常见慢性病的营养管理措施

一、高血压

原发性高血压是以血压升高为主要临床表现，伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器，如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，这是心血管疾病病人死亡的主要原因之一。

目前，我国采用的血压分类和标准见表4-6。高血压定义是收缩压达到或超过140 mmHg和（或）舒张压达到或超过90 mmHg。根据血压升高水平，高血压可进一步分为1～3级。

表4-6　血压分类和标准

导致原发性高血压发生的危险因素很多，其中超重和肥胖已被国内外研究证明是高血压发病的危险因素。长期持续饮酒和膳食高钠、低钾也是我国高血压发病率高的重要原因之一。而当血压在正常偏高（收缩压130～139 mmHg，舒张压85～89 mmHg）范围时，不仅以后发生冠心病及脑卒中的危险性增加，而且发生中度（收缩压达到或超过160 mmHg或舒张压达到或超过100 mmHg）以上高血压的危险性也增高。

（一）膳食营养因素

1.高钠、低钾膳食　膳食高钠、低钾是高血压的重要发病因素之一，已得到世界多数科学家的公认。膳食中的钠摄入主要是以食盐为来源，而大量的流行病学研究发现食盐的摄入量与高血压的发病率呈正相关。钾对血压的影响是与钠相拮抗的作用，1 mmol钾的降压作用为1 mmol钠的升压作用的近三倍。正常人摄钾后排钠增加，摄高钠后同时排钾。钾的降压作用可能与下列机制有关：激活钠泵；降低对交感性应激或去甲肾上腺素的升压作用；改善压力感受器功能；增加肾胰舒血管激肽系统或前列腺素系统活性，从而具有利尿、排钠和扩血管作用。

2.钙　多数流行病学研究表明，膳食钙摄入量和血压呈负相关。动物实验表明，高钙饲料可促进肾脏多巴胺生成，从而增加肾脏排钠，而使血压降低。还有学者认为，缺钙引起的副甲状腺素亢进是引起血管收缩而致血压升高的机制之一。此外，钙摄入量不足时，细胞外液中钙含量降低，导致血管壁平滑肌细胞膜的通透性增加，血管阻力增高，也会导致血压升高。资料显示，在膳食低钙的人群中，血压受高钠的影响更大，因此，提高钙的摄入量可以增加体内钠的排泄，亦有利于降低血压。

3.镁　高血压病人红细胞内镁降低与血压升高相关。镁除参与血管组织的生理过程外，还在血管外通过对神经体液、肾及肾上腺的调节，与钙共同调节血压，但尚无直接证据表明膳食中补充镁有降压作用。

4.膳食蛋白质　蛋白质摄入量与高血压发病呈负相关。氨基酸对高血压和脑卒中的预防作用主要通过三个环节实现：控制血管壁的蛋白质合成，保护血管壁；氨基酸及其代谢物有利尿排钠作用；通过中枢神经系统直接作用于交感神经，使血压下降。其中，精氨酸是合成一氧化氮的前体，一氧化氮是调节血管张力和血流动力学的内皮源性舒张因子（EDRF），在调节血压中有重要作用。动物和人体实验均显示精氨酸或一氧化氮缺乏会引起高血压。

5.酒精　持续过度饮酒（每日饮酒量超过30 g）是高血压的发病危险因素，酒精影响血压的机制尚未完全阐明。

（二）营养治疗

1.控制膳食总能量及增加体力活动　控制总能量的摄入并加强锻炼，保持合理体重。总能量可按照20～25 kcal/（kg·d）提供，能量减少应采取循序渐进的方式。膳食应做到营养平衡，在限制能量的范围内，合理安排蛋白质、脂肪和糖类比例，蛋白质占总能量的15%左右，脂肪占25%左右，糖类占60%～65%，矿物质及维生素应达到DRIs标准。在节食的同时，还要进行适量的体育活动，这样既能增加能量消耗，又能降低血清胰高血糖素浓度，改善葡萄糖耐量，增加胰岛素敏感性，提高高密度脂蛋白固醇（HDL-C）水平，应注意安排合理的运动强度、频率和时间。

2.减少及限制膳食中的钠盐　控制钠盐摄入是防治高血压的重要措施。有研究表明，适度减少钠盐的摄入，还会带来其他有利影响。对大多数高血压病人，建议食盐摄入量控制在2～5 g/d，除食盐外，还要考虑其他钠的来源，包括用盐腌制的食物，食物本身所含的钠，以及含钠的调味品或食品添加剂等。

3.相对增加钾的摄入量　钾能对抗钠的不利作用，因此，建议钾的摄入量要充足，每日摄钾约3.5 g，一般主张从天然食物中摄取钾，如多吃蔬菜和水果等。

4.膳食中应有足量的钙和镁　我国人群对比资料表明，在膳食低钙的人群中，血压受高钠的影响更大，还有研究提示低镁与高血压有关。因此，应保证膳食中多摄入富含钙和镁的食物。

5.蛋白质的质与量满足需要　蛋白质按照1 g/（kg·d）供给，应多选择饱和脂肪酸含量相对较低的鱼类、富含精氨酸的大豆及其制品作为蛋白质来源，这样对防治高血压有利。

