营养风险筛查及状况评定的优化方案

一、营养风险筛查

营养风险筛查（nutritional risk screening）是指由临床医生、临床护士、营养医生和营养护士等进行的决定是否要对病人制定和实施营养支持计划的一种快速、简便的筛查方法。这里的“营养风险”特指与营养因素有关的不良结局参数增加的风险，包括并发症、住院时间和住院费用等。对于住院病人，临床上经常使用“营养风险筛查2002法”（nutritional risk screening 2002，NRS2002）。

营养风险筛查方法如下。

第一步　首次营养监测。首次营养监测内容包括体质指数（BMI）、过去3个月体重变化情况、过去1周内摄食变化情况以及是否有严重疾病4个方面，见表4-1。

表4-1　首次营养监测表

注：以上任何问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测。以上所有问题回答“否”，则每周重复筛查1次。

第二步　最终筛查。NRS2002总评分包括疾病严重程度、营养状态受损情况、年龄三部分内容，具体如下。

（1）NRS2002对于疾病严重程度的评分及定义

①1分：慢性病病人因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加但可以通过口服和补充来弥补。

②2分：病人需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加，但大多数仍可以通过肠内或肠外营养支持得到恢复。

③3分：病人在病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠内或肠外营养所支持，但是通过肠内或肠外营养支持可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。

（2）NRS2002对于营养状态受损评分及定义

①0分：正常营养状态。

②1分（轻度受损）：3个月内体重丢失大于5%，或食物摄入为正常需要量的50%～75%。

③2分（中度受损）：2个月内体重丢失大于5%，或前一周食物摄入为正常需要量的25%～50%。

④3分（重度受损）：1个月内体重丢失大于5%（或3个月内体重下降15%），或BMI小于18.5，或前一周食物摄入为正常需要量的0～25%。

（3）年龄评分

年龄＞70岁为1分，年龄≤70岁为0分。

第三步　评分结果及判定。

（1）NRS2002总评分计算方法

NRS2002总评分=疾病严重程度评分+营养状态受损评分+年龄评分

（2）结果判定　NRS2002总评分≥3分或有胸水、腹水、水肿且血清白蛋白＜35 g/L时。表明病人有营养不良或有营养风险，应该进行营养支持。NRS2002总评分＜3分，每周重复进行一次营养风险筛查。

二、营养评价

营养评价（nutritional assessment）是通过膳食调查、人体测量、临床检查、实验室检查以及多项综合营养评价的方法及手段，判定人体营养状况，确定营养不良或营养过度的类型及程度，估计其危险性，并监测营养治疗的效果。其中既有主观检查，也有客观检查，但没有任何单一的检查指标能够准确地反映病人的整体营养状况。疾病的发生、发展与营养状况的改变相互影响、互相作用，因此到目前为止病人的营养状况评价还没有金标准。临床上一般是根据病人的疾病情况，结合营养调查结果进行综合评价，以判定病人营养不良或过度的程度。

从临床医学的角度，营养状况评价的意义在于通过对病人进行营养调查，初步判断病人的营养状况，从而为确定营养治疗方案提供依据。由于住院病人的营养状况与其临床治疗和营养治疗密切相关，因此动态监测、评价其营养状况也是及时调整病人整体治疗方案的基础。

（一）膳食调查

住院病人中某些病种或疾病营养治疗的某些阶段需要膳食调查。此调查所得到的数据信息可以用于个体化分析，对病人进行营养素需要量的确立和整体营养状况的评估。

1.调查内容　饮食习惯（包括地域特点、餐饮、食物禁忌、软硬度、口味、烹制方法），饮食结构，食物频率，膳食摄入量（包括每日三餐及加餐的食物品种和摄入量）及计算出每天能量和所需要各种营养素的摄入量，以及各种营养素之间的相互比例关系等。

