血病超微病理诊断学图谱-其他罕见疾病全解析

第十一章　其他较罕见相关疾病

第一节　真性红细胞增多症

真性红细胞增多症（polycythemia vera）是病因尚不清楚的慢性骨髓增生性疾病，其特点为骨髓造血功能亢进，血容量显著增加，循环血液中红细胞显著增多，白细胞和血小板也有不同程度的增加。发病率约为1/10万，多发生在60岁左右的老年人，儿童时期极为罕见。

(一)临床表现

1.皮肤、黏膜紫红，脾脏肿大，可由静脉炎及静脉血栓形成。

2.血容量增加，达121～246mL/kg（正常值为80mL/kg），血液黏稠度比正常增加4～5倍。

(二)血象

血红蛋白超过160～250g/L，红细胞计数大多在6～10×1012/L，红细胞比积54%～80%，红细胞形态在早期可以正常，可见嗜多彩细胞轻度增多和少量有核红细胞。白细胞计数大于12×109/L，血小板计数（400～1000）×109/L。

(三)骨髓象

骨髓细胞增生活跃，红系、粒系、巨核系均显著增生。粒∶红比例降低，染色体检查可见多种非特异性畸变，如8、9号染色体三体，或5、7、22号染色体部分缺失等。

电镜检查

1．成熟红细胞大小、形态不等性及少数幼红细胞形态异常。

2．血小板增多，常见无颗粒巨核细胞碎片。

3．少数髓系细胞核质发育不平衡。

（图11-1，图11-2，图11-3，图11-4，图11-5，图11-6，图11-7）

图11-1　真性红细胞增多症：红细胞大小及形态不等性×8200

图11-2　真性红细胞增多症：红细胞形不规则，表面有胞质突起×19000

图11-3　真性红细胞增多症：形不规则的巨红细胞×7200

图11-4　真性红细胞增多症：幼红细胞核周间隙增宽，胞质电子密度低×9200

图11-5　真性红细胞增多症：血小板增多×16000

图11-6　真性红细胞增多症：异常幼巨核细胞及其脱落的细胞碎片×9200

图11-7　真性红细胞增多症：中性粒细胞，核质发育不平衡×14000

第二节　嗜酸性粒细胞增多症

嗜酸性粒细胞增多症（eosinophilia）是指周围血中的嗜酸性粒细胞绝对值超过0.5×109/L。该症病因很多，临床上应尽力明确病因诊断。

1．不同的病因有其不同的临床表现，较常见的病因有肠道寄生虫感染，嗜酸性粒细胞可对寄生虫幼体发生细胞、药物、食物等多种因素引起变态反应性疾病等。

2．血象：白细胞总数增多，嗜酸性粒细胞比例及绝对值均增高，其绝对值大于0.5×109/L。

3．骨髓象：骨髓增生活跃或明显活跃，嗜酸性粒细胞显著增生，以中、晚幼细胞为主。红细胞及淋巴细胞系正常或降低，巨核细胞系无改变。

电镜检查

嗜酸粒细胞增生明显，细胞形态异常主要表现为粗面内质网扩张，胞质颗粒或粗大或较正常细胞者小，但无明显核质发育不平衡以及其他白血病细胞形态学改变。（图11-8，图11-9，图11-10，图11-11，图11-12，图11-13）

图11-8　嗜酸性粒细胞增多症：幼嗜酸粒细胞，核质发育不平衡，核圆，可见核仁，胞质内出现糖原×16000

图11-9　嗜酸性粒细胞增多症：幼嗜酸粒细胞，示粗面内质网扩张×13500

图11-10　嗜酸性粒细胞增多症：幼嗜酸粒细胞，示粗面内质网扩张×10000

图11-11　嗜酸性粒细胞增多症：幼嗜酸粒细胞，粗面内质网扩张，胞质内出现两种颗粒×13600

图11-12　嗜酸性粒细胞增多症：幼嗜酸粒细胞，核分叶，胞质内有少量颗粒，高尔基器明显×13000

图11-13　嗜酸性粒细胞增多症：幼嗜酸粒细胞，核分叶，胞质内有大量细小结晶颗粒×7200

第三节　郎格罕细胞组织细胞增生症

郎格罕细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis，LCH）包括三种不同临床过程和病理形态的疾病，即Letterer-Siwe病、Hand-Schueller-Christian病和嗜酸性肉芽肿，它们均由郎格罕组织细胞所组成，只在分化或异形性程度上有所区别。

电镜检查

1．瘤细胞体积较大，胞质丰富。

2．高度扭曲的核为其特异形态，亦可有圆形或具小的缺刻核者，异染质均少，多沿核周分布。

3．细胞边缘有许多丝状突起。

4．胞质内内质网及线粒体丰富，并有许多小的溶酶体。

5．在吞噬活跃的组织细胞内，可见大的吞噬体（phagosomes），内含不同衰变程度的红细胞或细胞碎片。

6．细胞内可见呈网球拍状Langerhans颗粒，或称Birbeck颗粒，具有重要诊断价值，其出现率国外报道仅在2%～69%的郎格罕细胞中能检测到，特别是典型的Birbeek颗粒在大多数瘤细胞中都较少见。

