血病超微病理诊断学图谱-急性白血病分类与诊断

第四章　急性白血病

白血病（leukemia）是一组异质性的造血系统的恶性增生性疾病，其病因尚未完全明了。由于造血干细胞或祖细胞恶性变，骨髓或其他造血组织中某一系列或某几系列血细胞异常增生、分化受阻，凋亡受抑，干扰和抑制了正常造血及免疫功能，并且白血病细胞进入血流，浸润到全身各组织器官而引起相应临床表现，常见有贫血、发热、出血和肝、脾、淋巴结肿大等。根据病程缓急和白血病细胞分化程度分型可分为急性白血病（acute leukemia）和慢性白血病（chronic leukemia），按白血病细胞形态分型分为急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）和急性非淋巴细胞白血病（acute non-lymphoblastic leukemia,ANLL）两大类，各类又分成若干亚型。目前，采用形态学（morphology，M）、免疫学（immunology，I）、细胞遗传学（cytogenetics，C）和分子生物学（molecular biology，M），即MICM综合分型，更有利于白血病的诊断、治疗及判断预后。其中形态学是分型的基础。此外，尚可结合细胞化学染色、超微病理及电镜细胞化学技术进行诊断。本章主要概述根据法、美、英（FAB）协作组和我国的分类分型诊断标准的急性白血病、慢性白血病和其他类型白血病。

第一节　急性淋巴细胞白血病

急性淋巴细胞白血病（ALL）是原始和幼稚淋巴细胞恶性增殖所致，好发于儿童和青壮年，临床表现以淋巴结、肝脾肿大尤为显著，易伴发骨、关节疼痛，中枢神经系统浸润亦常见。根据原淋巴细胞形态分为L1、L2和L3型。

(一)血象

1．Hb和RBC多有不同程度减少，一般呈正细胞正色素性贫血。

2．白细胞总数大多增高，可达（50～100）×109/L或更高，分类以原始和幼稚淋巴细胞为主，血涂片于片尾易见涂抹细胞。部分患者白细胞数正常或减低。

3．血小板计数于疾病早期呈轻度至中度减少。

(二)骨髓象

1．增生极度或明显活跃，增生低下者少见。

2．淋巴细胞系异常增生，分类以原始和幼稚淋巴细胞为主，占30%以上。根据白血病细胞的不同形态又分为三型：①L1型：原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主，直径<12μm；核圆形，偶有凹陷和折叠，染色质较粗，结构较一致，核仁少而小，不清楚；胞质少，轻度或中度嗜碱。②L2型：原始和幼稚淋巴细胞大小不一，以大细胞为主，直径大多>12μm；核形不规则，凹陷和折叠可见；染色质较疏松，结构较不一致，核仁较清楚，一个或多个；胞质量常较多，轻度或中度嗜碱，有些细胞深染。③L3型：似Burkitt型，原始和幼稚淋巴细胞大小较一致，以大细胞为主；核形较规则，染色质呈均匀细点状，核仁明显，一个或多个，呈小泡状；胞质量较多，深蓝色，空泡明显，呈蜂窝状。

3．粒细胞系及红细胞系细胞明显减少。

4．巨核细胞系细胞减少或阙如。

电镜检查

L1型（图4-1，图4-2）

1．以小淋巴细胞为主，具高的核质比。

2．核形圆或具浅的凹陷，可见核袋，异染色质呈团块状沿核周分布，核仁明显。

3．细胞表面光滑或具短的胞质突起。

4．细胞内除有丰富游离核蛋白体外，其余细胞器十分简单为其重要特征。

L2型（图4-3，图4-4，图4-5，图4-6，图4-7）

1．细胞大小不等，以大细胞为主，具高的核质比。

2．核呈高度不规则形或具深的凹陷为其特征，核内异染色质多沿核周分布，核仁明显。

3．细胞表面大多光滑或具少量短的胞质突起。

4．细胞内除有丰富游离核蛋白体外其余细胞器多很简单，有的细胞内可见少量电子致密颗粒。

L3型（图4-8，图4-9）

1．以大细胞为主，具高的核质比。

2．核形不甚规则，但较L2型规则。

3．细胞表面大多光滑。

4．胞质内有中等数量线粒体及丰富游离核蛋白体。

依据细胞超微结构特征，对较为典型或已具一定分化程度的T-ALL细胞与B-ALL细胞可加以区分，主要区别在于：T-ALL细胞具高的核质比，核大，且呈高度不规则形，核膜具深的凹陷，胞质内细胞器简单。B-ALL细胞形多较规则，或仅具浅的凹陷，较成熟者，异染色质呈大团块沿核周作规律分布，胞质内细胞器较T-ALL丰富，特别是粗面内质网呈长条索状。（图4-10，图4-11）