2.调查方法　通常采用称量法、记账法、询问法和化学分析法（排除昏迷、智障病人）。

（1）称量法（或称重法）：该方法是对某一膳食单位（集体食堂或家庭）或个人一日三餐中每餐各种食物的食用量进行称重，计算出每人每日各种营养素的平均摄入量，调查时间为3～7天。调查期间也要对被调查者在食堂或家庭以外的零食或添加的菜肴等进行详细记录、精确计算。此方法能够准确反映被调查者的食物摄入情况，也能看出一日三餐的食物分配情况，适合于团体、家庭和个人的膳食调查。其缺点是费时费力，不适合大规模的人群调查。

（2）记账法：对建有饮食账目的集体食堂单位，可以查阅过去一定时期内的食品消费总量，并根据同一时期的进餐人数，粗略计算每人每日各种食物的摄取量，再按食物成分表计算这些食物所供给的能力和营养素数量。一般家庭没有食物消耗账目可查，如果采用本方法调查时，可于调查开始前登记其储存的及新购进的食物种类和数量，然后详细记录调查期间每日购入的各种食物种类及其数量、每日各种食物的废弃量，在调查结束时再次称量全部食物重量，然后计算出调查期间消费的食物总量，计算每日每餐的进餐人数，然后计算总人数。

记账法简便快捷，适用于大样本调查。但该调查结果只能得到家庭或集体中人均食物摄入量，难以分析个体膳食摄入情况，与称重法相比不够精确。

（3）询问法：通过问答方式回顾性地了解调查对象的膳食营养状况，是目前较常用的膳食调查方法，适合于个人调查及人群调查。询问法通常包括膳食回顾法和膳食史法。

膳食回顾法是由被调查者尽可能准确地回顾前一段时间的食物消耗量。成人在24 h内对所有摄入的食物有较好的记忆，一般认为24 h膳食的回顾调查最易取得可靠资料，故也称24 h回顾法。该法可用于家庭中个体的食物消耗状况调查，也可用于评价人群的膳食摄入量。

膳食回顾法是目前最为常用的一种膳食调查方法，一般采用3天连续调查的方法。调查时一般由最后一餐开始向前逆推24 h，食物量通常用家用量器、食物模型或食物图谱进行估算。询问方式可以通过面对面询问、使用开放式表格或事先编辑好的调查表，通过电话、录音或计算机程序等进行。该方法由于只依靠被调查者的记忆，回忆描述他们的膳食，因此不适用于7岁以下儿童和75岁以上老年人。

膳食史法是用于评估个体每天总的食物摄入量与在不同时期的膳食模式，通常覆盖过去1个月、6个月或一年时间段。该方法由三个部分组成，第一部分是询问被调查对象通常每日的膳食模式，以家用量器为称量工具；第二部分是核对，以确定、阐明被调查者的饮食模式，可用一份包含各种食物的详细食物清单进行反复核对并确认；第三部分由被调查者用家用测量方法，记录3天的食物摄入量。

膳食史法与膳食回顾法相比，是一种抽象的方法。该法对调查者和被调查者均提出了较高要求，非营养学专家进行这样的调查往往十分困难，也不适用于每天饮食变化较大的个体。

总的来说，膳食回顾法的结果不够准确，一般在无法采用称重法和查账法的情况下才使用。

（4）化学分析法：分析被调查对象每日所摄入的食物，在实验室进行化学分析，测定所需要观察的各种营养素及能量的方法，一般选用双份饭菜法。此法能准确得出食物中各种营养素及能量的实际摄入量，但是由于所用技术过多、分析过程复杂、经济代价较高，多用于临床营养治疗的科学研究工作。