（图11-14，图11-15，图11-16，图1-17，图11-18，图11-19，图11-20，图11-21，图11-22，图11-23）

图11-14　郎格罕细胞组织细胞增生症：瘤细胞体积大，表面有许多丝状突起，核异形，异染色质少，胞质内有许多小电子致密颗粒×6500

图11-15　郎格罕细胞组织细胞增生症：瘤细胞核高度异形，胞质内有许多类脂质颗粒及空泡×6500

图11-16　郎格罕细胞组织细胞增生症：瘤细胞核稍不规则，以常染色质为主，胞质内有许多小电子致密颗粒×5500

图11-17　郎格罕细胞组织细胞增生症：瘤细胞体积大，多个核，胞质内有一些小电子致密颗粒×5500

图11-18　郎格罕细胞组织细胞增生症：瘤细胞的一部分，示胞内丰富粗面内质网×4500

图11-19　郎格罕细胞组织细胞增生症：瘤细胞的一部分，示胞内由数层内质网包绕的自噬体及一些含有絮状物的泡状结构×6200

图11-20　郎格罕细胞组织细胞增生症：较小瘤细胞，核异形，胞内含有少量小的电子致密颗粒×8000

图11-21　郎格罕细胞组织细胞增生症：瘤细胞的一部分，示胞内被吞噬的三个可辨幼红细胞×8200

图11-22　郎格罕细胞组织细胞增生症：细胞体积较大，核不规则，细胞表面有少量突起，胞质内可见网球拍状的Langerhans颗粒（Birbeck颗粒）×10000

图11-23　郎格罕细胞组织细胞增生症：网球拍状Langerhans颗粒的放大图×6800（图11－22，图11-23引自G..Richard Dickersin. Diagnostic Electron Microscopy. Second edition. Springer-Verlag New York,Inc. 2000）

第四节　海蓝组织细胞增生症

海蓝组织细胞增生症（sea-blue histiocytosis）为一种少见脂质代谢异常性疾病，其特征为骨髓、肝、脾中吞噬细胞内缺乏脂质代谢酶，因而被吞噬细胞吞噬的红细胞不能完全消化，许多未被消化的脂质沉积在吞噬细胞内，形成许多大小不等、形态各异的脂质成分。

电镜检查(www.chuimin.cn)

1．多见大的吞噬细胞，核形不规则，边位。

2．吞噬细胞内有许多被吞噬的红细胞及其碎片以及一些大小不等、形态各异的脂质沉积，沉积的脂质散在于胞质或存在于大的吞噬泡中。（图11-24，图11-25，图11-26，图11-27）

图11-24　海蓝组织细胞增生症：海蓝组织细胞，胞体大，内含许多被吞噬的红细胞并已部分消化×6800

图11-25　海蓝组织细胞增生症：海蓝组织细胞，胞质内有一大的电子致密吞噬小体×6300

图11-26　海蓝组织细胞增生症：海蓝组织细胞，胞质内有许多吞噬小体，其内容物呈不等消化程度×10000

图11-27　海蓝组织细胞增生症：海蓝组织细胞，胞质内有一大的吞噬小体，其内有一尚未完全消化的中性粒细胞×7800

第五节　高雪氏病

高雪氏病（Gauchers Disease）属常染色体隐性遗传性疾病，多发生于儿童，女性多于男性，临床表现为急性型和慢性型，慢性型远多于急性型，患儿肝、脾肿大，全血细胞减少，皮肤有棕褐色素沉着。由于脑苷脂代谢障碍，患儿吞噬细胞内缺乏一种溶酶体β葡萄糖苷酶（脑苷水解酶），吞噬细胞只能将被吞噬的细胞膜（主要是红细胞膜）进行不完全降解，因而吞噬细胞内积聚着大量葡萄糖脑苷脂，形成形态特异的高雪细胞。

电镜检查

1．多见大的吞噬细胞，细胞胞质丰富，核边位及细胞吞噬红细胞现象。

2．吞噬细胞内存在地图样胞质小体，小体内含有许多小管结构是其特征性结构。

（图11-28，图11-29，图11-30，图11-31，图11-32，图11-33，图11-34，图11-35）

图11-28　高雪氏病：吞噬细胞内有数个被吞噬的红细胞×8400

图11-29　高雪氏病：吞噬细胞内有一吞噬小体，由小管组成×8000

图11-30　高雪氏病：吞噬细胞内有多个形状不规则及大小不等的吞噬小体×6800

图11-31　高雪氏病：吞噬细胞内有多个形状不规则的吞噬小体×13000

图11-32　高雪氏病：示吞噬细胞，胞内含多个形状不规则的吞噬小体，未切到胞核×5700

图11-33　高雪氏病：示吞噬细胞，胞内含多个形状不规则的吞噬小体，未切到胞核×13000

图11-34　高雪氏病：示吞噬小体内小管结构×18000

图11-35　高雪氏病：示吞噬小体内小管结构×20000

第六节　Chediak-Higashi综合征

Chediak-Higashi综合征（Chediak-Higashi syndrome）是一种常染色体隐性遗传性疾病，由于基因缺陷，吞噬溶酶体的形成因微管的阻断而阙如，中性粒细胞（有时也累及淋巴和单核细胞）内有巨大初级溶酶体，仅偶见溶酶体与吞噬体融合，因而患儿抗感染力很差，常早期死于化脓菌感染。

