不足，病人易出现乏力、感染、消化道出血等症状。机体呈负氮平衡状态，组织蛋白消耗增加。患病毒性肝炎时，血浆中丙氨酸和谷氨酸浓度增加，血氨浓度上升；缬氨酸、亮氨酸和异亮氨酸等支链氨基酸浓度降低，苯丙酸和酪氨酸等芳香族氨基酸浓度上升。

2.脂肪　脂蛋白的合成、脂肪酸的氧化和酮体的生成等脂肪代谢活动均在肝脏内进行。病毒性肝炎病人肝脏功能受损，胆汁合成和分泌减少，脂肪的消化吸收功能发生障碍，同时脂肪不能释出肝脏而蓄积在肝脏，形成脂肪肝，使肝内结缔组织增生，最终导致肝硬化。

3.糖类　在病毒作用下，病人出现胰岛素抵抗及糖耐量异常，对内源性胰岛素和外源性胰岛素均不敏感，最终发展成为糖尿病。由于肝脏受损，糖原合成减少甚至耗竭，肝脏糖异生作用减弱，糖代谢相关激素分泌失调，也可导致低血糖发生，常见于饥饿时。

4.维生素　多种维生素储存于肝脏中，并参与肝脏内的生理、生化代谢。病毒性肝炎急性期易出现高维生素血症，多在1～2周恢复正常。慢性肝炎时，水溶性维生素和脂溶性维生素缺乏很常见。

5.微量元素　绝大多数微量元素在运转过程中需要与蛋白质相结合，肝脏发生病变时，微量元素的代谢也会受到影响。最容易出现的是血清锌、血清铁及血清硒水平的降低，而低血钾是肝病病人糖耐量异常的原因之一。

（二）营养治疗

1.急性期　此时病人常厌食、纳差，应给予低脂肪、易消化、高维生素、高糖类的清淡饮食，选用易消化吸收的流质膳食或半流质膳食，逐渐过渡至普食，少量多次用餐，当食物摄入不足时，可给予肠外营养支持，以提供必需的营养物质。

2.慢性期　病毒性肝炎病人能量供给应适度，不宜过高。蛋白质的供给应根据病情变化随时调整。

（1）能量：肝炎病人的能量供给应以适量、能够保持理想体重为宜。能量过低不利于肝细胞的修复和再生，还会增加蛋白质的消耗。成人每天以8.4 MJ（2000 kcal）为宜，并结合病人的具体情况及时调整。

（2）蛋白质：这是肝细胞修复和再生的主要原料，应保证其供应以利于肝细胞的修复和再生，弥补因肝功能降低造成的蛋白质利用不足。蛋白质的供给能量应占总能量的15%，并以优质蛋白质为主，同时要注意限制芳香族氨基酸的摄入。合并感染、腹水、消化道出血等症状的病人每天蛋白质摄入量不少于1.5 g/kg。

（3）脂肪：脂肪摄入量应适度，其供给能量以占每天总能量的25%～30%为宜，不宜超过40%。膳食中脂肪过多会增加肝脏负担，引起脂肪泻，还可导致急性蛋白质浓度下降；过分限制脂肪，又会影响食欲和脂溶性维生素的吸收。脂肪供给宜采用易消化的植物油，胆固醇高的食物应限制摄入。

（4）糖类：糖类的供给量应适量，一般以占总能量的60%～70%为宜。糖类对蛋白质有保护作用，并可促进肝脏对氨基酸的利用，促进肝脏细胞修复和再生，但总量也不宜过多，一旦过量容易加速转化成脂肪储存在体内，引起肥胖，不利于疾病恢复。

（5）维生素和矿物质：维生素和矿物质可以改善肝脏的解毒作用，调节免疫功能，有利于疾病恢复。肝脏病变时易出现脂溶性维生素和铁、锌等微量元素的缺乏，可增加其摄入量，必要时应用膳食补充剂。

（6）膳食纤维和水：膳食纤维可促进肠胃蠕动，分泌消化液，有利于消化、吸收和排泄。肝炎病人如无腹水或水肿，应补充水分。

（7）少量多餐：养成良好的饮食习惯，少食多餐，定时定量。膳食应合理加工，烹调，以提高食品的色、香、味、形，增进食欲，促进消化吸收。同时兼顾病人的口味和饮食习惯。宜选用蒸、煮、烧、烩、炖、卤等烹调方法，菜肴制作要注意软、嫩、量少、质精。