3.调查结果与评价　对膳食调查所取得的资料进行整理，将所得结果与中国居民膳食营养素参考摄入量（DRIs）进行比较，并做出评价。评价主要项目如下。

（1）食物是否多样、营养素是否种类齐全、能量及各类营养素摄入量是否满足需要。

（2）三大供能营养素分配比例是否恰当、主副食搭配及荤素搭配是否合理、三餐能量分配是否合理。

（3）蛋白质、脂肪食物来源是否合理，如蛋白质质量及蛋白质互补作用的发挥情况等。

（二）人体测量

人体测量数据可以较好地反映营养状况，通过人体测量可对病人营养状态进行一定程度的评价。人体测量的内容主要包括体重、皮褶厚度、围度等。

1.体重　了解体重的变化可初步了解病人的能量营养状况，体重可反映机体合成代谢与分解代谢的状态，是营养评价中最简单、最直接而又非常重要的指标。测量时应注意时间、衣着、姿势等方面的一致性，体重可受机体水分多少的影响，应排除水肿、腹水等影响因素，病人出现巨大肿瘤或器官肥大等，也可掩盖脂肪组织和肌肉组织的丢失。

常用体重的评价指标如下。

（1）理想体重：理想体重也称标准体重，我国常用理想体重公式如下。

Broca改良公式：理想体重（kg）=身高（cm）-105

平田公式：理想体重（kg）=［身高（cm）-100］×0.9

（2）体重改变：体重的营养评价还应将体重变化的幅度与速度结合起来考虑。

体重改变（%）=（平时体重一实测体重）/平时体重×100%

评价标准见表4-2。

表4-2　体重改变的评价标准

该指标可反映能量与蛋白质代谢的情况，提示是否存在蛋白质-能量营养不良。如一日体重改变大于0.5 kg，往往是体内水分改变的结果，如病人出现水肿、腹水等，并非真正的体重改变。若短时间内体重减少超过10%，同时血浆蛋白低于30 g/L，在排除其他原因后，应考虑为严重的蛋白质-能量营养不良。

2.体质指数　体质指数（body mass index，BMI）是目前评价肥胖和消瘦最常用的指标。它是反映蛋白质-能量营养不良以及肥胖症的可靠指标。

公式：BMI=体重（kg）/［身高（m）］2

评价标准：BMI的评价标准有多种，世界各国广泛采用WHO成人标准，我国参考国内发布的标准。

（1）WHO成人标准：BMI在18.5～24.9为正常，小于18.5为营养不良，在25.0～29.9为肥胖前状态，在30.0～34.9为一级肥胖，在35.0～39.9为二级肥胖，大于40.0为三级肥胖。

（2）亚洲成人标准：BMI在18.5～22.9为正常，小于18.5为体重过轻，大于23.0为超重，其中23.0～24.9为肥胖前期，25.0～29.9为中度肥胖，大于30.0为重度肥胖。

（3）国内标准：2002年国际生命科学学会中国肥胖问题工作组提出了适合18岁以上中国成人的BMI标准。BMI在18.5～23.9为正常，小于18.5为营养不良，大于24.0为超重，大于28.0为肥胖。但此标准不适用于儿童、发育中的青少年、孕妇、乳母、老年人及身形健硕的运动员。

18岁以下青少年BMI的参考值：11～13岁，BMI＜15.0时存在蛋白质-能量营养不良，小于13.0为重度营养不良；14～17岁，BMI＜16.5时存在蛋白质-能量营养不良，小于14.5为重度营养不良。

3.皮褶厚度　皮褶厚度可以反映人体皮下脂肪的含量，因此临床常用皮褶厚度估计脂肪消耗情况，并作为评价能量缺乏与肥胖程度的指标。常用皮褶厚度的测量包括三头肌皮褶厚度、肩胛下皮褶厚度、髂骨上皮褶厚度和腹部皮褶厚度。测量时要求在同一部位连续测量三次，取平均值。

（1）三头肌皮褶厚度：三头肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness，TSF）测量方法为被测者上臂自然下垂，取左（或右）上臂背侧、肩峰与尺骨鹰嘴中点上1～2 cm处，用左手将被测部位皮肤和皮下组织夹提起来，在该皮褶提起点下方用皮褶计测量其皮褶厚度。

