视觉障碍的多样性及其症状表现分析

如前述，视力残疾标准通常从医学角度出发对个体残疾程度进行判定，这一划分方式常令人误以为生理结构的损伤决定着个体的视觉障碍，而个体的视觉障碍则表现为视力和视野的缺损。实际上，视觉障碍并非个体生理结构所单一决定，也并非通常意义上人们所说的“盲”或“失明”，它有着比“看不见”更丰富的内涵。错误的认识显然不利于视障儿童的教育及有效促进其发展。为增强对视觉障碍及视障教育的理解，有必要对视觉障碍的多样性做简要概括。

（一）视觉损伤的多样性

从不同角度出发，可以对视觉损伤有不同的理解。需要注意的是，视觉损伤不完全是眼睛本身受损造成的，也不只是表现在视力不佳这样一个单一的方面。

1.视觉损伤原因的不同

按照视觉受损部位的不同，可将视觉损伤的原因分为屈光不正、结构性障碍和大脑皮层性视觉损伤三类。其中，未矫正的屈光不正是造成视障的最主要原因。所谓屈光，指的是光线从一个透明结构传递到另一个透明结构的过程中发生的折射。通过对光线的折射，人眼最终将物体反射光投射到视网膜上，从而将外部环境中一个正立的物体转化成为视网膜上该物体的倒置图像。

图4-1　屈光不正示意图

（注：从左至右分别为正常聚焦、近视和远视三种情况）

如图4-1所示，从左至右第一张图中所示为正常人眼的屈光情况，从中可以发现，正常人眼眼球形状正常，能够将光线聚焦到视网膜上。当人眼的大小或形状阻碍光线，使光线经屈光后不能聚焦到视网膜上，从而阻断了视觉通路对信息的继续传递，个体于是发生近视（如图4-1第二张图所示）或远视（如图4-1第三张图所示）现象。近视者眼轴（眼球前距离）过长，光线聚焦在视网膜之前。此时，个体可以清晰地看到近处物体，但对远处的事物，如黑板或电视屏幕，则可能看不清或者看不见。远视者眼轴过短，远视个体看近处事物存在困难，却可以看清远处的事物。

当眼睛的光学系统或肌肉系统中一个或多个部位出现损伤或病变时，就会造成结构性视觉损伤。例如，晶状体混浊（如白内障）会影响晶体的透光功能，阻碍个体获得产生清晰视觉必要的光线；房水正常代谢受阻（如青光眼）可导致个体眼内压升高，压迫视神经而导致视觉的损伤；视网膜边缘感光细胞的破坏（如视网膜色素变性）会导致个体周边视野缺损和暗适应能力的降低；黄斑区感光细胞受损（如青少年黄斑变性）会导致中心视力的缺失和色觉的退化，出现视物不清及环状视野，而后者又可能导致个体的斜视；睫状肌失调可能导致个体出现眼球快速、不自主运动（眼球震颤）而很难注视物体，且视物出现重影或个体的斜视等。

即使个体的眼球及其附属结构正常，也仍有可能遭遇视觉损伤。视觉信息从视网膜的光感应器（视锥细胞和视杆细胞）开始，经过视神经、视交叉、视束、外侧膝状体到达大脑枕叶视觉中枢的通路被称为视路。视路中任何一个环节的病变均可能导致视觉损伤。譬如，视神经的功能是将眼睛接收到的光线与大脑中枢相连接。而大脑视觉中枢则实际控制着个体看见什么。它对眼睛结构收集到的视觉信息进行最后的处理加工，形成具体的视像。当个体因肿瘤压迫视神经，或者罹患视神经萎缩或遭遇视皮层损伤等时，人脑在传递和转译视觉信息时就可能出现信息的不完整或不准确，从而导致偏盲或者象限盲现象。这样一种由于人脑中传递视觉信息的组织受损所造成的视觉损伤就是所谓皮层性视觉损伤。

2.视觉损伤症状表现的不同

视觉损伤对个体造成的视觉影响不仅表现为中心视力的低下，也表现在视野受限、个体的明暗适应不良（光敏度）、对比敏感度降低、色觉和立体视觉减弱等多个方面。

（1）中心视力低下：中心视力通常用视觉敏锐度，即通过视力表测定的数值来表示。中心视力有助于个体利用视觉辨别客体细节和形状。视觉障碍常见的症状表现为视力低下，即个体视物的模糊不清，而非完全失去视觉功能。前述远视力不佳和近视力不佳均可能造成个体视物模糊。