（三）注意事项

（1）主食应粗细结合，但合并静脉曲张者应慎用全谷类食物或纯粗粮食物，以免造成食管或消化道出血。

（2）忌用或少用带皮鸡、猪肉、牛肉、羊肉及兔肉等含芳香族氨基酸多的食物。

（3）应严格限制饮酒和含酒精饮料，以免加重肝细胞损害。不食用煎炸、油腻食物及胡椒粉、辣椒等刺激性食物。

二、急性肠道传染病

临床常见的急性肠道传染病包括新型肠道病毒感染、细菌性痢疾、细菌性食物中毒、伤寒及副伤寒等，多数是由病人自身免疫功能低下并进食被细菌、病毒等病原微生物感染的食物所致。病理表现为肠道黏膜全部或局限性充血、水肿、出血、糜烂，严重者可形成溃疡。临床表现多为由肠蠕动功能失调、消化吸收功能障碍引起的恶心、呕吐、腹泻等，病人出现水、电解质紊乱，酸碱平衡失调等营养不良状况。

（一）膳食营养因素

1.能量　急性肠道传染病属感染性疾病，多伴有发热，基础代谢率增加，机体处于高代谢状态。同时，食欲不振使机体有效摄入减少，呕吐、腹泻等影响营养物质的吸收并加速其丢失，能量代谢处于负平衡状态。

2.蛋白质　疾病原因造成膳食摄入量有限，蛋白质摄入减少，同时肠道黏膜损伤又影响蛋白质的吸收，导致蛋白质有效摄入量不足。肠道黏膜修复又需要大量蛋白质，而使蛋白质的需要量增加。最终导致蛋白质缺乏，机体出现负氮平衡。

3.脂肪　脂肪摄入会刺激肠道，加剧腹泻。因此，急性肠道传染病病人多存在脂肪摄入不足问题，从而导致必需脂肪酸和脂溶性维生素的缺乏。

4.糖类　足量的糖类还可以减少蛋白质分解供能，减轻负氮平衡，并利于防止刺激代谢性酸中毒的发生。

5.维生素　膳食有效摄入量的减少也会引起维生素的摄入量不足，恶心、呕吐、腹泻又使维生素大量丢失，尤其是水溶性维生素。最终可出现某些维生素缺乏。

6.水、电解质　由于呕吐、腹泻等临床症状的出现，体液和离子大量丢失，病人常出现水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。临床上常见的有不同程度的脱水、低钠血症、代谢性酸中毒以及低血容量性休克，严重者可危及生命。

（二）营养治疗

营养治疗以预防或改善营养不良，促进肠道功能恢复、调节肠道免疫力，并减轻腹泻症状，纠正水、电解质紊乱为目的。

（1）重度失水或肠道症状严重者应完全禁食，进行肠外营养支持（一般3～5天），口服等渗性液体补液，需大量、快速补足液体者，可采用管饲途径。

（2）中度失水或症状缓解者可经肠道补充一部分能量和营养素，不足部分经肠外的营养补充，以修复受损肠道，促进肠道功能恢复，逐渐过渡至全肠内营养支持，再从流质膳食依次经半流质膳食、软食过渡至普食。整个治疗过程中，肠外营养应在7～10天终止，以免出现并发症，造成病情恶化。

（3）轻度失水或恢复期者经肠内营养治疗即可，但需注意膳食种类和结构的调整，以免加重肠道症状，可由流质膳食向半流质膳食、软食、普食依次过渡。

（4）经肠外营养治疗时，能量可按疾病状态下的需要量供给，计算时应包括补液中葡萄糖提供的能量，肠内营养与肠外营养并用时能量供给量的计算应包括两种途径。单独使用肠内营养时，由于治疗初期要避免大量进食刺激肠道，以及流质、半流质膳食的特点，能量供给量低于能量需要量，随着饮食的逐渐过渡，能量可逐渐增至正常需要量。

（5）配制肠外营养制剂时，可按正常比例添加供能营养素，按标准供给维生素和矿物质。出现低钾者需经静脉或口服途径补钾（一般为3 g/L），宜在尿量超过30 mL/h之后进行，尿量超过500 mL/h时可酌情增加。

（6）无论是经肠外营养治疗还是经肠内营养治疗，谷氨酰胺都可以给受损肠黏膜提供营养，保护其正常形态与功能，调节肠道免疫功能，防治肠道受损后易出现的肠道菌群移位，以及由此带来的脓毒血症、内毒素血症等。通常按0.3～0.4 g/（kg·d）的剂量供给。

（7）出现代谢性酸中毒者，在药物治疗的同时，可增加果汁、菜汁等呈碱性食物的摄入量，以调节体液的酸碱性。

（8）在完全治愈之前，尽管腹泻等临床症状可能已经好转，膳食中仍需控制脂肪和膳食纤维的摄入量，以免刺激肠道造成病情反复。普食也应细软、易咀嚼、易消化。

（三）注意事项

（1）忌用浓稠的汤、汁，油腻食物，以免加重腹泻症状。

（2）忌用生冷、干硬、有刺激性的食物，减少膳食纤维的摄入，避免对肠道过度刺激。

（3）乳糖不耐受症病人忌用牛乳。

三、获得性免疫缺陷综合征

获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），也称为艾滋病，是由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的一种严重威胁人类生命的传染病，HIV主要破坏辅助性淋巴细胞，引起免疫功能全面低下，并在此基础上出现机会性感染、恶性肿瘤及中枢神经系统损害等一系列临床症状。整个病程中，最突出的表现就是体重进行性下降和营养不良。