正常值：男性为8.3 mm，女性为15.3 mm。

评价标准：实测值占正常值90%以上为正常，80%～90%为轻度营养不良，60%～80%为中度营养不良，低于60%为重度营养不良，超过120%为肥胖。若皮褶厚度小于5 mm，则表示无脂肪，体脂肪消耗殆尽。我国目前尚无群体调查理想值，但可作为病人治疗前后自身对比参考值。

（2）肩胛下皮褶厚度：临床上常以肩胛下皮褶厚度（subscapular skinfold thickness，SSF）与三头肌皮褶厚度之和来判断营养状况。

测量方法：被测者上臂自然下垂，在左肩胛骨下方2 cm处，顺自然皮褶方向（即皮褶走向与脊柱成45°），用左手将被测部位皮肤和皮下组织夹提起来，在该皮褶提起点下方用皮褶计测量其皮褶厚度。

评价标准：男性在10～40 mm、女性在20～50 mm者为正常；男性大于40 mm、女性大于50 mm者为肥胖；男性小于10 mm、女性小于20 mm者为消瘦。

4.上臂围与上臂肌围

（1）上臂围：上臂围（upper arm circumference，MAC）是上臂中点的周长。

正常值：我国男性上臂围平均为27.5 cm，女性为25.8 cm。

评价标准：测量值大于正常值的90%为营养正常，80%～90%为轻度营养不良、60%～80%为中度营养不良，小于60%为严重营养不良。

（2）上臂肌围：上臂肌围（mid-arm muscle circumference，MAMC）是反映肌蛋白量变化的良好指标，能间接反映出体内蛋白质储存的情况。同时它与血清白蛋白水平相关，可作为病人营养状况好转或恶化的指标。

计算公式：上臂肌围（cm）=上臂围（cm）-3.14×三头肌皮褶厚度（cm）

正常值：我国男性上臂围平均为25.3 cm，女性为23.2 cm。

评价标准：测量值大于正常值90%为营养正常；测量值为正常值的80%～90%为轻度营养不良；测量值为正常值的60%～80%为中度营养不良；测量值小于正常值60%为重度营养不良。

5.腰围和腰臀比

（1）腰围：肥胖的主要特征不仅表现为体脂含量增多，还表现为体脂分布的异常。腰围（waist circumference，WC）在一定程度上反映腹部皮下脂肪厚度和营养状态，是间接反映人体脂肪分布状态的指标。成人腰围是衡量脂肪在腹部蓄积（中心性肥胖）程度最简单和实用的指标。国际糖尿病联盟提出用腰围作为诊断代谢综合征的必需危险因子，并提供了不同地域人群的不同标准。

评价标准：WHO建议腰围的正常值为男性在94 cm以内、女性在80 cm以内。中国肥胖问题工作组认为中国成年人腰围男性大于85 cm、女性大于80 cm即为腹部脂肪蓄积，可认定为肥胖。

（2）腰臀比：腰臀比（waist-to-hip ratio，WHR）是反映身体脂肪分布的一个简单指标，WHO通常用它来衡量人体是肥胖还是健康，保持臀围和腰围的适当比例关系，对成年人体质和健康及寿命有着重要意义。该比值与心血管发病率有密切关系。

计算公式：腰臀比=腰围（cm）/臀围（cm）

正常值：标准的腰臀比为男性小于0.8、女性小于0.7。

评价标准：我国认为腰臀比男性大于0.9、女性大于0.8为中央性肥胖，也称向心性、腹内肥胖。

（三）临床检查

临床检查是通过病史采集及体格检查来发现是否存在营养不良的。

1.病史采集

（1）膳食史，包括有无厌食、食欲减退、进食困难、食物禁忌、吸收不良、消化障碍及能量与营养素摄入量等。

（2）能影响营养状况的病史，消化系统病如胃炎、消化性溃疡、胆石症、肠易激综合征、胰腺功能不全、结肠炎、慢性肝病；循环、呼吸系统疾病如心力衰竭、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等；感染性疾病如结核、骨髓炎、亚急性心内膜炎、肺脓肿、艾滋病等；内分泌代谢病如甲亢、糖尿病等以及神经运动系统疾病如骨关节炎、帕金森病、脑卒中等。