6.减少膳食脂肪　有的流行病学资料显示，如果将膳食脂肪控制在总能量的25%以下，饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的食用量维持在1∶1∶1，连续40天可使男性收缩压和舒张压下降12%，女性下降5%。

7.限制饮酒　酒精是高血压的独立危险因素，高血压病人以不饮酒为宜（可以少量饮低度酒）。

8.增加新鲜水果和蔬菜的摄入　新鲜的水果和蔬菜含有丰富的钾、膳食纤维如以多酚类为代表的植物化学物，有利于高血压的防治。

9.其他　茶叶中除含多种维生素与微量元素外，还含有茶多酚，这些物质有一定的利尿与降压作用，值得注意的是，喝茶时不宜饮浓茶，因为浓茶中的尼古丁能使血压一过性地升高，还能降低服药的顺应性，增加降压药物的服用剂量。

（三）注意事项

（1）高血压病人的膳食是在限制能量的平衡膳食基础上，减少食盐，增加蔬菜、水果，干鲜豆类，奶类和鱼类的摄入。

（2）要注意烹调方法，以汆、煮、拌、炖、卤等少油制法为主。

（3）要养成良好饮食习惯，如一日三餐，定时定量、少吃零食、细嚼慢咽等，同时每餐的能量亦不宜过多，以免饱餐后病人的血管舒张调节功能降低而引起血压波动。

（4）限制摄入腌制类食物，如咸蛋、咸鱼、腊肉、酱菜；控制食盐、油和味精等调味品的用量。

二、冠心病

（一）概述

1.定义　冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血、缺氧成坏死面引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。

2.主要病因　冠心病的主要病理基础改变是动脉粥样硬化（AS）。血清总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇水平增高与血清高密度脂蛋白胆固醇水平过低是导致动脉粥样硬化的重要原因。因此，二者也是冠心病发病的危险因素。其他已被证实的危险因素包括血压升高、吸烟、超重和肥胖以及糖尿病。

（二）膳食营养因素

1.膳食脂肪　膳食中饱和脂肪酸可升高血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的水平，是导致动脉粥样硬化的原因之一。近年来研究还认为，长链饱和脂肪酸有促进凝血的作用，主要是14、16及18碳的饱和脂肪酸，需要引起注意的是含18碳的硬脂酸虽然没有升高血清胆固醇水平的作用，但能促进凝血，进而促进纤维斑块的形成，与冠心病发病有关。而单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸可在降低血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平的同时，稍增高血清高密度脂蛋白胆固醇的水平，其中多不饱和脂肪酸对血清甘油三酯水平也有显著的降低作用。

2.膳食蛋白质　蛋白质与脂类代谢和动脉粥样硬化的关系尚未完全阐明。实验观察发现，大豆蛋白质可减少肠道外源性或内源性胆固醇的吸收，减少胆酸的再吸收，使中性固醇（胆固醇及其细菌代谢物）与胆酸从粪便中的排出量增加。这样大豆蛋白质可使肝脏将胆固醇转变为胆酸的反馈性抑制作用减弱，从而利于胆固醇合成胆酸。

3.糖类和总能量　高糖类的膳食能引起甘油三酯水平升高和高密度脂蛋白胆固醇水平下降，尤其是蔗糖和果糖易使甘油三酯水平升高，肥胖或已有甘油三酯水平增高者更甚。冠心病病人中有不少是肥胖或超重的，说明此类病人的总能量摄入过多，他们的血甘油三酯水平增高颇为多见。研究还表明，能量摄入过多引起的肥胖可使血中高密度脂蛋白胆固醇显著降低。通过限制能量摄入或增加消耗而使体重降低时，高密度脂蛋白胆固醇水平即上升。

4.抗氧化物质　随着自由基生物学的发展，自由基反应学说被提出作为一种动脉粥样硬化的发病机制？低密度脂蛋白中有较多的多不饱和脂肪酸，因此，血脂蛋白中的过氧化脂类主要存在于低密度脂蛋白中。细胞培养表明氧化修饰的低密度脂蛋白可被巨细胞、动脉壁平滑肌细胞、内皮细胞吞噬，形成泡沫细胞。泡沫细胞正是动脉粥样斑块的前身。适量的抗氧化物有抑制低密度脂蛋白氧化的效应。于是，抗氧化物能预防动脉粥样硬化，进而预防冠心病。

5.叶酸、维生素B12和维生素B6　流行病学研究显示，高同型半胱氨酸（tHcy）血症是心血管病的危险因素。高同型半胱氨酸通过转甲基反应合成蛋氨酸，蛋氨酸可通过转硫反应再降解为半胱氨酸，在这个合成与分解的过程中叶酸、维生素B12及维生素B6是重要的辅助因子，当这些维生素缺乏时，转甲基与转硫反应受到抑制，血中高同型半胱氨酸浓度升高。膳食中补充叶酸、维生素B12与维生素B6可降低血中高同型半胱氨酸浓度，从而有利于动脉粥样硬化的预防。

（三）营养治疗

1.控制能量摄入，保持合理体重　平衡能量摄入与体力活动，以达到或维持合适体重。建议成人每天累计体力活动30 min以上，正在减肥者及儿童每天至少进行60 min体力活动。

