肿瘤病人化疗护理及康复指南

2024-07-15 百科知识版权反馈

【摘要】：为了解决患者出院后PICC导管护理，许多医院开设了PICC专科门诊，由训练有素的护士负责PICC患者的导管维护、并发症的处理和健康教育工作。有的医院还为有PICC置管需要的门诊患者进行置管。

第三节　PICC置管的护理

【PICC的概念】

外周静脉置入中心静脉导管，由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。用于为患者提供中期至长期的静脉输液治疗。

【PICC的应用指征】

1.适应症：

（1）有缺乏外周静脉通道的倾向。

（2）需输注刺激性药物，如化疗药。

（3）需输注高渗性或黏稠性液体，如静脉高营养治疗。

（4）需要反复输血或血制品，或反复采血。

（5）需要使用输液泵或压力输液。

（6）需要长期静脉治疗，如补液治疗或疼痛治疗时。

2.禁忌症：

（1）预插管途径有感染源。

（2）既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。

（3）已知或怀疑患者对导管所含成分过敏者。

（4）乳腺癌根治术后患侧和上腔静脉压迫综合征患者。

【置管前的准备】

1.获得PICC置管的医嘱：医生根据患者用药的情况、给药方式、疗程、患者对PICC导管的接受程度等给出PICC置管的医嘱；护士也应主动了解患者既往医疗病史，评估外周静脉，向患者介绍PICC，提出PICC置管的建议。

2.签署知情同意书：与患者或家属谈话，内容包括置管目的、导管维护、日常注意事项、导管的种类和费用、可能出现的并发症等。知情同意书的内容和格式应符合法律和医疗规定。

3.用物准备：根据不同型号PICC导管的置管要求、PICC置管的操作规范、无菌操作原则准备用物。用物必须齐全，符合要求。

4.患者准备：

（1）静脉的选择：导管置入肘前的外周静脉，包括双上肢的贵要静脉、肘正中静脉和头静脉。由于右侧静脉汇入上腔静脉路径相对较短，因此首选右侧穿刺。穿刺点一般在肘下2c m内。贵要静脉为首选静脉，其管径粗而直，瓣膜少。当手臂与躯体垂直时可以最直接的途径到达上腔静脉。正中静脉为次选静脉，血管较粗大，但相对较短，个体差异大，静脉瓣膜多，因此穿刺前应仔细定位避开穿刺点前方的静脉瓣。头静脉为第三选择，其管径细，静脉瓣相对较多，进入腋静脉处有较大的角度，可能会引起推进导管困难。国外在超声引导下，在肘上行静脉穿刺置管，以减少因活动对导管的影响，从而有效降低了静脉炎和静脉血栓的发生率，提高了患者的舒适度。

（2）导管置入长度：自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间。但体外测量不可能与静脉解剖完全一致，置管后必须行X线定位，确认导管末端在中心静脉后，才可使用导管。

【置管操作程序】

1.建立无菌区：打开PICC导管包，将治疗巾垫在患者手臂下，带无菌手套（并用生理盐水冲掉手套上的滑石粉），抽吸生理盐水和肝素盐水。

2.预冲导管：用肝素盐水预冲导管、连接器和肝素帽，再将导管浸入肝素盐水中。

3.穿刺点消毒：按照无菌原则消毒穿刺点，范围10c m×10c m，待干2min。

4.扎上止血带，使静脉膨胀。

5.铺洞巾，暴露穿刺部位。

6.穿刺：选择合适的进针角度（15～30°），见回血后压低角度略向前进，然后保持针芯位置，将插管鞘全部推入血管，松开止血带后，撤出针芯。食指或中指可压迫插管鞘末端以减少出血。