（3）用药史及治疗手段，包括代谢药物、类固醇、免疫抑制剂、放疗与化疗、利尿剂、泻药等。

（4）对食物的过敏及不耐受性等。

2.体格检查　通过细致的体格检查，重点发现是否存在下述情况并判定其程度，同时与其他疾病鉴别：①肌肉萎缩；②水肿或腹水；③毛发脱落；④皮肤改变；⑤必需脂肪酸缺乏体征；⑥维生素缺乏体征；⑦常量和微量元素缺乏体征；⑧肝大；⑨恶病质等。WHO专家委员会建议特别注意下列14个方面，见表4-3。

表4-3　营养素缺乏表现及其可能因素

（四）实验室检查

实验室检查可提供客观的营养评价结果，并且可确定营养素的缺乏或过量的种类及程度。营养不良是一个逐渐发展的过程，人体中营养素及其代谢衍生物含量的下降、组织功能的降低、营养素依赖酶活性的降低等均先于临床或亚临床症状的出现，因此实验室检查对早期发现营养素的缺乏具有重要意义。

1.血浆蛋白　血浆蛋白水平可反映机体蛋白质营养状况。常用的指标包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和视黄醇结合蛋白。

（1）白蛋白：白蛋白（albumin，ALB）在血浆蛋白质中含量最多，半衰期为14～20天。短期内蛋白质摄入不足时，机体可通过肌肉分解、释放氨基酸入血等方式提供合成白蛋白的基质，同时还伴有循环外白蛋白向循环内的转移，使得血清白蛋白维持正常浓度。因此，血浆白蛋白含量能反映机体较长时间内的蛋白质营养状况。在手术后或感染中，维持内脏蛋白的水平对病人的存活是非常重要的，白蛋白能有效反映疾病的严重程度和预测手术风险程度，持续的低白蛋白血症是判断营养不良的可靠指标。在应激状态下，血清白蛋白的水平降低，如这种低水平维持一周以上，可表示有急性营养缺乏。白蛋白的合成受很多因素的影响，在甲状腺功能减退、血浆皮质醇水平过高、出现肝实质性病变及生理上的应激状态下，白蛋白的合成速率下降。

评价标准：35～50 g/L为正常，28～34 g/L为轻度缺乏，21～27 g/L为中度缺乏，小于21 g/L为重度缺乏。

（2）前白蛋白：前白蛋白（preabumin，PA）又名甲状腺素结合前白蛋白，主要由肝脏合成，参与机体维生素A和甲状腺素的转运及调节，具有免疫增强活性和潜在的抗肿瘤效应。前白蛋白的半衰期短，仅为1.9天，血清含量少且体内储存也较少，迅速的转化速率使得它能更加及时地反映营养和能量状况。在临床上常作为评价蛋白-能量营养不良和反映近期膳食摄入状况的敏感指标。血清前白蛋白的含量易受多种疾病影响，造成血清前白蛋白高的主要因素包括脱水和慢性肾功能衰竭，降低的因素包括水肿、急性分解状态、外科手术后、能量和氮平衡改变、肝脏疾病、感染和透析等。因此前白蛋白不宜作为高度应激状态下营养评价的指标。

评价标准：0.20～0.40 g/L为正常，0.16～0.20 g/L为轻度缺乏，0.10～0.15 g/L为中度缺乏，小于0.10 g/L为重度缺乏。

（3）转铁蛋白：转铁蛋白（transfcrrin，TFN）为血清铁的运载蛋白，对血红蛋白的合成及铁代谢具有重要作用。它的半衰期为8～10天，且体库小，能反映内脏蛋白质的急剧变化，比白蛋白灵敏，但也是非特异性指标。在高蛋白摄入后，转铁蛋白的血浆浓度上升较快，能反映营养治疗后营养状态与免疫功能的恢复率。血清转铁蛋白升高见于缺铁性贫血、急性肝炎、口服避孕药、妊娠后期；降低见于蛋白质-能量营养不良和蛋白质丢失性疾病如蛋白质摄取或吸收障碍、氨基酸缺乏、大面积烧伤、慢性肾炎、肾病综合征、重症肝炎、肝硬化、急性感染、应激、部分恶性肿瘤等。