2.限制脂肪与胆固醇　限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入。建议脂肪能量占总能量的25%～30%。多摄入单不饱和脂肪酸与多不饱和脂肪酸可降低发生冠心病的风险。选择摄入瘦肉和蔬菜、脱脂和低脂（1%脂肪）奶制品、豆类或鱼类，少用氢化脂肪，不吃油炸或烘烤的食物。多选择富含多不饱和脂肪酸的鱼类以代替饱和脂肪酸含量较高的畜肉类。

3.选择全谷和高纤维食品　膳食纤维能延缓胃的排空，增加饱腹感，导致总能量摄入减少。可溶性纤维能降低低密度脂蛋白胆固醇水平，增加短链脂肪酸合成，从而减少内源性胆固醇产生。不溶性纤维能减少心血管病发生的风险并防止便秘。

4.多摄入豆类及其制品　大豆蛋白质对低密度脂蛋白胆固醇及其对心血管病危险因素的有益作用曾在早期研究中被发现过，近5年来并未得到证实，但豆类食物可替代富含饱和脂肪酸的肉、奶制品而间接地降低心血管病患病的风险。

5.多吃新鲜蔬菜和水果　蔬菜和水果中含有丰富的矿物质、维生素以及可溶性膳食纤维，可降低血压、血脂并改善其他危险因素。其中所含的植物化学物也有抗氧化、抗微生物等作用。

6.限制食盐用量　低盐或无盐食物有助于控制血压水平并降低动脉硬化与心力衰竭的风险。钠摄入与血压之间存在量效关系，而高钠食物又相当普遍，所以建议将钠摄入量控制在少于2.3 g/d（食盐6 g/d）。

（四）注意事项

（1）尽量减少含糖饮料和食物的摄入，以减少总能量摄入，防止体重增加。

（2）节制饮酒。适度的酒精摄入与心血管病发生的风险减少有关，但过量将使心血管疾病发生的风险增加。建议不要把饮酒作为预防心血管病的手段。

（3）补充叶酸及维生素B6、维生素B12可以降低血液中同型半胱氨酸水平，从而降低患心血管疾病的风险，此结论虽有实验研究，但尚无充足的临床证据。

（4）不建议使用抗氧化维生素或其他添加剂（如硒）预防心血管疾病。临床试验尚未证实它们的益处，但富含这些成分的植物性食物（如水果、蔬菜、全谷类）应推荐食用。

（5）使用不增加额外能量、糖、盐、饱和脂肪酸与反式脂肪酸的烹调方法。

三、血脂异常

（一）概述

1.血脂异常的定义　血脂异常是指血浆中脂类的量和质的异常，由于脂类不溶或微溶于水，在血中必须与蛋白质结合以脂蛋白的形式存在，因此，血脂异常实际上表现为异常蛋白血症。血脂异常与多种疾病（如肥胖症、2型糖尿病、高血压、冠心病、卒中等）密切相关，长期血脂异常可导致动脉粥样硬化、增加心脑血管疾病的发病率和死亡率。

2.人体脂蛋白代谢途径　外源性代谢途径是指饮食摄入的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成乳糜微粒（CM）及其代谢过程，内源性代谢途径是指由肝脏合成的极低密度脂蛋白（VLDL）转变为中密度脂蛋白（IDL）和低密度脂蛋白（LDL），以及低密度蛋白被肝脏或其他器官代谢的过程。极低密度脂蛋白和低密度脂蛋白主要是把内源性甘油三酯和胆固醇运送到体内肝外组织，后者经过氧化或其他化学修饰后具有更强的致动脉粥样硬化作用，为导致动脉粥样硬化的重要脂蛋白。此外，还有一个胆固醇逆转运途径，即高密度脂蛋白（HDL）的代谢，这可能是高密度脂蛋白抗动脉粥样硬化作用的主要机制。

（二）膳食营养因素

1.脂肪酸　①饱和脂肪酸：膳食所含的饱和脂肪酸（SFA）可显著升高血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平。升高血清总胆固醇的作用以豆蔻酸最强，棕榈酸次之，月桂酸再次之。这些饱和脂肪酸不仅使血清总胆固醇上升，也可使低密度脂蛋白胆固醇及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）升高。研究表明，碳原子数小于12或大于17的饱和脂肪酸没有升高血清总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇的作用。②单不饱和脂肪酸：研究证实单不饱和脂肪酸（MUFA）可降低血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平，甚至可稍增高血清高密度蛋白胆固醇水平。③多不饱和脂肪酸：多不饱和脂肪酸（PUFA）中ω-6的亚油酸和ω-3的α-亚麻酸可使血清总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇水平下降。较多的研究表明，二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）的长链ω-3多不饱和脂肪酸对血清甘油三酯（TG）水平有显著的降低作用。但是，过多的多不饱和脂肪酸因不饱和键多而易氧化，产生脂质过氧化物，对健康不利，故其摄入量应不超过总能量的10%。④反式脂肪酸：最常见的反式脂肪酸是单不饱和脂肪酸的异构体，反式单不饱和脂肪酸升高血清低密度脂蛋白胆固醇的作用接近于饱和脂肪酸的作用，所不同的是它不升高高密度脂蛋白胆固醇，因而使HDL-C/LDL-C比例降低。

2.膳食胆固醇　膳食胆固醇有升高血清胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇的作用，但作用力较弱，经实验观察得知，血胆固醇对外源性胆固醇的反应有限，而人们对膳食胆固醇的反应也存在很大的个体差异。

