特殊儿童的语言与言语治疗的优化方法和流程

2023-07-02 理论教育版权反馈

【摘要】：语言与言语治疗/介入导向可依它的自然性，也就是与日常沟通情境一致性的程度。治疗师导向起源于行为主义的ABC理论。B指的是行为，是指个案表现语言与言语治疗的目标行为。所以在此种方法中，治疗师要做的就是设计前事及后果。个案中心法，是由个案引导介入的方案，包括治疗内容、时间及治疗顺序等。

语言与言语治疗/介入导向可依它的自然性，也就是与日常沟通情境一致性的程度。

（一）治疗师导向

治疗师导向（简称CD导向），顾名思义，就是治疗师是方案中的主导人物，决定所有介入的事宜，从决定治疗目标到选择刺激材料、选择增强的类型和使用频率、决定介入的顺序及确认所要诱发的目标反应等都是由治疗师规划决定的。

治疗师导向起源于行为主义的ABC理论。A指的是前事或刺激（antecedent），是指治疗师先提供理想的行为范本或给予提示。B指的是行为（behavior），是指个案表现语言与言语治疗的目标行为。C指的是后果（consequence），即治疗师根据个案行为给予鼓励、修正和忽略等，如果个案产生的行为是正确的，治疗师会给予个案鼓励以便增强。如果个案的行为不正确，那么治疗师要提供回馈、修正或者是忽略这个不正确的行为。

ABC理论认为所有的行为发生都会随着明确的前事刺激而出现，而且这个行为会因为后果而保持或消失。所以在此种方法中，治疗师要做的就是设计前事及后果。为了要达到这样的管理，行为主义者非常依赖操作制约的技巧。以下是操作制约应用在语言与言语治疗时常用的技巧。

（1）暗示（cue）：提醒个案反应的一个口语或非口语的信号。例如轻拍个案的手暗示个案要对提供的刺激做出反应。

（2）延迟的模仿（delayedimitation）：在治疗师示范后，呈现其他的教材，然后要求个案仿说刚刚治疗师示范的言语。例如，治疗师指着一张图片对个案说“这是小猫，是我最喜欢的动物”，然后再次指图片问个案“这是什么动物”，希望个案能说出“这是小猫”的句子。

（3）直接模仿（directimitation）：要求个案在治疗师呈现刺激后，立刻仿说。例如，治疗师指着图片说“这是小猫，告诉我这是什么？”或“这是小猫”后马上轻拍个案的手，要其仿说“这是小猫”。

（4）提示（prompt）：提供线索以协助个案表现出目标行为。例如，要诱发个案发出鼻音时，治疗师可以用手指着自己的鼻子，提示个案发出鼻音。

（5）增强（reinforcement）：在个案出现正确反应后，提供个案所喜欢的物品或活动，可以增加个案正确反应的频率，这个过程叫作增强。例如当个案每次表现出正确的目标行为时，就给个案其所喜爱的食物或允许个案玩一下玩具等。在增加的过程中，治疗者必须选择个案喜爱的事物或活动作为增强物（reinforce），用以增强其正确行为的频率。增强物的种类可概分为三种：①原级增强物（primary），生理上必须的或是很重要的，例如食物和水。②次级增强物（secondary），和原级增强物联结后变得很重要、有增强效果的事物，例如收集贴纸、点数后可以换取食物或饮料等。贴纸和点数就是次级增强物。③社会性增强（social），当目标行为出现后，治疗师的称赞、肯定、注意、肢体接触等都是属于社会性的增强。安排增强的频率（reinforcementschedule），亦可概分为两类：①连续性增强（continuous），即每次正确反应后都给予增强，通常都是用在建立目标行为的初期。②间歇性增强（intermittent），并不是每次正确反应后都给予增强，例如连续表现出正确反应三次后才得到一次增强，通常是用在行为已经建立后的维持阶段。

