护士与临床营养探讨与优化

2023-07-18 理论教育版权反馈

【摘要】：此处仅简要介绍临床营养科。治疗膳食配置室负责病人的治疗膳食的配置工作，是临床营养科的重要组成部分，应与医院后勤部门分开管理。

一般说来，入院病人涉及营养的状况往往有两种：一是由营养失衡造成或引起的疾病，我们称之为营养性疾病；二是由各种非营养性疾病引起的营养失衡，也可以称之为非营养性疾病引起的营养问题。这两种情况都需要进行营养调养、营养修复或营养治疗。在临床各个专科甚至院外，都会遇到这样的病人和这样的营养治疗和护理过程。虽然现在各大医院都设有营养科，有专职的营养医师、营养师和营养护士，但是各专科护士仍然是实施营养护理的主要力量。

一、各科护士与临床营养

当医生对于上述两类病人进行了营养状况评估并根据病人状况下达了营养治疗医嘱后，护士即应遵照医嘱着手对病人进行营养护理。

（一）护士应具备现代营养治疗和营养干预的意识

随着现代健康概念的深入人心和对健康需求的日益扩大，健康管理的理论和实践得以飞速发展。基于健康管理理论与实践的营养管理，包括现代营养治疗和营养干预的理论与实践也与时俱进。当代疾病谱的变化，也使医务人员意识到营养的失衡是许多疾病直接或间接的原因，或者是左右疾病转归的重要因素。作为临床护士，过去那种被动执行医生营养治疗医嘱的情况不再能够适应新形势下的临床医学要求。因此，临床护士在接受一位病人的第一时间就关注病人的营养状况十分必要，在病史采集、健康评估、护理诊断、护理计划制订等环节都要注重对于病人的营养健康监测、营养健康评估、营养健康危险因素干预以及在病人住院期间整个护理过程中的营养管理指导和营养健康宣传教育，真正做到全方位、全过程、全领域、全时空做好病人的医疗护理服务。

（二）护士应掌握的现代临床营养护理技术

（1）临床营养治疗的护理程序。

（2）肠内外营养的基本程序。

（3）中心静脉置管与维护的基本技术。

（4）营养液输注与监测。

（5）肠内外营养治疗的并发症防治与护理。

（三）护士应熟悉的现代临床营养学知识

（1）住院病人的营养状况评定与营养风险筛查。

（2）各类住院病人的营养支持。

（3）各类营养性疾病和疾病的营养问题病人的营养指导。

（4）肿瘤营养防治指导。

（5）识别膳食结构与平衡膳食。

（6）营养咨询与营养教育。

二、临床营养科护士

临床营养科护士在临床营养科工作，受临床营养科主任直接领导。

按照国家卫生行政部门的规定，医疗机构（医院）营养科是临床一级科室。

医院临床营养科是行使对住院病人进行营养评价、营养治疗的专门科室，编制有营养医师、营养技师和营养护士若干。

早在2009年，卫生部医政司就发文《关于开展临床营养科设置试点工作的通知》，明确指出营养治疗或营养支持是临床疾病治疗的重要组成部分，营养治疗应该也必须成为一种医疗行为而被高度重视。当前，营养诊断和营养治疗已经成为发达国家的一种普遍医疗行为，美国的营养诊治率在外科病人中占40%～50%、在放化疗肿瘤病人中占100%、在儿科占40%～80%。此处仅简要介绍临床营养科。

（一）临床营养科的任务

（1）负责住院病人的多种膳食的设计、制备与供应，保证良好的食物质量与营养质量。

（2）是全院营养支持小组的成员，承担疑难病人的营养会诊任务。根据病人的病情以及营养状况，提出与制订病人的营养治疗方案。

（3）保证营养治疗方案的实施，建立科学的管理规章制度，并检查与评价执行情况。

（4）承担各级营养学教学任务，实施进修生和实习生的培训以及在职人员的营养学专业教育等工作。

（5）开展科研工作，吸取国内外先进经验，不断总结以改进业务工作，提高业务水平。

（6）在门诊开展营养咨询，对门诊和住院病人进行营养学指导，对群众进行营养科学普及宣传。

（二）营养科的业务属性

临床营养科是对不同生理和病理状态下（包括疾病和医源性因素引起）的营养代谢改变者，通过营养检测和评价进行营养诊断，使用各类肠内营养制剂、肠外营养制剂和治疗性膳食等进行营养治疗的临床业务科室。