(三)其他实验室检查

1．组织化学染色：原始和幼稚淋巴细胞过氧化物酶（POX）染色呈阴性反应。糖原（PAS）染色多呈阳性反应。中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分值明显增高。

2．免疫学检查：根据原始和幼稚淋巴细胞表型分析可分为非T-ALL及T-ALL两大类，借助单克隆抗体尚可将其分亚型。①非T-ALL免疫表型：HLA-DR+、CD19+、CD10+、CD20+；②T-ALL免疫表型：CD7+、CD5+、CD2+、CD3+、CD4+、CD8+、CD1α+。

3．细胞遗传学和分子生物学检测：①染色体数目异常：如≤45条的亚二倍体、或≥47条的超二倍体；②染色体核型异常：t（12；21）（p12；q22），形成融合基因ETV6-CBFA2；t（9；22）（q34；q11），形成BCR-ABL融合基因；t（4；11）（q21；q23），形成MLL-AF4融合基因。

图4-1　ALL-L1型：细胞具高的核质比，核大仅具浅的凹陷，核仁明显；细胞表面有短的胞质突起，细胞内有丰富游离核蛋白体，其余细胞器十分简单×19000

图4-2　ALL-L1型：细胞具高的核质比，核大，有浅的凹陷，可见核袋，细胞表面较光滑，胞质内具丰富游离核蛋白体，其余细胞器简单×16000

图4-3　ALL-L2型：细胞具高的核质比，核大呈高度不规则形，细胞表面光滑，胞质内有中等数量线粒体及糖原×20000

图4-4　ALL-L2型：细胞具高的核质比，核具深的凹陷，核仁明显，细胞表面有少量胞质突起，胞质内有丰富游离核蛋白体及少量线粒体×16000

图4-5　ALL-L2型：细胞具高的核质比，核呈高度不规则形，细胞表面有少量胞质突起，胞质内有丰富游离核蛋白体及中等量线粒体×6800

图4-6　ALL-L2型：细胞具高的核质比，核呈高度不规则形，细胞表面有少量胞质突起，胞质内有丰富游离核蛋白体及中等量线粒体×6800

图4-7　ALL-L2型：细胞具高的核质比，核呈高度不规则形，由于切面关系，似分叶核，胞质内有丰富游离核蛋白体及少量电子致密颗粒×15000

图4-8　ALL-L3型：细胞具高的核质比，核形不甚规则，核仁明显，细胞表面光滑，胞质内含有丰富游离核蛋白体及中等量线粒体×7200

图4-9　ALL-L3型：细胞具高的核质比，核形不规则，细胞表面光滑，胞质内有丰富游离核蛋白体及中等数量线粒体×17000

图4-10　T-淋巴细胞白血病细胞：细胞具高的核质比，核形高度不规则，细胞表面具少量胞质突起，胞质内除丰富游离核蛋白体外，其余细胞器简单×20000

图4-11　B-淋巴细胞白血病细胞：细胞具高的核质比，核仅具浅的凹陷，核仁明显，细胞表面有胞质突起，胞质内有丰富游离核蛋白体及较多呈长条索状粗面内质网×17000

第二节　急性非淋巴细胞白血病

急性非淋巴细胞白血病（ANLL）又称急性髓系细胞白血病（acute myelocytic leukemia，AML），其白血病细胞系列包括粒细胞系、单核细胞系、红细胞系及巨核细胞系，呈高度的异质性，分为M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7及M0八型。临床主要表现为贫血、发热、出血及脏器浸润症状，但肝、脾及淋巴结肿大不如急淋显著，任何年龄均可发病。

一、急性粒细胞白血病未分化型（acutemyeloblastic leukemia undifferentiated，AM L-M1）

（一）血象

1．Hb和RBC呈不同程度减少，属正细胞正色素性贫血。

2．白细胞计数常增高。分类时可见异常原粒细胞，其百分率甚至可>90%，胞质中易见Auer小体。部分患者白细胞计数正常或降低。

3．血小板计数多减低。

（二）骨髓象

1．增生多极度活跃。

2．原粒细胞增生显著，≥90%（非红系细胞，NEC），早幼粒细胞很少，中幼粒细胞以下阶段不见或罕见，偶见少量残留的成熟中性粒细胞，呈“白血病裂孔”现象。原粒细胞分化差，形态较一致，胞核大，圆形或卵圆形，染色质呈细沙状，核仁2～5个，小而明显，胞质量少，淡蓝色，较易见Auer小体。

