呼吸系统疾病与营养的优化方法

一、肺炎

肺炎是一种呼吸系统常见病和多发病，指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可分为细菌性肺炎、病毒性肺炎、立克次体肺炎及衣原体肺炎等多种形式。发病因素很多，如病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物等，多为细菌感染所致。四季均可发病，以冬春季多见，男性多于女性。继发性肺炎多见于儿童及年老体弱者。诱发因素有突然受寒、饥饿、疲劳、酗酒等。

（一）营养代谢特点

肺炎病人由于感染、摄入不足或吸收不良等原因易造成机体代谢紊乱，出现营养不良，使呼吸肌和通气功能受损。疾病本身原因和治疗因素可导致机体处于高代谢状态，能量消耗增加；蛋白质分解代谢增强，加之食物摄入不足，蛋白质合成代谢减弱，易出现负氮平衡，导致机体免疫功能低下，从而加重感染；体内脂肪动员和氧化分解增强，以供给高代谢所需能量，减少氮丢失，当脂肪储备耗尽时，蛋白质的丢失明显加快。另外由于感染，摄入减少，吸收不良或腹泻均可导致多数矿物质和维生素的缺乏，尤其是锌、硒、钙、维生素A、维生素C及B族维生素等的缺乏。

（二）营养治疗原则

1.能量　病人因长时间高热，体力消耗较严重，故每天供给能量应为8.4～10.0 MJ（2000～2400 kcal）或按“BEE×应激系数×活动系数×体温系数”计算，应激系数可取1.3～1.5，活动系数取值同一般疾病病人，持续发热者体温每升高1℃，BEE增加约13%。

2.蛋白质　供给充足的蛋白质，以1.5g/（kg·d）为宜，其中优质蛋白质比例保证在1/3以上，可给予牛奶、豆制品蛋类及瘦肉等，以提高机体抗病能力，防止呼吸系统感染转向恶化，维持机体消耗。

3.脂肪　由于肺炎病人发热及频繁咳嗽，导致病人食欲减退。故应适当限制脂肪的摄入量，给予清淡易消化的饮食。

4.碳水化合物　碳水化合物摄入量应充足，以占总能量的50%～60%为宜。

5.矿物质　由于酸碱失衡是肺炎的常见症状，应多给予新鲜蔬菜或水果，补充矿物质，纠正水、电解质失衡。给予含铁丰富的食物，如动物心脏、肝肾等；给予虾皮、奶制品等高钙食物。

6.维生素　注意各种维生素尤其是维生素A、维生素C及B族维生素的补充。

7.水　保证充足的水分供给，鼓励饮水，保证每天2000 mL。以利湿化痰液，及时排痰，防止加重中毒症状。

8.膳食纤维　病人因缺氧、呕吐、腹泻，甚至有肠麻痹的症状，严重时可能有消化道出血，故其摄入的膳食纤维不宜过高，尤其是不溶性膳食纤维应限制。

（三）治疗方案设计

1.宜用食物　具有清热、止渴和化痰作用的水果如梨、橘子；牛奶、瘦肉、蛋类等优质蛋白质丰富的食物；含丰富维生素和矿物质的新鲜蔬菜如黄瓜、丝瓜、西红柿等和水果如西瓜、柠檬、菠萝等，挂面、面片、馄饨、粥等。

2.忌（少）用食物　少食坚硬及含纤维高的食物；禁食大葱、洋葱等刺激性食物以免加重气喘；忌食油腻；忌酒。

3.营养治疗实施　以经口饮食为主，发热期应以清淡半流质饮食为好，少量多餐；进食量少可考虑以肠内、肠外营养治疗。

二、哮喘

对肺疾病病人进行营养干预是新课题。事实上，这类病人大都为营养不良，绝大多数研究认为营养干预是必要和有利的，但许多细节还有待于继续研究。

哮喘常和食品过敏有关。特别是高蛋白质食品易致变态反应。有些病人吃鱼、虾、蟹等可能发生过敏反应，如荨麻疹，也有的病人可能发生哮喘。任何食品均可发生过敏，但以蛋白质食品多见。常见致敏食品有牛奶、鸡蛋、麦子、谷物、巧克力、柑橘、核桃、海味、河鲜等，通常煮熟的食品比新鲜食品致哮喘的机会要少。同种属性食品常有共同变应原特性，病人可能发生交叉过敏反应。食品过敏导致的呼吸系统症状有哮喘、过敏性鼻炎等。要判断是否由食品过敏导致的哮喘，必须根据病史、体检及必要的实验室检查结果。

（一）营养代谢特点

1.影响进食　哮喘发作病人常难以正常进食，而影响营养素摄入。

2.代谢紊乱　代谢紊乱导致病人处于焦虑、恐惧和高度应激代谢状态，致机体内分泌紊乱，能量消耗，尿氮排出增加。

3.影响营养素吸收　低氧血症所导致的电解质和消化功能紊乱使营养素吸收、氧化和利用率下降。

4.激素和药物影响　治疗中常用皮质激素、茶碱类或抗生素类药物，这些药物对代谢，特别是骨代谢有影响，可致骨质疏松。此外，对胃肠本身也有刺激作用，甚至导致肠内菌群失调。