（三）基本执业条件

（1）临床营养科应具备与其功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备和人员等。

（2）临床营养科应当设置医疗区和营养治疗制备区。医疗区应包括营养门诊、营养代谢实验室（可单独设置或设于中心实验室内）。营养治疗制备区应包括治疗膳食配制室、肠内营养配置室、肠外营养配置室（可单独设置或设于PIVAS内），有条件的医院可以开设营养病房。治疗膳食配置室负责病人的治疗膳食的配置工作，是临床营养科的重要组成部分，应与医院后勤部门分开管理。

（3）临床营养科的人员配备和岗位设置应满足完整临床营养诊治流程与支持保障的需要，其中临床营养专业人员（医师、技师、护士）总人数与医院床位之比不小于1∶100，临床营养专业人员中临床类别执业医师人数与医院床位数之比不小于1∶200，护士人数不少于三人。营养病房护士的配置应达到医疗机构病房护士的配置标准。

（4）临床营养科主任负责本科室的医疗、教学、科研和行政管理工作，是临床营养科诊疗质量和学科建设的第一责任人。临床营养科主任应为专职专任，三级医院的营养科主任可由副高职以上技术职称任职资格或具有中级技术职称任职资格并连续从事临床营养诊疗工作5年以上人员担任；二级医院临床营养科主任可由医学本科以上学历、相应医疗专业中级以上技术职称任职资格或具有初级以上技术职称任职资格并连续从事临床营养诊疗工作3年以上人员担任。具备条件的医疗机构应在满足上述条件的同时由临床类别执业医师担任临床营养科主任一职。

（5）营养医师应当具有临床执业医师资格，并经过临床营养专业教育或专业培训并考核合格，方可全面负责营养诊疗工作。

（6）营养技师应当具有营养、医药、检验、卫生、食品等相关专业专科以上学历，经过临床营养专业培训并考核合格，方可负责营养咨询、营养检测、营养筛查及评价、肠内营养配制和治疗膳食制备等技术工作。

（7）营养护士应当具有临床执业护士资格、经过临床营养专业培训并考核合格，方可负责营养相关护理工作及科室内医院感染预防与控制、肠内外营养制剂的配制、营养管路建立和维护、营养咨询、营养检测、营养评价等技术工作。

（四）临床营养科的业务范围

1.临床营养科负责诊治病人范围

（1）可以独立诊治因摄入营养物质不足、过多或比例不当引起的原发性营养失调的病人，如摄入蛋白质不足引起的蛋白质缺乏症、能量摄入过量引起的肥胖症等。

（2）可与临床各科室联合诊治因器质性或功能性疾病、创伤应激以及特殊生理因素等各种原因引起的继发性营养失调病人：①进食障碍：如口、咽、食管疾病所致摄食困难，精神因素所致摄食过少、过多或偏食等。②消化、吸收障碍：消化道疾病如慢性腹泻、炎症性肠病等，短肠综合征；或某些药物如新霉素、考来烯胺引起的消化吸收障碍。③物质合成障碍：如肝硬化失代偿期白蛋白合成障碍引起的低蛋白血症等。④机体营养需求改变：如肿瘤等慢性消耗性疾病、手术创伤应激以及生长发育、妊娠、中老年等特殊生理性因素。⑤排泄失常：如多尿症可致失水、腹泻可致低钾、长期大量蛋白尿可致低蛋白血症等。

（3）可与临床各科室联合诊治因代谢障碍引起的代谢病病人。①蛋白质代谢障碍：继发于器官疾病，如严重肝病时的低蛋白血症等；先天代谢缺陷，如苯丙酮尿症、血红蛋白病等。②糖代谢障碍：各种原因所致糖尿病以及糖耐量减低以及低血糖症等；先天性代谢缺陷，如果糖不耐受症、半乳糖血症等。③脂类代谢障碍：主要表现为血脂或脂蛋白异常的疾病，可为原发性代谢失常或继发于糖尿病、甲状腺功能减退等。④水、电解质代谢障碍：多为继发性。⑤矿物质代谢障碍：如铜代谢异常所致肝豆状核变性、铁代谢异常所致含铁血黄素沉着症、钙磷代谢异常所致骨质疏松症等。⑥其他代谢障碍：如嘌呤代谢障碍所致痛风、卟啉代谢障碍所致血卟啉病等。