3．幼红细胞显著减少。

4．M∶E比值明显增高。

5．巨核细胞减少或未见，偶见小巨核细胞。

电镜检查

电镜下原始粒细胞具下列特征：

1．细胞具高的核质比，核圆形或具浅的缺刻。

2．核染色质以常染色质为主，少量异染色质仅沿核周分布，核仁明显，边位。

3．胞质内粗面内质网呈长条索状为其特征。

4．细胞内有丰富核蛋白体，线粒体数量或多或少，发育较晚细胞，胞质内可检见少量颗粒。

（图4-12，图4-13，图4-14，图4-15，图4-16，图4-17，图4-18，图4-19）

（三）其他实验室检查

1．组织化学染色：原粒细胞POX染色、苏丹黑B（SBB）染色均呈阳性。NAP积分值明显减低。

2．染色体核型：可见t（9；22）（q34；q11）、inv（3）（q21；q26），del 3p等。

图4-12　急性粒细胞白血病未分化型：原始粒细胞细胞具高的核质比，核大而圆，染色质以常染色质为主，核仁明显，边位，粗面内质网呈长条索状，仔细观察胞质内可检见一个或数个小的电子致密颗粒×19000

图4-13　急性粒细胞白血病未分化型：原始粒细胞细胞具高的核质比，核大而圆，染色质以常染色质为主，核仁明显，边位，粗面内质网呈长条索状，仔细观察胞质内可检见一个或数个小的电子致密颗粒×19000

图4-14　急性粒细胞白血病未分化型：原始粒细胞细胞具高的核质比，核大而圆，染色质以常染色质为主，核仁明显，边位，粗面内质网呈长条索状，仔细观察胞质内可检见一个或数个小的电子致密颗粒×15000

图4-15　急性粒细胞白血病未分化型：原始粒细胞细胞具高的核质比，核大而圆，以常染色质为主，核仁明显，粗面内质网呈长条索状，线粒体数量中等×5000

图4-16　急性粒细胞白血病未分化型：原始粒细胞细胞具高的核质比，胞质内线粒体位于细胞一侧×11000

图4-17　急性粒细胞白血病未分化型：原始粒细胞细胞具高的核质比，胞质内线粒体位于细胞一侧×6300

图4-18　急性粒细胞白血病未分化型：原始粒细胞细胞具高的核质比，核仁明显，胞质内已出现少量颗粒×5600

图4-19　急性粒细胞白血病未分化型：原始粒细胞细胞具高的核质比，核仁明显，胞质内已出现少量颗粒×12000

二、急性粒细胞白血病部分分化型（acutemyeloblastic leukemia partially differentiated，AM L-M2）。

本型按白血病分化程度又可分为M2a和M2b两种亚型。

(一）血象

1．Hb、RBC常减少。

2．白细胞计数高低不一，增高者分类中除异常原粒细胞外，尚可见幼粒细胞。

3．血小板计数多减低。

（二）骨髓象

1．增生多极度活跃。

2．粒系细胞显著增生。M2a型原粒细胞为30%～90%（NEC），单核细胞<20%，早幼粒细胞以下阶段>10%。M2b型原粒及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，>30%，其核浆发育不平衡，核形不规则，染色质细微、疏松，核仁明显，部分患者甚至于晚幼粒、杆状核粒细胞亦可见核仁，胞质量丰富，易见Auer小体，可见空泡及细小的中性颗粒。

3．幼红细胞明显减少。

4．M∶E比值明显增高。

5．巨核细胞减少或阙如。

电镜检查

异常粒细胞特征为：

1．原始粒细胞超微形态同急粒未分化形。

2．早幼粒细胞呈不等发育状态，主要表现为胞质颗粒的多少。

3．异常幼粒细胞核质发育不同步或胞核呈异常形态。

4．胞质内高尔基器及长条索状粗面内质网均较发达。

（图4-20，图4-21，图4-22，图4-23，图4-24，图4-25）

（三）其他实验室检查

1．组织化学染色：POX染色及SBB染色均呈阳性反应。NAP积分值明显减低。

2．染色体核型：t（8；21）（q22；q22），t（6；9）（p22；q34）等。

三、急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病（acute hyper granular promyelocytic leukemia）