（6）逐步养成（shaping）：当目标显得不易达成时，可以将目标拆成较小的几个目标，每达成这些小目标都给予增强，如此一步步达成目标行为。

治疗师导向法强调高结构的训练（drill）或将训练融入游戏（drillplay）中。

在训练中，由治疗师/教师决定目标行为、选择促发语言与言语反应的材料，并且依事先决定的顺序进行结构化的训练，然后再依个案的行为表现，选择合适的增强物增强其正确反应，例如给予物质增强，如糖果、饼干、小玩具，或代币类增强，如贴纸、盖图章等，或是言语上、肢体上的增强。

治疗师/教师也可以把这些训练含纳在事先设计的游戏活动中，这样可以增强个案的参与动机，在游戏中，如果个案表现正确，一样会得到各式增强。

在刚开始建立新目标行为时，治疗师导向法是非常有效的一种介入方式，一旦习得新目标后，可以慢慢将此行为目标移转到更自然的情境中。但这个导向的缺点是：这个方法不是在自然的沟通环境中进行，因为治疗师掌控了大部分，而且此方法缺乏与个案交互式的沟通。

（二）个案中心导向

个案中心导向（简称CC导向）和上述治疗师导向相反，强调在个案真实的环境中提供治疗/介入。此方法认为在个案熟悉的环境以及沟通伙伴的温暖互动下，不仅较易习得目标，而且所习得的行为，会更容易、主动地类化到日常沟通中。

个案中心法，是由个案引导介入的方案，包括治疗内容、时间及治疗顺序等。此方法有一个关键的步骤，就是要“等待”个案开始一个沟通行为后，治疗师/教师则把握这个沟通行为，给予合适的沟通回应。

和治疗师导向法不同的是，个案中心法是高自然性的一种介入，个案是在善于响应及沟通的伙伴互动下，参与有趣、快乐的及有意义的日常活动。

1.促发游戏法

最常见的个案中心法是促发游戏法。

在此方法中，治疗师/教师在游戏或日常活动中，安排丰富的环境，透过以下说话技巧鼓励儿童主动产生目标行为。

（1）自我对话：治疗师观察儿童在某活动中的行为，接着也加入这个活动，然后生动地描述在活动中所做的行为。例如，儿童正在游戏角堆积木，治疗师也学着他堆积木，然后说：“我正在堆积木，堆得高高的。你看，好高哇！”

（2）平行对话：治疗师观察儿童正在进行的活动，然后清晰地描述这个活动。例如，儿童正在游戏角堆积木，治疗师专注地看着儿童的行为，然后说：“你正在堆积木，堆得好高哇！你看，真的好高”！

（3）扩充：扩充儿童不完整或不合语法的句子或词组，使其成为合乎语法的句子。例如儿童说“妹妹喝喝”，治疗师先表示了解其语义，再将此句子扩充为更完整的句子说：“妹妹正在喝开水”。

（4）延展：治疗师透过加入新的语义讯息，延展儿童的句子，使其成为语义更丰富完整，且合乎语法的句子。例如儿童说“妹妹喝喝”，治疗师除了予以回应表示了解外，还加入了妹妹喝水的原因，说：“对呀，妹妹口很渴，所以要喝水。”

（5）重铸：治疗师用新的句子形式，把儿童的话语完整地表达出来。例如儿童说“妹妹喝喝”，治疗师就把这个句子从肯定句变成疑问句的方式。譬如治疗师可以说：“是谁在喝水啊？是妹妹吗”？

2.功能性治疗法

除了促发游戏法外，对于年纪较大的青少年也可考虑使用功能性治疗法。在功能性治疗中，透过治疗师的支持，个案在日常生活的例行活动中练习沟通技能，达到沟通功能。例如一位有口吃的青少年，可以和他的治疗师在电话中练习如何与他人电话沟通；最后在治疗师的提示下真正打电话给朋友。