2.临床营养科的其他职责

（1）临床营养科通过参与院内、院外营养会诊，或在有条件的医院组织对住院病人定期进行营养风险筛查，通过营养检侧、评估和诊断，筛查出患有营养疾病（营养失调）和代谢疾病的病人。对于其中需要使用治疗膳食、肠内外营养的病人，临床营养科应积极采取营养治疗。

（2）临床营养科对应采取营养治疗的住院病人实行查房制度，并参加医院质量查房、重点病人营养治疗病例讨论。

（3）临床营养科应开设营养门诊，负责门诊病人的营养评估、诊断和治疗。

（4）临床营养科的营养治疗制备部门应遵照营养治疗医嘱，负责营养治疗膳食和肠内外营养制剂的统一制备。

（5）制订临床营养科各功能区的规章制度并督促检查。

（6）开展临床营养新技术项目及科研工作。

（7）承担临床营养专业教学任务。

（8）对脂肪乳剂等营养治疗药品的处方应由临床营养专科用药、专科管理；对非处方药品类营养治疗产品的处方应进行专科管理和建议。

（五）临床营养科的工作制度

1.营养查房工作制度

（1）营养医师应对采取营养治疗的住院病人实行查房制度，对建立营养病历的住院病人实行三级查房制度。

（2）营养医师每天按时查房，询问病人情况，仔细查体，认真阅读和书写病程记录、营养病历，根据病人病情变化以及个体情况调整营养治疗方案，做到临床营养诊疗与临床医疗密切结合，促进病人康复。

（3）营养医师应耐心解释病人提出的有关营养治疗及预防等方面的问题。

（4）营养医师在查房时应着装整洁、严肃认真，遵守各项工作行为规范，保持医务人员的职业道德。

2.营养门诊工作制度

（1）临床营养科每周至少应开设五个半天营养门诊。

（2）营养医师应做好开诊准备，按时出诊，坚守岗位。

（3）营养医师应规范书写营养门诊病历，耐心解释病人提出的有关营养治疗及预防保健等方面的问题。

（4）营养医师在营养门诊时应着装整洁、严肃认真，遵守各项工作行为规范，保持医务人员的职业道德。

（5）营养门诊内的检测设备设施应当由专（兼）职人员负责操作，并进行日常维护保养和消毒，建立健全使用、维修档案，定期进行质量控制。

（6）指定专（兼）职人员或院内相关部门负责营养门诊处方的非药品类营养治疗产品的发放，做到有规范、有记录。

（7）营养门诊应按照医疗机构收费标准规定合理收费。

3.营养治疗医嘱执行工作制度

（1）营养医师根据病人病情变化以及个体情况，负责营养治疗方案的制订，开具营养治疗医嘱。

（2）营养护士负责汇总营养治疗医嘱，将病人所用药品和非药品类营养治疗产品录入医院收费系统后，再将营养治疗医嘱分发至营养治疗各制备部门，统一制备治疗膳食和肠内外营养制剂。

（3）营养技师根据营养治疗医嘱配制肠内营养制剂及编制治疗膳食食谱等，指导专业操作人员完成营养治疗产品及食材的加工处理；营养护士根据营养治疗医嘱配制肠外营养制剂。

（4）营养技师应遵守营养治疗核对制度，对配制好的治疗膳食和肠内外营养制剂的质量、发放对象检查确认后方可分发。

（5）营养技师应到各病区监督住院病人治疗膳食和肠内外营养制剂的使用情况，确保营养治疗医嘱的有效执行。

三、其他护士与营养

随着中国医疗改革和健康中国战略的步步深入，各种体检中心、健康管理中心、家庭病房、护理诊所、康养机构等健康产业如同雨后春笋不断涌现。今后的护士不仅仅是在医院就业，也将会在上述各类机构入职就业。这些护士所面临的营养问题将不再是单纯的临床营养治疗，更多的是营养管理问题。因此，这些护士除了需要具备营养治疗的基本理论知识和技能之外，还要具备全面而丰富的营养管理理论与技术。其中重点是营养状况调查的技术与方法、营养健康检测技术与方法、营养健康评估技术与方法、营养健康危险因素干预技术与方法以及在各种慢性病管理中的营养指导，如高血压管理中的营养指导、糖尿病管理中的营养指导、肥胖及体重管理中的营养指导等。与此同时，在这些机构工作的护士更应掌握营养健康宣传教育的方法和技术。

（朱　兵）

护士与临床营养探讨与优化

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