简称急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia，APL）即M3型。以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，根据其胞质中嗜苯胺蓝颗粒的粗细又分为M3a和M3b两种亚型。其临床表现除急性白血病症状外，以出血明显，常发生弥散性血管内凝血（DIC）。使用全反式维甲酸（ATRA）及三氧化二砷诱导白血病细胞分化成熟对本病取得良好疗效。

（一）血象

1．Hb及RBC呈不同程度减少。

图4-20　急性粒细胞白血病部分分化型：异常幼粒细胞核质发育不平衡，核仁明显，胞质内已出现明显颗粒×15000

图4-21　急性粒细胞白血病部分分化型：异常幼粒细胞核质发育不平衡，胞质内颗粒发育不全×13000

图4-22　急性粒细胞白血病部分分化型：异常幼粒细胞核质发育不平衡，核异形，胞质内颗粒明显×9200

图4-23　急性粒细胞白血病部分分化型：异常幼粒细胞MPO染色示核膜、内质网及颗粒均呈阳性×13000

图4-24　急性粒细胞白血病部分分化型：异常幼粒细胞核质发育不平衡，胞质内已出现明显颗粒，核出于原粒阶段×14000

图4-25　急性粒细胞白血病部分分化型：异常幼粒细胞。核袋明显，胞质内有少量颗粒×10000

2．白细胞计数可轻度增多。分类可见异常早幼粒细胞。

3．血小板计数常降低。

4．血涂片易见幼红细胞，伴发DIC者可见红细胞碎片及盔形红细胞。

（二）骨髓象

1．增生明显活跃或极度活跃。

2．粒细胞系增生显著，以颗粒增多的异常早幼粒细胞为主，>30%（NEC），胞体大小悬殊且不规则，多有伪足样突起，胞质量较丰富，着色可为蓝色、灰色或嗜多色性，胞质外层无颗粒，胞质内层含大量紫红色嗜苯胺蓝颗粒，粗颗粒型（M3a）者嗜苯胺蓝颗粒粗大、密集甚至融合，细颗粒型（M3b）者嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。易见Auer小体，有时多条Auer小体呈束状交叉排列似柴捆状，称为“柴捆样细胞”。胞核大小、形状不一，呈类圆形或肾形，可有凹陷、折叠、扭曲或分叶，染色质粗细不等，核仁可被嗜苯胺蓝颗粒遮盖而不清晰。

3．红细胞系明显减少。

4．M∶E比值明显增高。

5．巨核细胞显著减少。

电镜检查

异常早幼粒细胞特征为：

1．核质发育不平衡，核形不规则或呈高度不规则性，常见核袋。

2．胞质颗粒已很明显，但颗粒常发育不良。

3．粗面内质网呈长条索状，常可检见Auer小体。

（图4-26，图4-27，图4-28，图4-29，图4-30，图4-32，图4-33，图4-34，图4-35）

（三）其他实验室检查

1．细胞化学染色：早幼粒细胞POX染色、SBB染色、氯醋酸AS-D萘酚酯酶（NASDCE）染色阳性。NAP积分值明显减低。

2．染色体核型：t（15；17）（q22；q21），少见t（11；17）（q23；q21）。

4．DIC实验室检查：若伴发DIC者其筛查诊断项目为阳性。

四、急性粒-单核细胞白血病（acute myelo-monocytic leukemia，AMMoL，AML-M4）

本型患者粒细胞系和单核细胞系同时呈恶性增生。临床和实验室检查亦兼有这两系白血病的特征。按粒系和单核系细胞增生程度和形态不同，又分为M4a、M4b、M4c、M4Eo四个亚型。

（一）血象

1．Hb和RBC多呈中度至重度减低。

2．白细胞计数高低不一，半数以上患者增高。分类易见原、幼粒细胞和原、幼单核细胞，部分患者易见单核细胞和（或）嗜酸粒细胞。

图4-26　急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病：异常幼粒细胞核质发育不平衡×16000

图4-27　急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病：异常幼粒细胞，核质发育不平衡×20000

图4-28　急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病：异常幼粒细胞，核异形，核仁明显，具核袋×12000

图4-29　急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病：异常白血病细胞示核袋及核突×16000

图4-30　急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病：异常幼粒细胞，胞质内颗粒发育不全×12600

图4-31　急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病：示异常幼粒细胞内Auer小体×13000

图4-32　急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病：示异常幼粒细胞内Auer小体×13500

