血病超微病理诊断学图谱：慢性白血病成人常见种类

2024-07-23 百科知识版权反馈

【摘要】：第五章慢性白血病慢性白血病是成人白血病中较多见的一种类型，包括慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病及慢性单核细胞白血病等。我国以慢性粒细胞白血病多见，欧美国家以慢性淋巴细胞白血病为主，而慢性单核细胞白血病则罕见。约2%的患者于晚期转变为幼淋巴细胞白血病或急性淋巴细胞白血病。

第五章　慢性白血病

慢性白血病（chronic leukemia，CL）是成人白血病中较多见的一种类型，包括慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病及慢性单核细胞白血病等。我国以慢性粒细胞白血病多见，欧美国家以慢性淋巴细胞白血病为主，而慢性单核细胞白血病则罕见。

第一节　慢性粒细胞白血病

慢性粒细胞白血病（chronic myelocytic leukemia，CML）是多能造血干细胞恶性克隆性增殖性疾病，主要累及髓系。临床表现为脾脏肿大，进行性粒细胞系过度增生，外周血及骨髓中出现大量中幼及晚幼粒细胞，95%以上患者可检出有特征性的费城染色体（Ph染色体）或BCR-ABL融合基因。根据病情的发展临床分为三个阶段：慢性期、加速期和急变期。

（一）慢性期

1.血象

（1）Hb和RBC早期可正常，甚至增高，晚期减少，多呈正细胞正色素性贫血。血涂片可见晚幼红细胞，成熟红细胞形态大致正常。

（2）白细胞计数增高，（50～300）×109/L或更高。分类以粒细胞为主，中幼粒以下各阶段细胞占大多数，原粒加早幼粒细胞之和一般<10%，易见嗜酸性粒细胞和嗜碱性细胞。

（3）血小板计数正常或增高。

2．骨髓象

（1）增生明显或极度活跃。

（2）粒细胞系明显增生，以中性中幼粒、晚幼粒及杆状核粒细胞增多为主，原粒加早幼粒细胞<10%，同时伴有嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。

（3）红系细胞百分率降低。

（4）M∶E比值增高，常为15∶1～20∶1或更高。

（5）巨核细胞正常或增多，易见小巨核细胞，血小板常成簇分布，可见畸形或巨大血小板。

（二）加速期

1．血象

（1）Hb和RBC减少更加重。

（2）白细胞分类：原粒和早幼粒细胞增多，两者之和>10%，嗜碱粒细胞>20%。

（3）血小板进行性降低或增高。

2．骨髓象

原粒和早幼粒细胞增多，两者之和>10%，但一般<20%，嗜碱性粒细胞更增多。

若做骨髓活检见胶原纤维显著增生。

（三）急变期

本病急变时细胞类型可向任何一系演变，形态学表现与急性白血病相同，最常见的是急性粒细胞白血病变，其他尚有急性单核细胞白血病变、急性巨核细胞白血病变、急性淋巴细胞白血病变、急性混合细胞白血病变等。其症状、体征比加速期更恶化。

除Hb和RBC呈进行性下降、血小板明显减少外，其血象和/或骨髓象改变具备下列之一者即为本期：

1．外周血或骨髓中原粒细胞加早幼粒细胞或原淋巴细胞加幼淋巴细胞或原单核细胞加幼单核细胞，两者之和>20%。

2．外周血中原粒细胞加早幼粒细胞之和>30%。

3．骨髓中原粒细胞加早幼粒细胞之和>50%。

电镜检查

多见增生的中、晚幼粒细胞，细胞超微形态见有异常，但变异不如急粒明显，主要表现为：

1．核质发育不平衡及核异形。

2．胞质颗粒发育不良，颗粒内物质常充填不全。

（图5-1，图5-2，图5-3，图5-4，图5-5）。

（四）其他实验室检查(www.chuimin.cn)