评价标准：2.0～4.0 g/L为正常，1.5～2.0 g/L为轻度缺乏，1.0～1.5 g/L为中度缺乏，小于1.0 g/L为重度缺乏。

（4）视黄醇结合蛋白：视黄醇结合蛋白（retinol binding protein，RBP）在肝脏合成，其主要功能是运载维生素A和前白蛋白。视黄醇结合蛋白的半衰期仅为10～12 h，因此能及时反映内脏蛋白质的急剧变化，是一项诊断早期营养不良的敏感指标。视黄醇结合蛋白在肝脏、肾脏疾病的早期诊断和疗效观察中有重要临床意义。目前视黄醇结合蛋白的检查方法复杂、费用高，临床应用尚不多。

评价标准：正常值为40～70 mg/L。

2.氮平衡　氮平衡（nitrogen balance，NB）是评价蛋白质营养状况的常用指标，可反映摄入氮能否满足体内需要及体内蛋白质合成与分解代谢情况，有助于判断营养治疗效果。每日摄入氮包括摄入食物中的氮及其他来源的氮，排出氮主要是尿素氮，占80%，其余为粪氮、体表丢失氮、非蛋白氮及体液丢失氮等。

计算公式：B=I-（U+F+S）

式中：B为氮平衡；I为摄入氮；U为尿氮；F为粪氮；S为皮肤等氮损失。

一般认为成人每日经肾脏排出非尿素氮2 g，粪氮丢失约1 g，皮肤丢失氮约0.5 g，故上式可写作：

氮平衡（g/d）=蛋白质摄入量（g/d）÷6.25-［尿素氮（g/d）+3.5（g/d）］

创伤和某些严重疾病发生时，尿中尿素氮和非尿素氮的排出量明显改变，此时应测尿总氮排出量，再计算氮平衡。

氮平衡（g/d）=蛋白质摄入量（g/d）÷6.25-［尿总氮（g/d）+1.5（g/d）］

评价标准：氮平衡为摄入氮和排出氮相等，提示人体代谢平衡；正氮平衡为摄入氮大于排出氮，提示合成代谢大于分解代谢，常见于生长期儿童；负氮平衡为摄入氮小于排出氮，提示合成代谢小于分解代谢，通常提示饥饿或消耗性疾病。

3.肌酐身高指数　肌酐是肌肉中磷酸肌酸经不可逆的非酶促反应，脱去磷酸转变而来。肌酐在肌肉中形成后进入血液循环，最终由尿液排出。因此肌酐的排出水平与肌肉组织密切相关。在肾功能正常时，肌酐身高指数（creatinine-height index，CHI）是测定肌蛋白消耗的指标，也是衡量机体蛋白质水平的一项灵敏的指标。其优点在于：①成人体内肌酸和磷酸肌酸的总含量较为恒定，每日经尿排出的肌酐量基本一致，正常男性为1000～1800 mg/24 h，女性为700～1000 mg/24 h；②运动和膳食的变化对尿中肌酐含量的影响甚微，故在评定24 h尿肌酐时不必限制膳食蛋白质；③经K40计数测定，成人24 h尿肌酐排出量与瘦体组织量一致；④在肝病等引起水肿情况而严重影响体重测定时，因为肌酐身高指数不受此影响，显得价值更大。