3.植物固醇　植物固醇是构成细胞膜的重要成分，其分子结构与胆固醇相似。植物固醇抑制肠内胆固醇的水解以及肠壁内游离胆固醇的再酯化，促使胆固醇酯从粪便中排泄。植物固醇竞争性地占据微粒内胆固醇的位置，影响胆固醇与细胞接触的机会，因此妨碍其吸收。

4.磷脂　磷脂具有乳化作用，使血液中的胆固醇颗粒保持悬浮状态，从而降低胆固醇在血管壁的沉积，并具有降低血液中胆固醇水平的作用。

5.可溶性纤维　多项研究发现，2～10 g可溶性膳食纤维可使血清总胆固醇水平下降5%～10%，可溶性纤维每增加1 g，低密度脂蛋白胆固醇平均下降2.2 mg/dL，而对高密度脂蛋白胆固醇影响很小或没有影响。

（三）营养治疗

近年来的临床干预试验证明，恰当的生活方式改变对多数血脂异常能起到与降脂药近似的治疗效果，在有效控制血脂的同时可以有效地减少心血管疾病的发生。因此，针对已明确的可改变的危险因素（如饮食、缺乏体力活动和肥胖）而采取积极的生活方式是控制血脂异常的基本方法和首要措施。

1.控制总能量摄入并保持正常体重　总能量摄入应以体重为基础，要适合年龄、性别、生理状况及劳动强度等，超重或肥胖者应适当增加运动量，将体重控制在理想范围。

2.限制脂肪和胆固醇的摄入量　膳食中脂肪提供的能量应占总能量的30%以下（总能量以周为时间单位计算）。

3.控制脂肪酸的比例　饱和脂肪酸的摄入量是影响血浆低密度脂蛋白的决定因子，摄入量不应超过总能量的10%。对低密度脂蛋白高而膳食治疗有效者，可进一步限制摄入量，可使摄入量不超过总能量的7%。WHO和FAO建议膳食中饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸的摄入量比例应为1（或稍小）：1∶1（或稍小），亚油酸和α-亚麻酸的比例应为（5～10）∶1，n-6与n-3的比例以（4～6）∶1为宜。普通成人膳食胆固醇摄入量不应超过300 mg/d，高血脂者不应超过200 mg/d，同时要注意减少反式脂肪酸的摄入。

4.适量摄入蛋白质和糖类　蛋白质摄入量以占总能量的13%～15%为宜，多选择植物性蛋白质尤其是大豆蛋白质，大豆蛋白质可减少肠内外源性或内源性胆固醇的吸收，促使肝脏将胆固醇合成胆酸，糖类占总能量的55%～65%。

5.食物多样化　增加食物品种的数量，增加新鲜蔬菜和水果的摄入，以保证充足的维生素、矿物质和膳食纤维的摄入量。

6.清淡少盐饮食　中度限制钠盐，摄入食盐不超过6 g/d，预防其他心血管病并发症的发生。

7.高胆固醇血症治疗　在减少饱和脂肪酸与膳食胆固醇的同时，建议增加能降低低密度脂蛋白胆固醇的膳食成分——植物固醇与可溶性膳食纤维的摄入，并采取以下措施：减轻体重；进行有规律的体育活动；戒烟；限盐；降低血压。

8.高甘油三酯血症治疗　临床上血清甘油三酯水平高的病人常伴有高密度脂蛋白水平降低，它们是胰岛素抵抗综合征临床表现的一部分。对此，膳食治疗除遵循上述原则外，主食应适当控制。对糖敏感的部分病人还要避免进食糖和甜食，包括糖果、巧克力、蜂蜜、含糖饮料等。血清甘油三酯水平高的病人应禁酒，进行常规体育锻炼。这些要求亦适用于混合型高脂血症病人。

（四）注意事项

1.适宜食物　提倡多用富含ω-3脂肪酸的鱼类、富含可溶性纤维的燕麦、大麦、荚豆类及富含果胶的水果。油脂宜选富含不饱和脂肪酸的植物油。

2.忌用食物　限制饱和脂肪酸的摄入，饱和脂肪酸来源于动物性食物，有畜肉类（特别是肥肉）、家禽的皮下脂肪、动物油脂、全脂牛奶及其制品、黄油、奶油、椰子油、棕榈仁、棕榈油等。许多富含胆固醇的食物同时也富含饱和脂肪酸，如蛋类、动物内脏，鱼子、鱿鱼、墨鱼等，选择食物时应一并加以考虑。人造黄油和起酥油是食物中反式脂肪酸的主要来源，也要加以限制。

3.生活规律　少量多餐，避免过饱，不吸烟，不喝浓茶，不使用辛辣调味品，提倡清晨空腹饮一杯白开水（使血液稀释，并促使血中废物尽快排出体外）。

4.适量饮酒　适量饮酒可以提高高密度脂蛋白水平，可抑制血小板的聚集。有研究认为，红葡萄酒与黑啤酒还具有抗氧化作用。

四、糖尿病

（一）概述

1.定义　糖尿病是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病群，是由胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期糖类以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗状态等。糖尿病的病因目前尚未完全阐明。一般认为，糖尿病与遗传和环境等多种因素有关。临床表现为糖耐量减低、高血糖、糖尿，以及多尿、多饮、多食、体重减少（即“三多一少”）等症状。