1．细胞化学染色：NAP活性及积分值于慢性期显著减低、于加速期与急变期则增高。

图5-1　慢性粒细胞白血病：细胞表面不规则，核长椭圆形，核仁明显，胞质内有嗜天青颗粒，高尔基器及中心粒明显可见×14000

图5-2　慢性粒细胞白血病：细胞表面有胞质突起，核分叶，胞质颗粒发育不良×10000

图5-3　慢性粒细胞白血病：示核质发育不平衡及核异形×7200

图5-4　慢性粒细胞白血病：示核质发育不平衡及核异形×6800

图5-5　慢性粒细胞白血病：示中晚幼粒细胞×7200

2．免疫表型：慢性期为髓系表型，加速期和急变期则为其相应细胞类型的免疫表型。

3．染色体核型：有Ph染色体，即t（9；22）（q34；q11），形成融合基因BCR-ABL。若为加速期可出现Ph以外的染色体异常。

第二节　慢性淋巴细胞白血病

慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）是以类似成熟的淋巴细胞恶性增殖的一组慢性白血病。好发于老年人，起病缓慢，其临床特点为外周血及骨髓中成熟淋巴细胞为主，常见淋巴结、肝、脾肿大，并伴免疫调节障碍、免疫球蛋白异常。多数病人为B淋巴细胞型，少数是T淋巴细胞型。约2%的患者于晚期转变为幼淋巴细胞白血病或急性淋巴细胞白血病。

（一）血象

1．Hb和RBC于疾病早期可正常，晚期常减少。

2．白细胞计数增多，一般>30×109/L。分类以白血病性成熟小淋巴细胞为主，常≥50%，甚至高达90%～95%，绝对值≥5×109/L，可见幼稚淋巴细胞或不典型淋巴细胞。易见涂抹细胞。

3．血小板计数于晚期常减少。

（二）骨髓象

1．增生活跃或明显活跃。

2．淋巴系细胞显著增生，占≥40%，以成熟淋巴细胞为主。根据T细胞、B细胞类型及幼淋巴细胞和不典型淋巴细胞在淋巴细胞中所占不同比例又分若干亚型：

（1）B细胞型慢性淋巴细胞白血病（B-CLL)分为三种亚型：①典型CLL：90%以上为类似成熟的小淋巴细胞。②CLL伴幼稚淋巴细胞增多（CLL/PL）：幼稚淋巴细胞> 10%，但<50%。③混合细胞型：有不同比例的不典型淋巴细胞，细胞体积大、核/浆比例减低，胞质呈不同程度嗜碱性染色，有或无嗜苯胺蓝颗粒。

（2）T细胞型慢性淋巴细胞白血病（T-CLL）分为四种亚型：①大淋巴细胞型：多见。细胞体积较大，胞质为淡蓝色，含有细或粗的嗜苯胺蓝颗粒，胞核圆形或卵圆形，常偏向一侧，染色质聚集成块，核仁罕见。②幼稚T细胞型：胞核嗜碱性增强，无颗粒，核仁明显。③呈脑回样细胞核的小或大淋巴细胞。④细胞形态多样，胞核多有分叶。

3．粒系及红系细胞明显减少。若发生免疫性溶血性贫血时，有核红细胞增高。

4．巨核细胞减少或阙如。

电镜检查

增生多为较成熟淋巴细胞，病变淋巴细胞超微结构与正常淋巴细胞结构相似。（图5-6，图5-7，图5-8，图5-9）

（三）其他实验室检查

1．细胞化学染色：PAS多呈阳性反应。NAP积分值增高。

2．免疫表型：

（1）B-CLL：小鼠玫瑰花结试验阳性；sIg弱阳性，呈κ或λ单克隆轻链型；CD5、CD19、CD20阳性；CD10、CD22阴性。

（2）T-CLL：绵羊玫瑰花结试验阳性；CD2、CD3、CD8（或CD4）阳性，CD5阴性。

3．染色体核型：＋12，11q-和14q-畸变。

4．血清蛋白电泳：γ球蛋白降低，血清IgA、IgM降低，IgG增高，可见单克隆免疫球蛋白（M蛋白）。

图5-6　慢性淋巴细胞白血病：细胞表面有短的胞质突起，核内异染色质呈团块聚集，核仁明显，胞质内见一明显中心体×18000