测定方法：准确收集病人24 h尿，连续3天，取肌酐平均值并与相同性别及身高的标准肌酐值比较，所得的百分比即为肌酐身高指数。正常成人肌酐排出量标准值见表4-4。

表4-4　正常人肌酐排出量标准值

评价标准：CHI大于90%为正常，80%～90%表示瘦体组织轻度缺乏，60%～80%表示瘦体组织中度缺乏，小于60%表示瘦体组织重度缺乏。

4.免疫功能　细胞免疫功能在人体抗感染中起重要作用。蛋白质-能量营养不良常伴有细胞免疫功能损害，这将提高病人术后感染率和死亡率。通常采用总淋巴细胞计数和皮肤迟发型超敏反应来评定细胞免疫功能。

（1）总淋巴细胞计数：总淋巴细胞计数（total lymphocyte count，TLC）是评定细胞免疫功能的简易方法。但一些原发性疾病，如心功能衰竭、尿毒症、霍奇金病及使用免疫抑制剂肾上腺皮质激素等，均可使TLC降低，且TLC与预后相关性较差，因此TLC并非作为营养评定指数的可靠指标。临床上应结合其他指标作为参考评价。

计算公式：总淋巴细胞计数=淋巴细胞百分比×白细胞计数

评价标准：（2.5～3.0）×109/L为正常，（1.2～2.5）×109/L为轻度营养不良，（0.8～1.2）×109/L为中度营养不良，低于0.8×109/L为重度营养不良。

（2）皮肤迟发型超敏反应：细胞免疫功能与机体营养状况密切相关，营养不良时免疫试验常呈无反应。皮肤迟发型超敏反应是评价细胞免疫功能的重要指标。在前臂表面不同部位皮内注射0.1 mL抗原（一般一次用2种抗原），24～48 h后测量接种处硬结的直径。

评价标准：直径大于5 mm为正常。直径小于5 mm时，表示细胞免疫功能不良，至少有重度蛋白质营养不良。

（五）综合评价

利用单一指标评定人体营养状况局限性强，误差较大。目前，多数学者主张采用综合性营养评定方法，以提高营养评价的灵敏性和特异性。

1.预后营养指数　预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI）可以预期手术后并发症的发生率与死亡率。

计算公式：PNI（%）=158-16.6×ALB（g%）-0.78×TSF（mm）-0.20×TFN（mg%）-5.80×DHT

式中：ALB为血清白蛋白；TSF为三头肌皮褶厚度；TFN为血清转铁蛋白；DHT表示迟发型超敏皮肤反应试验（硬结直径大于5 mm者，DHT为2；硬结直径小于5 mm者，DHT为1；无反应者，DHT为0）。

评定标准：PNI小于30%，表示发生术后并发症及死亡的可能性均很小；PNI为30%～40%，表示存在轻度手术危险性；PNI为40%～50%，表示存在中度手术危险性；PNI≥50%，表示发生术后并发症及死亡的可能性均较大。

2.营养危险指数　营养危险指数（nutritional risk index，NRI）是通过术前三种营养评定参数的结果来计算术后营养危险指数。

计算公式：NRI=10.7×ALB+0.0039×TLC+0.11×Zn-0.044Age式中：ALB表示血清白蛋白；TLC表示淋巴细胞计数；Zn表示血清锌水平，Age表示年龄。

评定标准：NRI＞60，表示危险性低；NRI≤55，表示存在高危险性。

3.营养评定指数　营养评定指数（nutritional assessment index，NAI）是对食管癌病人进行营养状况评定的综合指数。

计算公式：NAI=2.64×AMC+0.60×PA+3.76×RBP+0.017×PPD-53.80

式中：AMC表示上肌围（cm）；PA表示血清前白蛋白（mg%）；PPD表示用纯化蛋白质衍生物进行延迟超敏皮肤反应试验（硬结直径大于5 mm者，PPD为2；小于5 mm者，PPD为1；无反应者，PPD为0）。