2.分型　世界卫生组织（WHO）和国际糖尿病联盟（IDF）将糖尿病分为四种类型：1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和其他类型糖尿病。其中，1型糖尿病又称为胰岛素依赖型糖尿病（IDM），多发生于儿童及青少年，需注射胰岛素维持生存；2型糖尿病是最常见的糖尿病类型，多发生于成年人。

3.诊断　诊断糖尿病的唯一标准是血糖水平。目前，国际统一使用的糖尿病诊断标准见表4-7、表4-8。

表4-7　糖尿病诊断新标准简表一　单位：mg/dL（mmol/L）

表4-8　糖尿病诊断新标准简表二　单位：mg/dL（mmol/L）

（二）膳食营养因素

胰岛素的主要生理功能是促进合成代谢、抑制分解代谢，它是体内唯一促进能源储备和降低血糖的激素。一旦胰岛素不足或缺乏，或组织对胰岛素的敏感性降低，可引起物质代谢紊乱。长期的代谢紊乱可导致糖尿病并发症、酮症酸中毒，甚至出现昏迷和死亡。

1.能量代谢　糖尿病病人体内因胰岛素缺乏，或胰岛素受体数目减少，组织对胰岛素不敏感，易发生能量代谢紊乱。能量摄入过低，机体处于饥饿状态，易引发脂类代谢紊乱，产生过多的酮体，出现酮血症；摄入能量过高易使体重增加，血糖难以控制，加重病情。故应根据糖尿病病人的年龄、性别、活动状况和体重来确定合适的能量供给量。

2.糖类代谢　糖类是主要能源物质，也是构成机体组织的重要成分。糖尿病病人胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗，肝糖原合成减少，分解增加，糖异生作用也增强。转运入脂肪组织和肌肉组织的葡萄糖减少，这些组织对糖的利用减少。肌肉中糖酵解减弱，肌糖原合成减少而分解增加；磷酸戊糖途径减弱。这些糖代谢紊乱的结果是血糖水平增高、尿糖排出量增多，引起多尿、多饮和多食。糖尿病病人过高摄入糖类时，因调节血糖的机制失控，极易出现高血糖；但糖类摄入不足时，体内需动员脂肪和蛋白质分解来供能，从而易引起酮血症。

3.脂类代谢　由于糖代谢异常，能量供应不足，动员体脂分解，经β-氧化而产生大量的乙酰辅酶A，又因糖酵解异常导致草酰乙酸生成不足，乙酰辅酶A未能充分氧化转化为大量酮体，再加上因胰岛素不足所致酮体氧化利用减慢，大量积聚而产生血症和酮尿。乙酰乙酸和β-羟丁酸经肾脏流失，大量碱基亦随之流失，造成代谢性酸中毒。同时，大量的酮尿、糖尿加重多尿和脱水，严重者表现为酮症酸中毒、高渗性昏迷。乙酰辅酶A的增多促进肝脏胆固醇合成，形成高胆固醇血症，且常伴有高甘油三酯血症，游离脂肪酸、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白增高，形成高脂血症和高脂蛋白血症（这是引起糖尿病血管并发症的重要因素），为防止酮血症和酮症酸中毒，需要适量地供给碳水化合物，减少体脂的过多动员、氧化。为防止和延缓心脑血管并发症，必须限制饱和脂肪酸的摄入量。

4.蛋白质代谢　由于糖代谢异常，能量供应不足，动员蛋白质分解供能，分解代谢亢进，合成减慢，易发生负氮平衡，使儿童生长发育受阻，病人消瘦，抵抗力减弱，易感染，伤口愈合不良。胰岛素不足，糖异生作用增强，肝脏摄取血中生糖氨基酸（包括丙氨酸、甘氨酸、苏氨酸、丝氨酸和谷氨酸）转化成糖，使血糖进一步升高；生酮氨基酸（如亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）脱氨生酮，使血酮升高。同时血中含氮代谢废物增多，尿中尿素氮和有机酸浓度增高，干扰水和酸碱平衡，可加重脱水和酸中毒。

5.维生素代谢　B族维生素（维生素B1、维生素B2、烟酸）参与糖类代谢。糖尿病病人糖异生作用旺盛，B族维生素消耗增多，若供给不足，会进一步减弱糖酵解、有氧氧化和磷酸戊糖途径，从而加重糖代谢紊乱。糖尿病病人葡萄糖和糖基化蛋白质易氧化而产生大量自由基，细胞功能受损。而体内具有抗氧化作用的维生素E、维生素C、β-胡萝卜素和微量元素硒能帮助消除积聚的自由基，防止生物膜的脂质过氧化。因此，充足的维生素对调节机体的物质代谢有重要作用。

