县级公立医院改革情况视察报告，一揽众多成果

关于县级公立医院改革情况的视察报告

内容摘要2011年10月11至18日，以全国政协副主席陈宗兴为团长，全国政协常委蒋作君、蒋明麟为副团长的全国政协委员视察团赴陕西省就“县级公立医院改革情况”进行视察。视察团认为，近年来，陕西省按照党中央、国务院的统一部署，以解决人民群众“看病难、看病贵”问题为出发点，以县级医院为突破口，积极推动公立医院改革试点，工作思路清晰，路径明确，因地制宜，积极探索，试点工作取得积极成效。视察团认为，各级党委、政府的高度重视是推进公立医院改革的有力保障;坚持公益性是推进公立医院改革的基本原则;加大财政投入与改革体制机制相结合，是推进公立医院改革的重要举措。视察团认为，目前县级公立医院改革存在的主要困难和问题是:(一)财政投入压力较大，投入保障性长效机制尚未建立，公立医院改革中财政支出特别是经常性支出能否得到长期保障存在隐忧;(二)县级公立医院专业人才匮乏，医务人员业务水平有待捉高，基层医疗机构普遍存在人才“招不来、留不住”等问题;(三)县级公立医院区域规划和功能定位不甚合理，医院监管措施不够健全，个别地区检查费用升高，出现“以械养医”的苗头，必须引起高度重视。为此，视察团建议:(一)进一步强化政府责任，明确各地公立医院区域设置规划和各级公立医院功能定位，明确各级政府在公立医院改革中的职责，将推进公立医院改革的成效做为各级政府政绩考核重要指标;(二)探索建立公立医院财政补助的量化指标和长效机制，保障财政投入的可持续性;(三)加强部门协调联动机制，在医疗服务价格体系、人员编制设置、人事分配制度、教育体制改革等诸多方面统一思想，达成共识，深化改革，加强协作，共同推进公立医院的综合改革;(四)充分考虑医务人员的基本权益，采取有效措施，调动医务人员的积极性，使他们成为医改的主力军;(五)及时总结试点经验，研究制定“十二五”期间公立医院改革方案。

2011年10月11日至18日，以全国政协副主席陈宗兴为团长，全国政协常委蒋作君、蒋明麟为副团长的全国政协委员视察团赴陕西省就“县级公立医院改革情况”进行视察。视察团出发前，听取了国家发展改革委、卫生部等部门关于全国公立医院改革试点的情况介绍。在陕期间，视察团听取了陕西省关于医改和公立医院改革试点的情况汇报，并赴延安、榆林等地，深入子长县人民医院、府谷县人民医院、神木县人民医院进行实地考察，与当地医务人员、地方政府及相关部门进行座谈，深入交流。视察结束时，视察团与陕西省委、省政府、省政协和有关方面交换了意见。现将视察的主要情况和相关建议报告如下。

一、陕西省县级公立医院改革试点工作的主要做法和成效

近年来，陕西省按照党中央、国务院的统一部署，以解决人民群众“看病难、看病贵”问题为出发点，以县级医院为突破口，积极推动公立医院改革试点，在陕南、陕北、关中遴选出神木、府谷、子长、镇安、阎良等5个县(区)作为全省公立医院改革试点县。今年又进一步加大力度，扩大范围，确立了37个县(区)公立医院进行综合改革试点，46个县(区)进行卫生管理县镇一体化改革试点，思路清晰，路径明确，因地制宜，积极探索，试点工作取得积极成效。

(一)各级党委、政府高度重视，加强组织领导，积极推进县级公立医院改革

县级公立医院改革试点工作启动以来，陕西省委、省政府高度重视，加强领导，落实责任，加强对基层的指导和支持，以县域为突破口，完善省级层面的改革设计。在改革的思路上，坚持在实践中探索、在探索中完善、在完善中提升的原则;在改革的路径上，采取自下而上的方法，按照村、乡、县的次序，分层推进，重点从解决具体问题入手;按照“小病不出乡、大病不出县、预防在基层”的工作目标，重在“保基本、强基层、建机制”，摸索出一条适合自身经济社会发展情况的新路子。省政府制定下发了《陕西省县级公立医院改革试点工作指导意见》，从统筹规划县域医疗资源、明确县级医院的功能定位、落实政府保障责任、改革运行机制、完善管理和支持协作机制、着力解决“看病贵”问题、建立和完善监管机制、加大人才引进和培养力度、加强信息化建设等九个方面，对县级公立医院改革试点进行全面部署，大力推进县级公立医院改革。