3.对话群体治疗法

对话群体治疗是一位治疗师与一群个案一起对话的活动。活动的架构和主题也是由个案们所决定。当每位个案表达后，都会得到其他个案中肯、清晰且合适的回应。治疗师在对话群体治疗中要运用一系列的促进技巧，鼓励个案参与、与个案讨论治疗目标，示范如何表达、对于每位个案的表达要给予回馈、处理个案之间的争执、做总结、随时提供口头称赞和鼓励，并且避免离题等。

（三）混合法

混合法是介于高自然性的CC法与低自然性的CD法之间的折中方法。它采用高自然性的介入活动，但由治疗师掌控整个治疗环境，使学习效果和类化效果达到最大。常见的混合法有焦点刺激法、情境教学法及脚本治疗法。

1.焦点刺激法

由治疗师故意安排一些口语或非口语的情境，去诱发个案主动表现目标行为。治疗师/教师经常在有意义及有功能性的情境中示范目标行为的使用。

有两个常用的技巧可以鼓励个案表现目标行为。第一个技巧是错误的断言。治疗师有目的地制造错误的描述，来促使个案做出包含目标的沟通行为，例如拿起个案的帽子说“这不是你的帽子”来诱发个案说出“我的，它是我的”的话语。第二个技巧是强迫的选择。提供两个选项，强迫个案做选择，例如拿出两种口味的冰激凌，问：“你要芒果口味的，还是草莓口味的呢？”

2.情境教学法

情境教学法强调运用正在进行的活动作为介入的活动，同时也将操作制约的原则，如模仿、示范及增强等运用在自然情境之中。

随机教学是情境教学法中常用的方式，以下是随机教学的步骤。

治疗师先布置好环境，把儿童想要的东西放在他看得到但拿不到的地方，用此来诱发儿童口语或非口语互动的意图。例如把儿童最喜欢的巧克力放在很显眼但又碰触不到的地方。注意观察儿童是否开始口语或非口语的互动行为，例如，眼睛看着巧克力，或手指着巧克力，或说出“巧克力”等。

治疗师选择要诱发的目标反应，例如希望个案会说出：“我想要吃巧克力，可以拿给我吗？”

观察儿童的反应，提供各种“提示”来诱发他更精细的反应。首先要设法让儿童注意到巧克力饼干。如果个案经过短暂的等待期间仍未做出反应，治疗师接着就问你想要什么？如果个案在回答时出现目标行为“我想吃巧克力”，治疗师要给予回应，例如哦！你想要吃巧克力啊！

如果个案一直未能表现出目标行为，则治疗师需要用一般的问句提供更多的提示，例如“你想告诉我什么？”或要求他仿说“你说，我想要拿巧克力”，如果个案仍不能说出，那么可以再给他其他提示。

如果个案达到了目标，治疗师要肯定个案行为，并让个案达成他的沟通目的，就是给个案想要的巧克力。

3.脚本治疗法

此法强调在个案熟悉的日常例行事件和生活脚本中，建立目标行为。

脚本是个案熟悉的日常活动的一连串事件、动作。例如做晚餐、参加生日宴会、在快餐餐厅订餐等。治疗师和个案都参与脚本的扮演与对话。治疗师可以在事件中故意违反事件的顺序，以提供个案沟通的自然机会。例如在生日宴会脚本中，故意在吹蜡烛之前吃蛋糕，或是把重要的道具藏起来等，制造个案想说话的机会。如果个案已经能够学会了在脚本事件中的沟通，那么可以进一步假装生日宴会是在昨天已经办过了，或是想象明天就要办生日宴会，让孩子学会表达不在眼前的活动及运用未来及过去的时间观念。

不同性质的介入方式必须视个案沟通障碍的本质和严重性而定，或者要视个案对不同策略的反应而定。针对个案选择合宜的策略是一门大学问。近年来学者们建议可以证据本位的治疗实务作为选择治疗/介入策略时的参考。

特殊儿童的语言与言语治疗的优化方法和流程

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