图4-33　急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病：示异常幼粒细胞内Auer小体×13500

图4-34　急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病:异常幼粒细胞,核质发育不平衡×11000

图4-35　急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病:异常幼粒细胞,核质发育不平衡×13000

3．血小板计数减少。

（二）骨髓象

1．增生明显活跃或极度活跃。

2．粒系、单核系细胞显著增生。①M4a型：原始和早幼粒细胞增生为主，原、幼单核细胞和单核细胞≥20%（NEC）。②M4b型：原、幼单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞>20%(NEC)。③M4c型：原始细胞既具粒细胞系、又具单核细胞系形态特征者>30%（NEC），此型急性白血病见本节九、急性混合型白血病。④M4Eo：除上述特点外，异常嗜酸性粒细胞增多，占5%～30%（NEC），其胞质中嗜酸颗粒粗大而圆、着色较深，并有粗大而不规则的嗜碱颗粒。

3．红细胞系及巨核细胞系细胞均显著减少。

电镜检查

异常原始细胞、幼粒及幼单细胞超微结构分别类似急粒、急单白血病细胞。M4c型，具原始粒，单双表型细胞，不能单从超微形态加以区分，必须借助特异染色方法。（M4a：图4-36，图4-37，图4-38，图4-39，图4-40，图4-41；M4b：图4-42，图4-43，图4-44，图4-45）

（三）其他实验室检查(www.chuimin.cn)

1．组织化学染色：分别显示粒系及单核系白血病的特征。其中特异性酯酶（SE）和非特异性酯酶（NSE）双染色对本病诊断最有价值，可在同一骨髓涂片中同时显示两种分别为粒系和单核系白血病细胞的两种不同阳性的颜色，或于同一白血病细胞显示双阳性反应。

图4-36　急性粒-单核细胞白血病:可见原粒、早幼粒及幼单核细胞×6000

图4-37　急性粒-单核细胞白血病：示幼单核细胞×8000

图4-38　急性粒-单核细胞白血病：示异常幼粒细胞×12800

图4-39　急性粒-单核细胞白血病：示异常幼粒细胞×15000

图4-40　急性粒-单核细胞白血病：幼单及成熟单核细胞×7600

图4-41　急性粒-单核细胞白血病：粒细胞核质发育不平衡×13000

图4-42　急性粒-单核细胞白血病：示幼单细胞×10000

图4-43　急性粒-单核细胞白血病：示幼单核细胞×8800

图4-44　急性粒-单核细胞白血病：示幼单核细胞。NSE染色阳性×11000

图4-45　急性粒-单核细胞白血病：示幼单核细胞。NSE染色阳性×13000

2．染色体核型：t（6；9）（q23；q34），inv（16）（p13；q22），t（16；16）（p13；q22）等。

3．血清及尿液中溶菌酶活性增高。

五、急性单核细胞白血病（acute monocytic leukmia，AMoL，AMLM5）

本型患者单核系细胞呈异常增生。临床以髓外浸润较明显，如齿龈增厚及出血、皮肤及中枢神经系统受累更常见。血清及尿中溶菌酶活性增高。根据白血病细胞分化程度又分为M5a和M5b两种亚型。

（一）血象

1．Hb及RBC常减少。

2．白细胞计数大多增高，也可减少。分类易见原、幼单核细胞。

3．血小板计数常减少。

（二）骨髓象

1．增生明显活跃至极度活跃。

2．单核系细胞增生显著。①未分化型（M5a）；原始单核细胞显著增生≥80% （NEC），其胞体大且不规则，常有伪足突出，胞质丰富，蓝灰色，可见空泡，嗜苯胺蓝颗粒较少；胞核圆形或肾形，常见凹陷及折叠，染色质疏松呈细网状，核仁大而明显。②部分分化型（M5b）；原始和幼稚单核细胞>30%（NEC），原单核细胞<80%，以幼稚单核细胞和成熟单核细胞为主。幼单核细胞胞体大小不均，外形不规则，胞质丰富，蓝灰色，含有嗜苯胺蓝颗粒或Auer小体，可见空泡；胞核圆形、椭圆形或不规则，可见凹陷、折叠或扭曲，染色质较细致。