（2）视野缺损：视野指的是当目光正视前方某一固定点时，单眼所能看到的空间范围。它反映的是视网膜黄斑区以外的视觉状况。正常视野是一个近似的椭圆锥体，其截面是近似的一个椭圆。在不同方向上视野范围并不相同，就单眼视野范围而言，一般情况是，“上方为50度，下方70度，鼻侧60度，颞侧90度”。

视野缺损可能表现为周边视野丧失、中心视野丧失或者不规则地丧失掉某些斑点。个体可能因周边视野缺失而丧失周边视力，但仍保持中心视力。这种情况下的视野状况即为管状视野。如果管状视野由视网膜周边视杆细胞功能缺失造成，则个体还会伴发夜盲症状，暗适应不良。中心视野缺失意味着个体视网膜中心区域有暗点，呈现出环状视野。中心视野缺失也意味着个体视物时中心视力的缺失。若中心视野缺失由视网膜上视锥细胞功能缺失造成，则个体还会同时伴发色弱或者色盲。

偏盲是视野缺损中一种较为特异的情形，以注视点为界，视野的一半缺损就是所谓偏盲，偏盲可能表现为同侧偏盲、一侧偏盲和象限盲等，这通常反映了个体视路系统中不同位置的病变。

（3）对比敏感度异常：借助于物体与周围背景环境的对比，个体得以辨识目标物的形状，清晰地看到目标物。在高对比度情况下个体分辨微小细节能力反映了其黄斑区的视力状况，如视力表通常使用白底黑字这样高对比度的材料，因此，用视力表检测到的个体视力状况只反映黄斑对于高对比度（即图形的反差很明显）小目标的分辨功能。但物体与背景的对比并非唯一固定，在照明对比变化下，人眼分辨边界模糊的物体（如灰色天空中飞行的银灰色飞机）的能力就是所谓对比敏感度，它反映了个体在不同对比度下的视觉功能。当对比敏感度异常时，个体将很难辨识出物体-背景反差小的低对比度目标物，表现出立体深度知觉的缺失。此时，就可能出现视力检测显示结果较好，但个体依然看不清楚的情况。对于日常的生活、学习和工作而言，对比敏感度显然较单纯的视力指标更为重要。

（4）畏光及眩光敏感度异常：畏光或者说“怕光”，是由于眼部感觉神经受到刺激后，引起的感觉异常，表现为对日常的光线感到很刺眼，严重的甚至不能睁眼。角膜外伤、虹膜炎、结膜炎、白化病、视网膜病变以及无虹膜症等均可能引起个体的畏光反应。其中部分疾病引起的畏光反应尚无法通过医疗手段得以根治。

眩光是在视野内由于远大于眼睛可适应的照明而引起的烦恼、不适或丧失视觉表现的感觉。按光的来源分，眩光有直接眩光和间接眩光之分。如太阳光、太强的灯光等属于直接眩光，如来自光滑物体表面（高速公路路面或水面等）的反光则是间接眩光。根据眩光产生的后果则可将其分为不适眩光和失能眩光。由于散射光线导致视觉不适，且不影响视觉分辨力的眩光即为不适眩光。不适眩光由于视野内不同区域光的亮度相差太大，眼睛在不同亮度视野区域搜寻目标时瞳孔需要迅速变化其大小所致。过于强烈的不适眩光可能损伤个体视力甚至导致失明。失能眩光是降低视觉功效和清晰度的眩光，同时它也往往使个体产生不舒适感。它主要由于视野内高亮度光源的杂散光进入眼睛，在眼球内散射而使视网膜上的物像清晰度和对比度下降而造成。如白内障患者即使视力为1.0，由于光散射原因，也无法保证其在暗光下的活动。因此，畏光和眩光敏感度同样较单纯的视力指标更能体现视障儿童的视觉功能水平。

（5）色觉障碍：色觉障碍包括色弱和色盲。色弱是指个体对颜色分辨能力的降低；色盲则指个体不能辨识颜色。色觉障碍可能因先天遗传或者后天疾病所致。其中，红绿色盲最为常见。伴有色觉障碍者通常还伴有眼球震颤、光敏感等其他情况。