7.送管：送管时缓慢、匀速，当导管至患者肩部时，嘱患者头转向穿刺侧，下颌贴近肩部，以免导管误插入颈静脉。

8.修正导管：导管体外保留5c m，以便安装连接器，剪断导管时不要剪出斜面或毛渣；导管连接到金属柄时一定要推进到底但不能起褶；确定锁定装置与连接器翼形部分锁定。

9.脉冲式冲管和正压封管：冲管必须使用10m l以上注射器，一般用无菌生理盐水10～20m l，儿童用6m l冲管。冲管至最后0.5～1m l生理盐水时，边注射边向后拔针。如无三向瓣膜的PICC导管建议使用正压接头或10～100U/m l的肝素液正压封管。

【PICC管的维护】

1.冲洗导管：

（1）每次静脉输液、给药后以及每次输血、血制品或高黏滞性药物后或采血后必须立即用生理盐水冲管；治疗间隙期2～3天冲管一次。

（2）冲管必须使用10m l以上的注射器；必须用脉冲方式冲管正压封管，重力输注生理盐水或其他方式都不能有效冲洗导管。

2.更换肝素帽：一般每周一次。任何原因取下肝素帽后、肝素帽可能损坏时或经肝素帽抽血后均需更换肝素帽；将潜在感染的可能性降到最低。

3.更换敷料：

（1）穿刺置管后24h内更换敷料，以后每周更换两次，或在辅料松动、潮湿时及时更换。

（2）由四周向中心揭开贴膜后再从下向上拆除原有贴膜，可以防止将导管带出。（3）严格消毒穿刺点周围皮肤，范围至少达到直径20c m。

（4）使用10c m×12c m的透明贴膜，贴膜以穿刺点为中心，覆盖全部体外部分导管，下缘固定部分连接器。不能使用胶布直接固定导管，以免损伤导管。

（5）必须等消毒剂完全干后，才可以粘贴透明贴膜。

4.PICC患者的持续维护：一般PICC导管可留置一年。为了解决患者出院后PICC导管护理，许多医院开设了PICC专科门诊，由训练有素的护士负责PICC患者的导管维护、并发症的处理和健康教育工作。有的医院还为有PICC置管需要的门诊患者进行置管。

5.拔管：轻缓地将导管拔出，注意不要用力过大，拔管后24h要用无菌敷料覆盖伤口，以免发生空气栓塞及感染。仔细检查拔出的导管是否完整。

6.维护记录：详细记录维护的过程，包括时间、导管体外部分长度、冲管液体及用量、冲管封管方法，导管通常情况、贴膜固定和局部皮肤情况等。(www.chuimin.cn)

【插管时所遇异常及处理方法】

1.送管困难：

（1）原因：患者体位、导管异位、静脉痉挛、导管型号、静脉瘢痕、静脉硬化、静脉瓣膜、静脉分叉等。

（2）处理：选择粗直静脉瓣少的血管穿刺，尽量不选择头静脉；送管速度不宜过快，可停止送管等待片刻，使患者尽量放松，调整位置，嘱患者握拳松拳动作，调整导丝或撤出导丝；腋窝处扎止血带后再送管，或者一边推注生理盐水一边送管，均可打开静脉瓣利于导管的通过。

2.导管异位：

（1）原因：异常静脉解剖结构，既往手术史或外伤史；患者体位不当；测量误差；在头静脉穿刺。

（2）处理：尽量避免在头静脉穿刺；如果导管异位入静脉，可用5～10m l生理盐水快速冲管，改变体位，通过自然重力下降；X线确认，重新定位。

3.渗血、血肿：

（1）原因：导入针型号过大、留置导管过细、穿刺不当或创伤性穿刺、选择血管不当、有出血倾向者、抗凝治疗的患者、穿刺部位活动过度。

（2）处理：加压止血、避免过度活动、停服抗凝剂；必要时给予止血剂。

【留置时并发症的处理】

1.机械性静脉炎：

（1）症状：置管侧手臂沿血管走向的红、肿。

（2）处理：抬高患肢，避免剧烈运动，热湿敷每次20min（4次/日），或使用理疗仪治疗。如上述治疗不能控制症状，应做B超排查血栓的可能。

2.穿刺点感染：

（1）症状：局部分泌物、红、肿、痛，无全身症状。

（2）处理：严格无菌技术，遵医嘱抗生素治疗；加强换药；细菌培养。

3.导管阻塞：

（1）症状：给药时感觉有阻力、输注困难、无法冲管、无法抽到回血、输液速度减慢或停止。

（2）处理：检查导管是否打折；患者体位是否恰当；确认导管尖端位置正确；用10m l注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出。根据堵管液体的性质（血小板的沉积、脂肪乳剂、酸性、减性等）选择尿激酶、乙醇、碳酸氢钾、弱盐酸等通管。