3．红系及巨核系细胞明显减少。

电镜检查

未分化型异常单核细胞（M5a）超微形态特征：

1．细胞表面光滑或具不等长度胞质突起。

2．核质发育不平衡，核规则或高度不规则形。

3．胞质内具丰富游离核蛋白体，粗面内质网呈长或中等长条索状，无或仅具极少细小电子致密颗粒。

4．高尔基器及胞饮泡常十分明显。

5．核旁常可见细纤维束。

（图4-46，图4-47，图4-48，图4-49，图4-50，图4-51）

部分分化异常单核细胞（M5b）超微形态特征：

1．细胞表面常见有不等长度胞质突起。

2．核质发育不平衡，核不规则或高度不规则形。

3．胞质内依据细胞发育不等程度可见少到多的细小电子致密颗粒。

（图4-52，图4-53，图4-54，图4-55，图4-56）

（三）其他实验室检查

1．细胞化学染色：醋酸AS-D萘酚酯酶（NAS-DAE）及NSE染色呈强阳性反应且能被氟化钠（NaF）抑制。

图4-46　急性单核细胞白血病：原单核细胞，核呈高度不规则形，胞质内无颗粒，但有许多胞质空泡×15000

图4-47　急性单核细胞白血病：原单核细胞，核仅轻度不规则，核仁明显，胞质内有极少电子致密颗粒×14000

图4-48　急性单核细胞白血病：原单核细胞，核呈高度不规则形，胞质内有极少小的电子致密颗粒×15000

图4-49　急性单核细胞白血病：原单核细胞，细胞表面有不等长度胞质突起及小胞饮泡，核呈高度不规则形，胞质内有极少的电子致密颗粒，高尔基器发达×13000

图4-50　急性单核细胞白血病：原单核细胞，核凹陷，胞质内核凹陷处见有呈束细纤维及呈团细小颗粒×6300

图4-51　急性单核细胞白血病：原单核细胞，核高度不规则形，胞质内有极少细小电子致密颗粒，细胞中央可见发达的高尔基器×8000

图4-52　急性单核细胞白血病：原单核细胞，细胞表面有较多胞饮泡，核高度不规则，胞质内已出现较多细小颗粒，核旁见有细纤维束×13000

图4-53　急性单核细胞白血病：原单核细胞，核高度不规则形，胞质内出现少量电子致密颗粒，高尔基器明显×12600

图4-54　急性单核细胞白血病：原单核细胞，细胞表面具许多胞质突起，核高度不规则形，胞质内有许多细小电子致密颗粒×15000

图4-55　急性单核细胞白血病：原单核细胞，细胞表面具许多胞质突起，核高度不规则形，胞质内有许多细小电子致密颗粒×10000

图4-56　急性单核细胞白血病：原单核细胞，细胞表面具许多胞质突起，核高度不规则形，胞质内有许多细小电子致密颗粒×9000

2．血清和尿液溶菌酶活性明显增高，尤以M5b型者更显著。

3．染色体核型：t（9；11）（q21；q23）。

六、急性红白血病（acute erythroleukemia，AEL，AML-M6）

本病是红系和原粒或原、幼单核细胞同时恶性增生并伴有病态造血的急性白血病，随着病情进展可转变为急性粒系或单核系白血病。

（一）血象

1．Hb和RBC常中度至重度减少。

2．白细胞计数多增高，分类可见>5%的原粒或原单核细胞。

3．血小板计数多减少。

4．血涂片易见幼红细胞，多呈类巨幼样变。

（二）骨髓象

1．增生明显至极度活跃。

2．红系细胞显著增生>50%，幼红细胞有形态等异常。胞体大小不均，呈类巨幼样变，易见大、巨幼红细胞甚至超巨幼红细胞，核形不规则，可见双核、多核、核碎裂，染色质较疏松。

3．原粒细胞或原、幼单核细胞>30%（NEC）。

4．巨核细胞明显减少和阙如。

电镜检查

红细胞系：幼红细胞增生，形态异常，细胞形大小不等，常见巨幼红细胞，双核及多核幼红细胞。粒系多为原粒或早幼粒增生，或幼单核细胞增生（图4-57，图4-58，图4-59，图4-60，图4-61，图4-62，图4-63）

（三）其他实验室检查

1．细胞化学染色：幼红细胞糖原（PAS）染色阳性或强阳性反应。原粒细胞POX染色阳性反应。原、幼单核细胞NSE染色呈阳性反应，且能被NaF抑制。

2．染色体核型：t（3；5）（q25；q35）。

七、急性巨核细胞白血病（acute megakaryocytic leukemia，AMegL，AML-M7）

本病为巨核系细胞恶性增殖所致的一种特殊类型的急性白血病，好发于儿童及青壮年，病情凶险，对化疗不敏感，预后差。过去用光镜和常规细胞化学染色难以确诊。近年来采用电镜、电镜血小板过氧化物酶（PPO）及抗血小板糖蛋白单抗检查，可明确诊断本型的原始细胞属巨核系。根据巨核细胞分化情况又可分为未分化型和分化型两个亚型。