6.矿物质代谢　糖尿病病人的多尿引发锌、镁、钠、钾等从尿中丢失增加，可出现低血锌和低血镁。锌是体内许多酶的辅基，可协助葡萄糖在细胞膜上的转运，并与胰岛素的合成与分泌有关。缺锌会引起胰岛素分泌减少，组织对胰岛素作用的抵抗性增强，但锌过多也会损害胰岛素分泌，导致葡萄糖耐量降低，并可加速老年糖尿病病人的下肢溃疡。低镁血症会引起2型糖尿病病人组织对胰岛素不敏感，并与并发视网膜病变和缺血性心脏病有关。三价铬是葡萄糖耐量因子的组成成分，是胰岛素的辅助因素，有增强葡萄糖利用和促进葡萄糖转变为脂肪的作用，锰是羧化酶的激活剂，参与糖类和脂肪的代谢，锰缺乏可加重糖尿病病人的葡萄糖不耐受情况。

（三）营养治疗

由于糖尿病目前尚不能根治，其治疗目标是通过纠正糖尿病病人不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和降低慢性并发症的风险，糖尿病的综合治疗措施包括饮食控制、运动处方、血糖监测、自我管理教育及药物治疗等方面。

1.合理控制能量摄入量　合理控制能量摄入量是糖尿病营养治疗的首要原则，能量的供给根据病情、血糖、尿糖、年龄、性别、身高、体重、活动量大小以及有无并发症确定。能量摄入量以维持或略低于理想体重（又称为标准体重）为宜，肥胖者应逐渐减少能量摄入量，消瘦者适当增加能量摄入量，根据病人的体形和理想体重，参见表4-9估计每日能量供给量。体重是评价能量摄入量是否合适的基本指标，最好定期（每周一次）称体重，根据体重的变化及时调整能量的供给量。

表4-9　成年糖尿病病人每日能量供给量　单位：kJ/kg（kcal/kg）

2.保证糖类的摄入　糖类是能量的主要来源，供给充足可以减少体内脂肪和蛋白质的分解，预防酮血症。在合理控制总能量的基础上适当提高糖类摄入量，有助于提高胰岛素的敏感性、刺激葡萄糖的利用、减少肝脏葡萄糖的产生和改善葡萄糖耐量。但糖类过多会使血糖升高，从而增加胰腺负担。糖类供给量占总能量的50%～60%为宜，食物中糖类的组成不同，血糖升高幅度也不同，其影响程度可用血糖指数（GI）来衡量。

一般而言，血糖指数越低的食物对血糖的升高反应越小，但是进食速度、食物中水溶性膳食纤维和脂肪的含量、胃排空速度、胃肠道的消化功能、膳食中食物的种类及食物中是否有阻碍消化吸收的因子等，同样会影响食物摄入后血糖升高的程度。通常，粗粮的血糖指数低于细粮，复合糖类的低于精制糖的，多种食物混合的低于单一食物的。故糖尿病治疗膳食宜多用粗粮和复合糖类，食物品种尽量多样化，少用富含精制糖的甜点。为了改善食物的风味，必要时可选用甜叶菊、木糖醇、阿斯巴甜等甜味剂代替蔗糖。

值得注意的是，糖类的总摄入量远远重于其供应形式，膳食的设计应个性化、多元化，既要根据病人的健康状况和食物的血糖指数，又要顾及饮食习惯，使病人更易于配合，从而达到治疗糖尿病的目的。

3.限制脂肪和胆固醇　防止或延缓血管并发症的发生与发展是治疗糖尿病的原则之一，病人因胰岛素分泌不足，体内脂肪分解加速，合成减弱，脂质代谢紊乱，进一步发展会导致血管病变。为此，膳食脂肪摄入量应适当限制，尤其是饱和脂肪酸不宜过多，一般膳食脂肪占总能量的20%～30%，SFA/MUFA/PUFA的值应维持为1（或稍小）∶1∶1（或稍小）。胆固醇摄入量应少于300 mg/d，合并高脂血症者应低于200 mg/d。因此，糖尿病病人应避免进食富含胆固醇的食物，如动物脑和肝、肾、肠等动物内脏，以及鱼子、虾、蛋黄等食物。

4.适量的蛋白质　蛋白质供给与正常人接近，为0.8～1.2 g/（kg·d）。一般占总能量的10%～20%，其中优质蛋白质至少占1/3，如瘦肉、鱼、乳、蛋、豆制品等，因糖尿病病人糖异生作用增强，蛋白质消耗增加，易出现负氮平衡，此时应适当增加蛋白质供给量，成人按照1.2～1.5 g/（kg·d）供给。伴有肾功能不全时，应限制蛋白质摄入量。

5.充足的维生素　糖尿病病人因主食和水果摄入量受限制，且体内物质代谢相对旺盛，高血糖的渗透性利尿作用易引起水溶性维生素随尿流失，较易发生维生素缺乏，因此，供给足够的维生素也是糖尿病营养治疗的原则之一。补充B族维生素（包括维生素B1、维生素B2、烟酸、维生素B12等）可改善病人的神经系统并发症；补充维生素C可防止微血管病变；供给足够的维生素A可以弥补病人难以将胡萝卜素转化为维生素A的缺陷；充足的维生素E、维生素C和β-胡萝卜素能加强病人体内已减弱的抗氧化能力。

6.合适的矿物质　血镁低的糖尿病病人容易并发视网膜病变；钙不足易并发骨质疏松症；锌与胰岛素的分布和活性有关，并帮助人体利用维生素A；三价铬是葡萄糖耐量因子的成分；锰可改善机体对葡萄糖的耐受性；锂能促进胰岛素的合成和分泌。因此，应保证矿物质的供给量，满足机体的需要，适当增加钾、镁、钙、铬、锌等元素的供给，注意限制钠盐摄入，以防止和减轻高血压、高脂血症、动脉硬化和肾功能不全等并发症。