（3）注意：为避免栓子流入血液循环，建议在通管不成功的情况下拔管。

4.血栓形成/血栓栓塞：

（1）症状：注意观察整条手臂、腋部、肩膀、颈部、胸部、后背、耳周、颌面部有无疼痛、肿胀、静脉扩张、颜色改变、皮肤温度改变、液体自穿刺点处回漏。

（2）处理：治疗应以临床症状和患者的全身状况为依据；拔除导管；抗凝治疗；溶栓治疗。

5.纤维蛋白鞘/纤维包裹膜形成：

（1）症状：输注液体时，液体回流，特别是输注液体过快时；回抽困难；阻碍输液。

（2）处理：适当增加冲洗导管的频率和速度；首先使用稀释的肝素液冲管；必要时使用尿激酶溶解附于导管开口处的纤维素。

【常见异常问题的处理】

1.回抽困难：

（1）可能原因：①没有完全按操作规程冲洗导管，引起导管阻塞；②回抽时导管的开口吸附到血管壁上；回抽时有血块、纤维鞘或其他东西堵住瓣膜；④导管发生打折；⑤导管末端异位；⑥有时导管通畅但无法抽回血，是回吸时负压致管壁塌陷。

（2）解决方式：①检查导管的暴露部分有无打折、受压；②嘱患者活动一下，改变位置后再回抽；③脉冲冲管后再回抽；④用20m l的注射器回抽，可以产生更大的负压；⑤若体外导管有破损，更换连接器；⑥申请医嘱做胸透或造影检查，确定导管的位置和状态；⑦如果有导管堵塞，使用尿激酶或其他药物疏通。

2.导管破损：

（1）可能原因：①反复夹管；②接触了尖锐物品；③用小于10m l注射器冲洗堵塞的导管。

（2）解决方法：①必须夹闭导管时，使用边缘光滑、无损伤的导管夹；②更换连接器，修复导管；③永远使用大于10m l的注射器冲管、给药。

3.液体从穿刺点处渗漏：

（1）可能原因：①导管在置入前被刺破；②使用小于10m l的注射器；③导管被纤维蛋白鞘包裹，阻挡液体进入静脉，则液体流入阻力最低的方向，即沿着导管外壁回流到穿刺点处；④中心静脉处有血栓或肿瘤。

（2）解决方式：①注入10m l生理盐水并观察液体有无在皮下的渗漏；②做造影检查；③若发现体内导管有渗漏，拔除导管；④如果体外导管有渗漏，更换连接器；⑤使用尿激酶溶解纤维蛋白鞘。

4.导管置入后的自发移位（发生率3%～12%）：

（1）可能原因：①固定不佳；②解剖因素；③胸腔内压力增大；④血管穿透伤。

（2）解决方法：①强化导管固定——胶布、自黏胶带、缝合固定；②尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动；③最初推送导管到达最佳位置。

【出院带管患者的健康指导】

1.告知患者每周须到医院或医疗卫生机构维护导管1～2次（更换贴膜、冲管和输液接头）。

2.不能使用带导管手臂提拿重物、做大幅度动作，避免出现导管脱出、渗血情况。

3.洗澡时，需用保鲜膜包裹好带导管手臂，避免进水，发生感染，如洗澡后发现有进水现象，应立即到医院更换贴膜，保证穿刺点无菌、干燥。

4.穿刺点处如发现有红、肿、热、痛等症状，应及时到医院就诊。

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