（一）血象

1．Hb和RBC明显减少。

2．巨核细胞数可增高或减低。未分化型：以原巨核细胞增多为主，可见异常小原巨核细胞。分化型：可见单圆核和多圆核、胞体较大的病态巨核细胞。

3．若伴骨髓纤维化者血涂片中易见幼粒、幼红细胞及巨核细胞碎片。

图4-57　急性红白血病：幼红细胞形态异常×15000

图4-58　急性红白血病：幼红细胞巨幼变×8000

图4-59　急性红白血病：示双核幼红细胞×15000

图4-60　急性红白血病：示多核幼红细胞×28000

图4-61　急性红白血病：原粒细胞×6300

图4-62　急性红白血病：原粒细胞×8100

图4-63　急性红白血病：幼单核细胞×12000

（二）骨髓象

1．增生活跃、明显活跃或极度活跃。亦可增生低下。

2．未分化型：原巨核细胞明显增生，≥30%（NEC），细胞大小不等，可<10μm，亦可为10μm～20μm。胞质量少，呈蓝色、灰蓝色或嗜多染性，有芽状、小泡状或管泡状突起，可有颗粒，有的含空泡。胞核大，染色质疏密不均，核仁1～3个，但常模糊不清。分化型：以单圆核和多圆核等病态巨核细胞为主，胞质量较多，核稍小。血小板形态可有异常，可见巨大血小板。