7.丰富的膳食纤维　膳食纤维具有较好的防治糖尿病的作用，能有效地延缓糖类和胆固醇在消化道的吸收，减弱餐后血糖的急剧升高，有助于病人的血糖控制，同时还具有降血脂作用。水溶性膳食纤维能吸水膨胀，非水溶性膳食纤维能促进肠蠕动，具有防止便秘和减肥的作用。但膳食纤维过多，也会影响矿物质的吸收，我国建议膳食纤维供给量为30 g/d。

8.合理的餐次与营养分型治疗　根据病情结合病人的饮食习惯合理分配餐次，至少一日3餐，定时、定量，可按早、午、晚各占1/3、1/3、1/3，或1/5、2/5、2/5的能量比例分配。口服降糖药或注射胰岛素后易出现低血糖的病人，可在三个正餐之间加餐2～3次，在每日总能量摄入量范围内，适当增加餐次有利于改善糖量和预防低血糖的发生。

糖尿病膳食应因人面异，强调个体化，根据病情特点，血糖或尿糖的变化，结合血糖水平和并发症等因素确定和调整能量物质的比例（这就是膳食分型）（表4-10）。

表4-10　糖尿病膳食分型

（四）特殊情况营养治疗

1.儿童糖尿病　儿童（或青少年）糖尿病大多为1型糖尿病，治疗目标是要提供充足的能量与营养，以保证其正常生长发育，要将患儿的饮食和活动习惯与胰岛素处方相结合，在控制血糖的同时，又要避免低血糖的发生。2型糖尿病患儿则应改善其饮食与运动习惯，以减少胰岛素抵抗并改善代谢状态。

2.糖尿病合并妊娠　在糖尿病诊断之后妊娠称为糖尿病合并妊娠，应为其提供充足的能量与营养来保证胎儿的正常生长发育，并使其代谢得到良好控制。严格控制血糖，加强血糖监测。

3.妊娠糖尿病　在妊娠期间发现糖尿病者，建议其在改善饮食习惯与控制血糖水平基础上，维持其体重再增加8～10 kg（不超过11 kg）的水平。要维持其血糖水平正常，同时要避免酮症酸中毒或饥饿性酮症。可以少食多餐，睡前加餐较重要，这样做可预防夜间产生酮体。

4.老年糖尿病　老年糖尿病是指60岁以后发生的糖尿病或者是60岁以前发病而延续到60岁以后的糖尿病，大多为2型糖尿病。由于食物选择和摄入量的限制，老年人营养不良发生率高于营养过剩者，同时应注意维生素和矿物质的补充。老年人对低血糖的耐受性差，应注意避免，血糖控制水平可放宽，空腹时血糖水平可低于140 mg/dL，负荷后2h血糖水平低于200 mg/dL。三级预防目标是降低糖尿病的致残率与死亡率，改善病人的生活质量。

5.糖尿病肾病　糖尿病肾病是糖尿病严重的微血管并发症。病人除糖尿病症状外，还有肾功能不全的表现。蛋白质供给量适当限制，患病早期蛋白质供给量应控制在0.8～1.0 g/（kg·d），晚期出现尿素氮储留时，降为0.5 g/（kg·d）。宜采用含优质蛋白质的动物性食物，如奶类、蛋类、瘦肉等，少用植物性食物，如谷类、豆类，可参见慢性肾功能衰竭的膳食。

五、肥胖症

（一）概述

1.定义与分类　肥胖症是指含遗传因素和环境因素在内的多种因素相互作用所引起的体内脂肪堆积过多和（或）分布异常、体重增加的慢性代谢性疾病，肥脏症与多种疾病（如2型糖尿病、血脂异常、高血压、冠心病、脑卒中和某些癌症）密切相关。肥胖症及其相关疾病可损害病人身心健康，使其生活质量下降，预期寿命缩短，成为重要的世界性健康问题之一。无内分泌疾病或找不出引起肥胖的特殊原因的肥胖症为单纯性肥胖，占肥胖总人数的95%以上。临床上继发于神经-内分泌-代谢紊乱基础上的肥胖症或遗传性疾病所致的肥胖称为继发性肥胖。

2.判断肥胖程度的主要指标

（1）体质指数：体质指数（BMI）能较好地反映肥胖程度，但可能会因不同人群的体内脂肪百分含量不同而影响其准确性。

（2）腰围：指腰部周径的长度，目前认为，腰围是衡量脂肪在腹部积蓄（即中心性肥胖）程度最简单、实用的指标，中国肥胖问题工作组建议中国成人男性腰围超过85 cm、女性腰围超过80 cm为腹部脂肪积蓄的界限，亦即肥胖的界限。同时使用腰围和体质指数可以更好地估计其与多种相关慢性病的关系（表4-11）。

表4-11　中国成人超重和肥胖的体质指数和腰围界限值与相关疾病*危险性的关系

注：*相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集
**体重过低可能预示有其他健康问题

（3）腰臀比：腰围与臀围的比值。亚洲正常男性的腰臀比应小于0.90，正常女性的腰臀比应小于0.85。超过该指标可考虑为腹型肥胖。腰臀比能较好地反映出内脏脂肪分布的严重程度，更能直观地显示肥胖对身体造成危害的危险程度。