（6）眼球震颤：眼球震颤是一种不自主的、节律性的、往返摆动的眼球运动。眼球震颤不是一个独立的疾病，而是某些疾病的临床表现，常由视觉系统、眼外肌、内耳迷路及中枢神经系统的疾病引起。

（7）斜视：斜视是指两眼不能同时注视目标，斜视通常属眼外肌疾病。当然，视网膜病变患者个体也可能因为视野缺损而使用特定的头位或者眼位，以充分利用未缺损的视野部位视物，从而出现斜视现象。

3.视觉损伤的先天性/后天性

视觉损伤源于眼球结构及其附属器官和（或）视路的生理结构和功能异常，这些生理的异常可能发生在胚胎发育时或出生后短时间内（由于意外事件导致），或者由个体生长过程中任何时期的伤害或疾病所致。前者属于视觉损伤的先天性因素，后者则属于视觉损伤的后天性（或偶发）因素。

“先天因素是青少年视觉障碍的主因。”家族遗传性疾病，如家族性视神经萎缩、视网膜色素变性等是常见的先天致盲/低视力原因。近亲结婚则造成了隐性遗传性疾病的更多发生。而母体在孕期感染病毒、罹患疾病、用药不慎及营养不良均会造成胎儿发育的畸变。譬如，母体在孕早期感染风疹病毒可能致使胎儿罹患先天性白内障或者小眼球症；母亲的甲状腺功能的减退可能导致胎儿的小眼球、眼球震颤等；母体营养不良则可能导致胎儿眼部结构或视觉中枢发育不良等。此外，难产窒息或者生产过程的脑损伤等也可能导致新生儿的视觉损伤，譬如，早产儿视网膜病变就是近年来常见的新生儿视觉损伤的原因。

视觉损伤的后天因素则可能包括前述眼睛结构及视路中每个环节的疾病；全身性疾病，如艾滋病、麻疹、风瘆、猩红热、糖尿病、高血压等多种疾病均可能累及个体的视觉；长期的情绪困扰、眼外伤以及不良用眼卫生习惯，学习或生活环境中照明不足，过强光线的长时间照射也均可能造成个体的视觉损伤。而早期经历中视觉刺激不足及环境污染造成的中毒等同样可能影响个体视觉的发育。

病因的不同也带来了视觉损伤在发生发展进程、视觉状况的稳定性和易见性等方面的多样性。从发生残疾的病因看，有些疾病（如视网膜脱落）只影响个体的视力，有的疾病却是全身免疫性疾病，如糖尿病（Diabetes）或艾滋病（AIDs），其对个体的影响则可能是全身的、系统的；不同个体发生视觉损伤的年龄也有不同，有的残疾是先天的（自出生就伴随发生），也可能是后天获得的；残疾进程方面，部分视力残疾是突发的创伤性原因造成的（如车祸造成的视力残疾），部分视力残疾却是经历了几个月、几年，甚至几十年的时间而逐渐发生（如部分视网膜色素变性患者的视力残疾）；残疾状况的稳定性方面，有些个体视觉损伤状况长期保持稳定，有些个体的视觉状况却不断恶化，或在不同场景下有起伏不定的表现；有些个体的视力残疾显而易见，有些则不那么明显，例如管状视野症状的个体眼部外观如常，很难被人们一眼看出其所伴随的残疾。

（二）视功能表现的多样性

视觉功能是“与感受存在的光线和感受刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能”，它包括视敏度功能、视野功能、视觉品质（光感受性、颜色视觉、对比感受性）等，即视觉器官所具有的各种感觉能力。与此相应，个体在日常生活的环境中“利用视觉来计划和操作任务”（如转移注视或扫视环境等）时，视觉所发挥的积极有效的作用就是其功能性视力。功能性视力的“功能性”也就在于“为各种特异性目的而使用的视力必须是有效且高效率的”。除视觉损伤外，个体心理行为特征及所处外部环境条件的不同也导致了视觉功能状况极为多样的表现。因此，不同个体的功能性视力也是不同的。

1.心理行为对视功能的影响

个体的心理行为发展涉及一般智力状况、观察力、注意力、记忆力、问题解决能力和语言能力、知觉动作能力、沟通能力、情绪、社会交往能力（尤其是儿童在家庭、学校和社区生活中与家人、同伴、老师的交往情况）、生活自理能力、定向行动能力及其特殊才能等。对年龄较大个体，还包括与其年龄及发展需求相适应的职业倾向性和职业技能。跟所有其他非视障儿童一样，视障儿童的心理行为特征也存在个体差异性。