3．粒系及红系细胞均显著减少。

4．骨髓造血细胞少，常干抽。活检有原始和巨核细胞增多，网状纤维增加。

电镜检查

未分化型：

1．细胞形不规则，表面有鼓槌样隆起是诊断本病的特征形态标志。

2．具高的核、质比，核形不规则，以常染色质为主，核仁明显。

3．胞质内线粒体较丰富，高尔基器发达，粗面内质网呈长条索状。

（图4-64，图4-65，图4-66，图4-67，图4-68，图4-69）

分化型：

1．核圆或椭圆，以常染色质为主。

2．胞质内出现多少不等细小电子致密颗粒，是巨核细胞白血病分化型特征。

3．胞质内线粒体较丰富，高尔基器发达。

4．免疫细胞化学染色PPO阳性。

（图4-70，图4-71，图4-72，图4-73，图4-74，图4-75）

图4-64　急性巨核细胞白血病（未分化型）：细胞表面有一大的鼓槌样胞质隆起，细胞器简单×10000

图4-65　急性巨核细胞白血病（未分化型）：细胞表面有鼓槌样胞质隆起，胞质内线粒体较丰富，核旁有许多细小纤维×15000

图4-66　急性巨核细胞白血病（未分化型）：细胞表面有多个鼓槌样隆起，核大，核仁明显，粗面内质网呈长条索状×7800

图4-67　急性巨核细胞白血病（未分化型）：细胞具高的核质比，细胞表面有鼓槌样隆起，线粒体较丰富，高尔基器发达×7600

图4-68　急性巨核细胞白血病（未分化型）：细胞具高的核质比，核仁明显，细胞表面有鼓槌样隆起×9000

图4-69　急性巨核细胞白血病（未分化型）：细胞具高的核质比，细胞表面有鼓槌样隆起×10000

图4-70　急性巨核细胞白血病（分化型）：核圆，以常染色质为主，核仁明显，胞质内出现少量小电子致密颗粒×7600

图4-71　急性巨核细胞白血病（分化型）：核稍不规则，以常染色质为主，核仁明显，胞质内出现少量小电子致密颗粒×6800

图4-72　急性巨核细胞白血病（分化型）：核稍不规则，以常染色质为主，核仁明显，胞质内出现少量小电子致密颗粒×10000

图4-73　急性巨核细胞白血病（分化型）：核稍不规则，以常染色质为主，胞质内出现少量小电子致密颗粒×10000

图4-74　急性巨核细胞白血病（分化型）：核圆，以常染色质为主，核仁明显，胞质内出现较多小的电子致密颗粒×12000

图4-75　急性巨核细胞白血病（分化型）：核圆，以常染色质为主，核仁明显，胞质内出现较多小的电子致密颗粒×8400

（三）其他实验室检查

细胞化学染色：PAS阳性反应。NAS－DAE染色阳性，不被NaF抑制。NAP积分值一般减低。

八、微分化型急性髓细胞白血病（minimally differentiated acutemyeloid leukemia，AML-M0）

本病为AML中一种特殊类型，约占AML的2%～3%，于1991年由FAB协作组命名为AML－M0并列入ANLL分型中。M0的白血病细胞是AML更原始的髓细胞，从细胞形态学上不能分型，常规化学染色阴性，免疫表型有髓系分化抗原，但不表达淋巴系分化抗原，电镜检查髓过氧化物酶（MPO）阳性。本型患者常伴有骨髓增生异常综合征（MDS）病史，老年人发病多见，肝、脾及淋巴结肿大不明显，化疗敏感性差，预后不良。

（一）血象

1．Hb和RBC常减少，属正细胞正色素性贫血。

2．白细胞总数常减少，可≤3×109/L，但部分患者增高。分类原始细胞百分率较低。

3．血小板计数一般减少，亦有正常者。

（二）骨髓象

1．增生活跃。

2．以粒系细胞增生为主，原始细胞百分率为30%～90%(NEC)，胞体大小不均，胞质量少，大多透亮或中度嗜碱，无嗜苯胺蓝颗粒及Auer小体，核大呈圆形，染色质疏松，核仁明显，1个或多个，其形态类似ALL-L2型。

3．红系及巨核系细胞增生减低。

电镜检查

此型白血病细胞更为原始，细胞内无任何颗粒，髓过氧化物酶（MPO）染色阳性，阳性部位多见于核膜及粗面内质网。

（三）其他实验室检查

1．细胞化学染色：POX及SBB染色均呈阴性反应或阳性率<3%。PAS及SE染色阴性或弱阳性。

2．免疫表型：CD68＋、CD33＋、CD13＋、CD14＋；淋系抗原阴性；末端脱氧核苷酸转移酶（TdT）阴性。

3．染色体核型：大多异常，但无特异性核型，无Ph、t（15；17）、t（8；21）等染色体异常。

九、急性混合型白血病（acute leukemiamixturemodel）

混合型白血病细胞表达一种以上细胞系列（常为幼淋巴细胞和髓细胞系）的组织化学及免疫标记。临床上可分为三种亚型。

（一）双表型（biphenotypic）

即在单个白血病细胞同时表达两种不同细胞系的组织化学和免疫标记。临床资料表明：若有≥10%的恶性细胞显示淋巴细胞和髓系细胞的双重表型，则为双表型（图4-76，图4-77，图4-78，图4-79，图4-80）。

图4-76　混合型白血病：淋、髓双表型原始细胞×16000

图4-77　混合型白血病：淋、髓双表型原始细胞×12000

图4-78　混合型白血病：淋、髓双表型原始细胞×12000

图4-79　混合型白血病：粒、单双表型原始细胞，NSE染色阳性×21000

图4-80　混合型白血病：粒、单双表型原始细胞，NSE染色阳性×14000

（二）双细胞系（bilineal）型

白血病细胞具不均一性，有的白血病细胞显示淋巴细胞表型，有的则显示髓细胞系的表型，即同一患者骨髓中同时有两种不同细胞系的原始细胞存在，此型白血病又称双克隆型白血病（biclone leukemia），可经由不同干细胞转化而发生（图4-81，图4-82，图4-83，图4-84，图4-85，图4-86）。

（三）细胞系转变（lineal switch）型

此型患者有经化疗后未获缓解或缓解后复发时，由一种白血病转变为另一种白血病；也可能为初诊断为双克隆型白血病，经治疗后显性克隆消失而出现其他克隆，即克隆扩展或克隆选择。

本型白血病细胞形态上或同时兼具不同细胞特征，或呈相应细胞系（淋巴或髓）原始细胞特征，常规条件下，单从形态结构很难做出判断，特别是双表型白血病细胞，因而往往需要综合应用细胞形态学，免疫学及分子生物学方法共同确诊。

附表：急性白血病免疫分型

图4-81　混合型白血病：淋、单双细胞系×6800

图4-82　混合型白血病：淋、单双细胞系×7200

图4-83　混合型白血病：淋、单双细胞系×6800

图4-84　混合型白血病：淋、单双细胞系×7200

图4-85　混合型白血病：淋、单双细胞系×7200

图4-86　混合型白血病：淋、单双细胞系×6800