电镜检查

1．中性粒细胞胞质内有巨大初级溶酶体，这是诊断该病特异形态标志，偶见吞噬体。

2．胞质内细胞器变性，偶见大的泡状结构，内含变性细胞器及絮状物。（图11-36，图11-37，图11-38，图11-39，图11-40，图11-41）

图11-36　Chediak-Higashi综合征：中性粒细胞胞质内含有一些大的溶酶体，其中有一巨大溶酶体×13000

图11-37　Chediak-Higashi综合征：中性粒细胞胞质内含有粗大溶酶体和一自噬溶酶体×16000

图11-38　Chediak-Higashi综合征：中性粒细胞胞质内有许多大的溶酶体及一些变性泡状结构×12000

图11-39　Chediak-Higashi综合征：中性粒细胞胞质内含有大小不等溶酶体×16000

图11-40　Chediak-Higashi综合征：中性粒细胞胞质内含有一些较大溶酶体和少量自噬体×11000

图11-41　Chediak-Higashi综合征：示中性粒细胞胞质内大的泡状结构，内含变性细胞器及絮状物×13000

第七节　伴绒毛淋巴细胞脾淋巴瘤

伴绒毛淋巴细胞脾淋巴瘤（splenic lymphomawith villous lymphocyte,SLVL）是一种罕见的原发于脾脏的B细胞淋巴瘤，由Neiman等于1979年首次报道，1987年Catovsky等正式将本病命名为SLVL。其临床特征为脾脏肿大，外周血中有绒毛淋巴细胞浸润，血清蛋白电泳出现单克隆条带，临床上呈缓慢良性的经过，脾切除治疗有效。

（一）血象

1．淋巴细胞计数增加，其水平一般在10×109～40×109/L之间波动（平均25×109/L）。

2．25%～50%的淋巴细胞具有SLVL特征：胞质有绒毛状突起，或胞质边缘不规则；胞核/胞质比例比毛细胞高，与慢性淋巴细胞白血病（CLL）细胞较为接近；胞核呈圆形，核染色质浓缩；半数细胞可见到核仁。

3．可有轻、中度贫血。

(二)骨髓检查

1．骨髓穿刺图片显示不同程度的细胞浸润，细胞形态与外周血相似，骨髓造血一般正常。

2．骨髓活检最常见为结节样浸润，有不同程度的小梁旁沉积，病变进展的患者可能看到弥漫性浸润，有的则表现为窦内浸润。

电镜检查

瘤细胞具典型B淋巴细胞超微结构特征：

1．细胞表面有细而短的胞质突起。

2．核多为圆形，偶见形态稍不规则者，核内异染色质呈团块沿核膜分布。

3．胞质内粗面内质网丰富，呈长条索状，偶见电子致密颗粒。

（图11-42，图11-43，图11-44，图11-45，图11-46，图11-47）

(三)其他实验室检查

1．50%以上的患者血清蛋白电泳显示M蛋白血症，为IgG或IgM。

2．免疫标志显示SLVL细胞呈B细胞表型，常表现为CD22+、Sm Ig+、CD5-、CD79b+、FMC7+，而毛细胞白血病（HCL）阳性的单抗SLVL细胞多为阴性，这些抗体是：CD25、HC2、CD103和CD11c。

3．细胞遗传学显示最常见的异常是2、7、11和17号染色体异常，但无特征性改变。

4．脾脏组织切片可见白髓呈结节性浸润，红髓也有不同程度的小结节状浸润，而在HCL病变中仅看到红髓侵犯，白髓没有改变。

图11-42　伴绒毛淋巴细胞脾淋巴瘤：细胞表面有细而短的胞质突起，粗面内质网丰富，呈细长条索状×4200

图11-43　伴绒毛淋巴细胞脾淋巴瘤：细胞表面有细而短的胞质突起，粗面内质网呈长条索状，核圆形×4300

图11-44　伴绒毛淋巴细胞脾淋巴瘤：细胞表面有胞质突起，粗面内质网呈长条索状，单核或双核×6800

图11-45　伴绒毛淋巴细胞脾淋巴瘤：细胞呈典型B淋巴细胞形态特征×6700

图11-46　伴绒毛淋巴细胞脾淋巴瘤：细胞呈典型B淋巴细胞形态特征×12600

图11-47　伴绒毛淋巴细胞脾淋巴瘤：细胞表面有胞质突起，粗面内质网呈长条索状，单核或双核×10000