（一）膳食营养因素

1.营养不良　HIV感染者常有厌食、慢性腹泻、发热等症状，从而影响了食物的摄入，当胃肠道受累时，又影响了营养物质的吸收。因此，蛋白质-能量营养不良是艾滋病常见的并发症。由于机体抵抗力降低，机会性感染的发生率大大增加，从而加重了营养物质的消耗；而各种营养素的缺乏又使免疫功能发生严重障碍，形成了恶性循环，使疾病发展加速直至死亡。

2.静息代谢率增高　静息代谢率的增高增加了自身的能量消耗，而病人膳食摄入量减少，营养物质吸收减少，最终导致机体处于能量负平衡状态。

3.糖代谢异常　糖类依靠无氧酵解提供能量，机体葡萄糖的生成及消化均增加，出现能量消耗增多、糖异生作用加强、肝糖原耗尽，以及糖耐量降低。而持续的高血糖和乳酸堆积被认为是厌食的原因之一。

4.脂质代谢异常　HIV感染者血清甘油三酯升高，这是由极低密度脂蛋白升高，血清甘油三酯清除率下降，外周组织利用脂肪能力下降所致，也可能是由细胞因子的介导作用所致。

5.蛋白质代谢异常　主要表现为骨骼肌的消耗减少，蛋白质的合成率降低、分解率增加，出现负氮平衡。

（二）营养治疗

合理的营养治疗对纠正病人的营养状况、改善病人的生活质量、增强抵御感染的能力均有明显的作用。

1.能量供应　总能量的需要根据病程及并发症因人而异，通常能量消耗较普通疾病要大，其能量需要量应按下式计算：

能量需要量=基础能量消耗（BEE）×活动系数×应激系数

应激系数为1.2～1.5。还可根据原有体重按35～40 kcal/（kg·d）供给能量。

2.蛋白质　一般情况下，蛋白质摄入量按1.0～1.5g/（kg·d）供给，能量和氮元素之比（简称能氮比）以150∶1为宜。如合并肾脏或肝脏疾病，蛋白质的量还要做相应的调整。

3.脂肪　为防止或纠正脂肪代谢异常，应控制膳食中脂肪摄入量，以60～80g/d为宜。病人如有腹泻或吸收不良，应选用适宜的肠内营养制剂，以减轻膳食脂肪对肠道的刺激，保证各种营养素的消化、吸收和利用。

4.液体　摄入液量与健康人相同，如果出现严重腹泻、呕吐、盗汗、持续发热等症状，需要注意额外补充。

5.维生素和矿物质　由于膳食摄入量减少，机体消耗增加，会出现相应的维生素和矿物质的缺乏。如维生素A、维生素E和B族维生素，以及锌、铁、铜和硒等，都与机体的免疫功能调节相关，应注意及时补充。如果膳食摄入无法达到目标，可采用相关药物制剂补充。

四、营养支持方式

在选择口服、胃肠内营养或胃肠外营养支持时，应根据病人的消化能力、营养成分，所需费用与可行程度而异。

1.胃肠功能正常　根据个体情况给予高能量、高蛋白质、低脂肪或无乳糖的普食，或者软食、半流质膳食。如难以达到营养需要，可补充高蛋白质饮料、匀浆膳或可口服的要素膳。

2.胃肠功能受损　病人此时不能耐受普通口服膳食或口服摄入量无法满足营养需求的，可给予肠内营养支持。

3.选用肠外营养支持的指标　近期体重下降10%或9 kg以上；严重腹泻，化疗及抗腹泻治疗无效；对口服膳食及鼻饲均不耐受；无中枢神经疾病，情绪稳定，能配合治疗，并能接受肠外营养支持者；具备接受肠外营养治疗的社会条件和经济条件。

获得性免疫缺陷综合征者的肠外营养制剂1000 mL约含1200 kcal和50 g蛋白质，能氮比为150∶1。

五、注意事项

（1）长期食用动物性蛋白质含量过高的食物可增加尿钙排出，易患骨质疏松症。因此，应保证膳食中植物性蛋白质的含量不低于50%，这不仅可预防负钙平衡的发生，还可减少动物性食物中脂肪和胆固醇的摄入量，并可增加植物化学物的摄入量，起到增强免疫、抑制肿瘤等作用。

（2）避免食用干硬、有特殊气味或刺激性的食物，如膨化食品、烤面包、咖啡、辣椒、辣根等。如出现味觉改变，应避免食用金属罐装食物，如罐装饮料、罐头等。忌用高脂膳食，避免食用油炸、熏酱、腌渍食物。

（李秋香）