评定标准：NAI≥60，表示营养状况良好：40≤NAI＜60，表示营养状况中等；NAI＜40，表示营养不良。

4.住院病人预后指数　住院病人预后指数（hospital prognostic index，HPI）对死亡率的预测可达72%，灵敏度达74%，特异性为66%，但目前还未在临床普遍应用。

计算公式：HPI=0.92×ALB（g/L）-1.00×DHT-1.44×SEP+0.98×DX-1.09

式中：ALB表示血清白蛋白；DHT表示延迟超敏皮肤反应试验（有1种或多种阳性反应时取1，所有均呈阳性时取2）；SEP表示败血症（有败血症取1，无败血症取2）；DX表示癌症诊断（有癌取1，无癌取2）。

评定标准：HPI=1，表示有75%的生存概率；HPI=0，表示有50%的生存概率；HPI=-2，表示仅有10%的生存概率。

5.主观全面评定　主观全面评定（subjective global assessment，SGA）是一种以详细的病史与临床检查为基础，省略人体测量和生化检查的综合营养评价方法。在重度营养不良时，SGA与人体组成评定方法（body composition assessment）有较好的相关性。此方法简便易行，适于在临床中推广。SGA的主要内容及评定标准见表4-5。

表4-5　SGA的主要内容及评定标准

注：上述8项中，至少5项属于B级或C级者，可分别被定为中或重度营养不良

6.微型营养评定　微型营养评定（mini nutritional assessment，MNA）的评价内容包括：①人体测量（anthropometry）：包括身高、体重及体重丧失。②整体评定（global assessment）：包括生活类型、医疗及疾病状况（如消化功能状况等）。③膳食问卷（dietary questionnaire）：食欲、食物数量、餐次、营养素摄入量、是否有摄食障碍等。④主观评定（subjective assessment）：对健康及营养状况的自我监测等。根据上述各项评分标准计分并相加，见下文。该方法与传统的人体营养评定方法及人体组成评定方法有良好的线性相关性。

（1）体质指数

0=BMI＜19

1=BMI 19～21

2=BMI 21～23

3=BMI≥23

（2）上臂中点围/cm

0.0=MAC＜21

0.5=MAC 21～22

1.0=MAC＞22

（3）小腿围/cm

0=CC＜33

1=CC≥33

（4）近3个月体重减少

0=体重减少＞3 kg

1=不知道

2=体重减少1～3 kg

3=体重无减少

（5）生活自理

0=否

1=是

（6）每天服用3种以上处方药

0=是

1=否

（7）近3个月来是否有心理疾病或急性疾病

0=是

1=否

（8）活动能力

0=卧床或坐椅子

1=能离床或离椅子但不能出门

2=能出门

（9）神经心理问题

0=严重痴呆或抑郁

1=轻度痴呆

2=无心理问题

（10）皮肤溃疡

0=是

1=否

（11）每天几餐

0=1餐

1=2餐

2=3餐

（12）蛋白质摄入的指标

是否每天至少一次摄入牛奶、奶酪或酸奶

是否每周2次或以上摄入豆类或蛋类食品

是否每天摄入肉、鱼或禽类

0.0=0～1个是

0.5=2个是

1.0=3个是

（13）每天2次或以上食用蔬菜或水果

0=否

1=是

（14）近3个月来是否因厌食、消化、咀嚼或吞咽困难致摄入减少

0=严重食欲减退

1=中度食欲减退

2=轻度食欲减退

（15）每天饮水量（杯）

0.0＜3杯

0.5=3～5杯

1.0=＞5杯

（16）进食情况

0=进食需要别人帮助

1=进食不需帮助但较困难

2=进食无困难

（17）是否自认为有营养不良

0=严重营养不良

1=中度营养不良或不知道

2=轻度营养不良

（18）与同龄人相比较自身的营养状况

0.0=不很好

0.5=不知道

1.0=一样好

2.0=更好

总分（满分30分）

评定标准：MNA≥24，表示营养状况良好；17≤MNA＜24，表示存在营养不良风险；MNA＜17，表示有确定的营养不良。

（朱　兵）