（二）营养状况评价

1.营养摄入量调查　可采用24 h回顾法或食品频度调查法，调查病人营养素摄入量。

2.营养状况　可采用体质指数、肱三头肌皮褶厚度、体脂含量、臂肌围或肌酐生长指数及生化指标，如前清蛋白等进行营养评价。对儿童病人，要关注发育和骨骼营养状况。

（三）营养干预

（1）确定食品致敏原。营养人员有责任协助临床确定食品致敏原，可用排除食品或激发试验进行食品筛选。

（2）口服脱敏疗法。

（四）营养治疗原则

在使用解痉止喘药物的同时，应注意膳食营养治疗。其目的是首先找出导致哮喘的致敏食品加以排除，不用可能有交叉过敏反应的同属食品，以消除症状，恢复病人正常的胃肠消化和吸收功能。

1.排除致敏食品　如致哮喘过敏的食品有多种，则应提供营养丰富的，经过排除致过敏因素的膳食，由营养师制订专门食谱，保证充足的营养供给。过敏体质应少食异性蛋白类食物，一旦发现某种食物确实可诱发病人支气管哮喘，应避免进食，宜多食植物性大豆蛋白，如豆类及豆制品等。

2.婴儿慎用牛奶　婴儿应以母乳为主，母乳中含分泌型免疫球蛋白抗体，能增加呼吸道抵抗力。

3.产热营养素比例　每天能量供给不低于0.13 MJ（30 kcal）/kg。①高糖类膳食提高呼吸商，使呼吸系统负荷加重。故在哮喘发作时适当减少糖类供能比例会相应减少CO2的生成，供能比例不宜超过50%。②蛋白质也会增加氧的消耗，主要是蛋白质的食品特殊动力作用，可增加瞬间通气量，增加对高碳酸血症反应，故应在膳食中减少效价低的蛋白质摄入量，用优质蛋白质以维持平衡。③高脂膳食可减少CO2生成，提高脂肪的供能，可达30%，甚至更高，在哮喘急性发作期可以使用。

4.保证营养供给　应该加强营养治疗，提高病人机体免疫功能，应同时补充各种营养素包括矿物质、微量元素及维生素等。

5.避免刺激性食品　哮喘病人的膳食宜清淡，少刺激，不宜过饱、过咸、过甜，忌生冷、辛辣等刺激性食物。戒烟忌酒。

6.加强营养　治疗哮喘持续状态时，应考虑给予静脉补充营养素，防止加重营养不良。

7.增强免疫力　经常吃食用菌类能调节免疫功能，如香菇、蘑菇，因含香菇多糖、蘑菇多糖，可减少支气管哮喘的发作，以增强人体抵抗力，减少支气管哮喘的发作。

三、呼吸衰竭

呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征，是一种功能障碍状态，而不是一种疾病，可因肺部疾病引起，也可能是各种疾病的并发症。

呼吸衰竭的病人，特别是慢性呼吸衰竭病人常合并营养不足，主要原因为能量摄入不足及消耗增多。营养不足可严重影响机体的免疫、呼吸及组织修复等功能。营养治疗应满足机体的能量及蛋白质的需要。呼吸衰竭病人应以高脂低糖类膳食为主，减轻呼吸系统的负荷，并应注意减少营养治疗过程中的并发症。

四、慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以气道气流受阻为特征的呼吸道疾病。当慢性支气管炎、肺气肿病人肺功能检查出现气流受阻，并且不能完全可逆时，即能诊断为COPD。吸烟、各种矿物粉尘、化学烟雾和有机尘埃等环境污染反复致呼吸道感染等是COPD的主要病因。对COPD病人进行营养治疗，能使病人维持良好的营养状态，维持理想体重，增强呼吸肌力，改善体力活动能力，维持有效呼吸通气功能，增强机体免疫力，有利于减轻急性呼吸道感染等并发症，并降低急性并发症的发生频率。

（一）营养相关因素

1.高能量消耗　COPD病人每天呼吸耗能是正常人的10倍，消耗能量高于摄入能量导致体重下降。病情越严重，体重下降速度越快。

2.蛋白质分解加速　肺部慢性炎症，使蛋白质分解加速，导致蛋白质-能量营养不良，免疫功能低下，因此应保证蛋白质的摄入。但过量的蛋白质会增加COPD病人的呼吸负担，使病人呼吸困难，还会导致尿钙含量增高，使钙需要量增加和体液失衡。