（4）理想体重：实际体重为理想体重的80%以下为消瘦，在90%～110%为正常，在110%～120%为超重，超过120%为轻度肥胖，超过130%为中度肥胖，超过150%为重度肥胖。

（二）膳食营养因素

1.能量　肥胖者与非肥胖者基础代谢率（BMR）基本无差异，但无论坐、立或行走，肥胖者消耗的能量均较少，相对储存的能量增多。肥胖者的食物热效应仅为正常人的一半，而且体内可能还存在较高的能量利用机制，体重增加也明显高于正常者。长期能量摄入量大于能量消耗量，多余的能量转变成脂肪储存在体内，过量的体脂储备可引起肥胖。同时，体力活动不足导致能量消耗下降也是肥胖的一个原因，还会导致“肥胖—少运动—肥胖—更少运动”的恶性循环。

2.脂肪　肥胖者体内均存在不同程度的脂肪代谢紊乱，表现为脂肪合成过多、血清甘油三酯和总胆固醇水平升高、脂类代谢能力降低等。肥胖者倾向于通过氧化膳食脂肪来高效地提供能量，从而导致过剩的糖类在体内转化成脂肪储存。肥胖者血液中乳糜微粒和极低密度脂蛋白胆固醇的水平较高，而高密度脂蛋白胆固醇则明显降低。体内参与脂肪代谢调节的激素或酶发生变化，加重了脂肪代谢紊乱。

3.糖类　肥胖者由于明显的外周胰岛素抵抗，糖代谢会由正常发展到糖耐量下降，最终形成糖尿病，肥胖者多喜食甜食，单糖、双糖消化吸收快，易使机体遭受糖的冲击性负荷而反馈性促使胰岛素过度分泌，过多的胰岛素促使葡萄糖进入细胞合成体脂储存，从而进一步加重了肥胖。

4.蛋白质　肥胖者的蛋白质代谢基本正常，但嘌呤代谢异常，血浆尿酸增加，对成人痛风、高血压、冠心病的发病率会有影响。

（三）营养治疗

肥胖发生的主要原因是遗传因素和不良生活习惯，因此，营养治疗应从控制摄食量、纠正不良进食行为和增加运动消耗等方面着手。

1.控制总能量　限制总能量的摄入通常以理想体重来决定，即总能量（kcal）=理想体重（kg）×（20～5）（kcal/kg）。但为保证人体基本需要，总能量男性不应低于1500 kcal，女性不应低于1200 kcal。控制总能量的方法：①节食疗法，每日摄入总能量1200～1800 kcal；②低能量疗法，每日摄入总能量600～1200 kcal；③极低能量疗法，每日摄入总能量200～600 kcal。前两种疗法主要适用于轻度、中度肥胖者，后一种适用于重度和恶性肥胖病人，而且病人需要住院，并在医师的密切观察下进行治疗。

2.限制脂肪摄入　脂肪应占总能量的30%以下，膳食胆固醇供给量以少于300 mg/d为宜。在有限的脂肪摄入量中，应保证必需脂肪酸的摄入，同时要使SFA、MUFA、PUFA的摄入量比例维持在1（或稍小）∶1∶1（或稍小）。

3.适当减少糖类　以膳食糖类提供的能量占总能量的50%～55%为宜，过低易产生酮症，过高会影响蛋白质的摄入和吸收。以低血糖指数的食物为主，保持血糖稳定，避免波动，不会过早使人产生饥饿感。

4.充足的蛋白质供给　对于低能量膳食，主要是控制脂肪和糖类摄入量，而蛋白质供给应充足，一般以蛋白质提供的能量占总能量的15%～20%为宜，其中至少有50%为优质蛋白质，来自肉、蛋、奶和豆制品。

5.充足的维生素、矿物质和膳食纤维　控制膳食摄入会出现维生素和矿物质摄入不足的问题，如B族维生素、钙、铁摄入不足等，因此，应注意合理选择食物（新鲜蔬菜、水果、豆类、脱脂牛奶等是维生素和矿物质的主要来源），保证每日摄入30 g左右的膳食纤维以增加饱腹感。

6.养成良好的饮食习惯和积极运动　宜一日三餐、定时定量，每餐不应吃得过多过饱；吃饭应细嚼慢咽，可延长用餐时间，这样即使食量少也可达到饱腹感；可先吃些低能量的蔬菜类食物，借以充饥，然后再吃主食。积极并坚持运动，既可增加能量消耗，减少体脂，又可保持肌肉组织强健，以达到减肥的目的。

（四）注意事项

（1）体重减轻不应过快，每周减少0.5～1.0 kg为理想减重速度。

（2）食物宜以蒸、煮、炖、拌、卤等少油烹调方法制备为主，以减少用油量。烹调用油宜选植物油，以便提供脂溶性维生素和必需脂肪酸。

（3）忌（少）食富含饱和脂肪酸的各类食物，如肥肉、猪牛羊油、籽油、可可油，以及各类油炸、煎的食物；富含精制糖的各种点心、饮料。

（李秋香）