视障儿童不同的心理行为影响着其视功能状况。例如，在生理上具有同等视觉状况的两名视障儿童，可能在同样的环境中有不同的行为表现。其原因可能就在于其中一名视障儿童接受过相关教育康复训练，或在心理上更接纳自己的残疾状况，且更乐意学习和利用那些表明了自己视力残疾身份的辅助工具（如盲杖）或者主动向他人求助。而另一名视障儿童则可能与此相反。

2.视觉损伤对视功能的影响

个体的视觉损伤具有不同的原因与症状表现，其对个体的影响也是多样的。譬如，有些法定盲人拥有良好的中心视力，能够阅读常见印刷资料，却在没有使用手杖行动时发生各种碰撞，或对他人“视若不见”，有些视力不佳的法定盲人可利用剩余视力独立行动却不能阅读常见印刷文本；有些视力残疾个体需要高照明度，有些则可能要求低照明度；有的个体可借助放大设备完成任务操作。另一些却不能；5岁后失明个体因为具有对事物的视觉记忆和经验，其对某些事物特征（如颜色、空间透视）的概念形成较5岁前失明个体会更容易，但后者则可能更容易对视力残疾做出相应的调适。也因此，在关于视觉障碍的界定中出现了更加关注视障儿童视觉功能及其儿童教育需要的教育性定义。

例如，日本对视障教育对象的界定包含两个方面，其一为两眼视力在0.1以下者，其二为两眼视力在0.1以上0.3以下。该界定打破了常用的优眼视力指标，而代之以“双眼视力”，这样的界定更加符合日常生活中个体总以双眼视物的实际。并且，该界定也更关注个体视觉功能的障碍及其主要阅读媒介，据此将视觉障碍分为经由大字体教学的视觉障碍和须经由点字受教育或未来可能需经由点字受教育的重度视觉障碍。美国对于视觉障碍的教育定义中则将视觉障碍分为盲、低视力和视觉受限三个水平盲指的是“须经由触听途径学习者”；“低视力”指的是“经矫正后仍有严重视觉损伤，但可用视觉功能学习”；“视觉受限”则指“在一般情境下使用视力受到限制，但经采光、光学矫正、教材放大等措施可得到极大改善”。

3.外部环境条件对视功能的影响

不同环境条件下，视障儿童的视觉功能表现可能极为不同。视障儿童对所处环境的熟悉程度显然会极大地影响其在该环境中穿行时的行为水平；个体与客体间的距离直接决定着视野范围的宽窄；同样视野受限的个体，对远处事物所能看到的视野直径范围显然要大于对近处物体的视野范围；光感受性不同的个体会因为环境中的光照情况而有不同的视觉功能表现；是否有辅助设备的支持决定着个体的行为功能水平，从而决定了残疾是否成为“障碍”。

社会成员对视障儿童常有许多误解。例如，人们往往误以为视障儿童自卑、被动、依赖性强，并将视障个体与这些社会不期望的行为表现等同起来，因而也认定视障儿童更加无用和没有价值。不可否认，视觉损伤对个体学习、工作和生活确实会造成各种阻碍，也导致视障个体遭遇更多的挫折和困难。因此，视障确实容易造成某些不良表现，且不少视障儿童在现实中也确实有这样的表现。需要注意的是，除视觉损伤的因素影响之外，个体周围同伴、老师、家长和社会人员对视障个体的态度和教育方式等也是影响视障个体自我认识的重要因素。在社会环境中，当人们更倾向于对视障儿童持有不合理的低期望时，视障儿童当然更容易形成对待残疾和自身的悲观认识和被动态度。因此，视障儿童并不会因为视障而必然出现更多不良表现。更重要的，取决于社会成员（包含教育者）为其提供了怎样的成长环境和教育条件。获得不同教育和支持的视障儿童当然也会表现出不同的发展水平。

综上，将所有视障儿童捆绑为一个总的类别来对待是不可能也不合理的。结合考虑所有这些因素，才能真正理解每个个体都是独特的，从而真正实现对视障儿童有效的个别化教育。