（二）膳食营养防治

1.能量　急性期或伴有感染时病人出现急性呼吸道感染或病情突然加重，做面罩或人工气道辅助机械通气时，应提供鼻饲等胃肠内营养支持。若出现严重的胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹胀、便秘等应先做短期的胃肠外静脉营养，1～2天症状缓解后改为肠内营养支持。

稳定期时摄入充足能量，能量消耗计算公式如下：

每天能量=基础能量消耗（BEE）×活动系数×体温系数×应激系数×校正系数

男性BEE（kcal）=66.4730+13.75×体重（kg）+5.0033×身高（cm）-6.7550×年龄（岁）

女性BEE（kcal）=655.0955+9.463×体重（kg）+1.8496×身高（cm）-4.6756×年龄（岁）

活动系数为卧床1.2，下床轻度活动1.25，正常活动1.3；体温系数为38℃取1.1，39℃取1.2，40℃取1.3，41℃取1.4；应激系数为体温正常1.0，发热1.3；校正系数男性是1.16，女性是1.19。

2.摄入适量蛋白质　为了维持氮平衡，蛋白质供给量按1.0～1.5g/（kg·d）计算，蛋白质供能占总能量的15%～20%。保证鱼、禽、蛋、瘦肉等动物性食物的摄入，每天喝奶，以摄入适量的蛋白质。

3.增加脂肪的摄入　脂肪具有较低的呼吸商，能减少二氧化碳的产生，对COPD病人有利，尤其对高碳酸血症及通气受阻的病人。脂肪供能占总能量的30%～35%，其中饱和脂肪的摄入不宜过高，可增加不饱和脂肪酸的摄入，必要时可用中链脂肪酸代替。通过植物油和动物性食物摄入一定量的脂肪，摄入花生米、核桃、芝麻等坚果类增加脂肪的摄入。

4.适量碳水化合物　大量的碳水化合物摄入会增加二氧化碳生成，对于严重的通气功能障碍病人，特别是对患有高碳酸血症的病人不利，但过分限制碳水化合物的饮食易引发酮症，导致组织蛋白的过度分解以及体液和电解质的丢失。碳水化合物供能占总能量的50%～55%为宜，每天应保证至少有50 g碳水化合物摄入。

5.补充维生素和微量元素　COPD病人容易缺乏各种维生素和矿物质，造成氧自由基对机体的损伤，加重呼吸肌无力。维生素A缺乏会降低呼吸道上皮细胞的修复能力和导致黏膜分泌细胞的退化，增加机体对感染的易感性。同时注意多进食富含维生素C、维生素E、硒等维生素和微量元素丰富的食物，提高机体免疫力，如选用动物肝脏、深色蔬菜、水果等。

6.少量多餐　采取少量多餐，促进食物的消化吸收，减轻一次性摄入过多食物对胃肠道的负担。

五、肺结核

肺结核是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。其症状主要为咳嗽、咯血、潮热、乏力、盗汗、食欲缺乏、体重减轻。当过度疲劳、过量饮酒等造成机体免疫力下降时，受到结核分枝杆菌的感染，就容易引发疾病。通过肺结核的营养治疗可减少药物治疗的不良反应，加速结核病灶的钙化，提高机体免疫力，促进机体康复。

（一）营养相关因素

1.基础代谢增加　肺结核是慢性消耗性疾病，体温升高使基础代谢增加，特别是长期发热和盗汗使能量的消耗更加明显。

2.蛋白质分解加速　肺结核病人长期的能量消耗使体内蛋白质分解加速。疾病病灶的修复需要大量的蛋白质，充足的蛋白质有助于生成体内免疫因子。

3.贫血、缺钙　肺结核病人因咯血，可能会出现贫血。另外，结合康复过程中出现“钙化”需要补充大量的钙。

（二）膳食营养防治

1.能量　充足膳食高能量，增加食物的摄入量，如在一日三餐的同时加餐1～2次，按理想体重提供能量为40～50 kcal/（kg·d）。脂肪供能不宜过高，占总能量的25%～30%。

2.足量蛋白质　蛋白质供给量按理想体重计算应达到1.5～2.0 g/（kg·d），其中优质蛋白质占1/3～2/3。每餐吃鱼、禽、蛋、瘦肉等动物性食物，保证摄入足量的优质蛋白质。

3.富含维生素　维生素A能增强呼吸系统上皮细胞抵抗力；维生素C能健全肺部和血管的功能；B族维生素能促进食欲，参与体内代谢，帮助机体恢复，特别是维生素B1和维生素B6，能减少抗结核药的不良反应；维生素D有助于钙的吸收。应多选用新鲜的蔬菜、水果，鱼虾，动物内脏和蛋类等食物。

4.补充钙和铁　奶及奶制品、豆类及其制品含钙丰富，应每天食用。动物肝脏、动物血、瘦肉含铁多而且吸收率高。

5.膳食多样化　食物多样化不仅能摄入各种营养素，还能摄入更多有益的植物化学物质，提高机体的免疫力，更有利于机体康复。

（李秋香）