(二)各地因地制宜，大胆探索，公立医院改革试点工作初现成效

在省委、省政府的大力倡导和强力推动下，陕西各地因地制宜，大胆探索，公立医院改革试点工作开局良好。一是大部分试点县(区)强化政府主导，健全补偿机制，加大了对公立医院的投入，落实政府责任，确保公立医院公益性的实现。37个试点县(区)规定县级医院基础设施建设、设备更新所需经费由县财政全额保障，县级医院承担的公共卫生服务、药品零差价销售和大型医疗设备检查费用下调带来的医院减收由县财政全额补助。37个试点县(区)中有24个出台了医务人员基本工资70％由县财政承担的政策。公立医院历史负债由县财政经审计后统一打包逐年清还。二是采取药品“三统一”措施，统一采购，统一价格，统一配送，改革药品购销体系，降低了药品价格。三是试点地区从建立机制、完善制度入手，推行以全员聘用制为核心的人事制度改革和以绩效工资为核心的分配制度改革，规范公立医院运行管理，调动了医务人员积极性。

(三)统筹兼顾，突出重点，整体推进医药卫生体制改革在推动县级公立医院改革试点的同时，陕西省把医疗卫生体制改革的五项重点工作有机结合起来，将公立医院改革试点与完善基层，匡疗服务体系建设、加强和完善医疗保障制度、推进基本药物制度建设\提升基本公共卫生服务均等化水平等各项改革措施相衔接，协同推进，发挥医改的综合效益。目前，陕西省新农合参合率达到97．3％，城镇职工和居民医疗保险参保率达到92．6％，基本上实现应保尽保;实行药品“三统一’’后，药费平均下降了46．14％，国家基本药物补偿制度到位，今年省财政预算安排省级补偿资金1．09亿元;通过开展县镇一体化试点，全省46个县镇管理一体化试点县共有82所县级医院，与152个乡镇卫生院试行了一体化管理，县级医院以技术支援为手段对口帮扶1—2个乡镇卫生院，使乡镇卫生院的医疗技术水平和服务能力明显提升。不少医院探索建立了信息共享机制，通过区域卫生信息平台，组建了包括药品机制采购统一配送、居民健康档案、电子病历、医院管理、新型农村合作医疗直通车报销等管理系统和县、乡、村三级网络运行管理系统。子长县和神木县医院与北京的大医院建立了“网上远程专家会诊系统”，技术水平和服务能力进一步提高。

二、陕西省推进县级公立医院改革试点工作的经验

在推进医药卫生体制改革过程中，陕西省一直走在全国前列，探索创新了不少积极有效的措施和实施模式，其中不少经验和创新，值得研究和总结。

(一)各级党委、政府的高度重视是推进公立医院改革的有力保障

陕西省的医改之所以能取得实效，关键在于各级党委和政府都充分认识到医改对改善民生的重要意义，把解决百姓看病就医问题、维护群众健康作为政府义不容辞的责任，政府各个部门形成共识，不断加大投入，切实落实政府保障责任。这是政府执政为民理念的体现，也是全面建设小康社会、贯彻落实科学发展观的必然要求，更是让百姓享受经济社会快速发展成果的必然选择。陕西省的医改实践可以作为政府深入贯彻科学发展观、落实以人为本精神的范例，在全国范围内加以推广。

(二)坚持公益性是推进公立医院改革的基本原则

坚持公益性，把基本医疗卫生服务作为公共产品向全民提供，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务，是推进公立医院改革的基本原则。府谷县明确提出每年全县卫生事业投入不低于县财政支出的10％，并建立长效投入保障机制;神木县财政为全民免费医疗配置专项资金1．27亿元，占筹资总额的85％。子长县创建平价医院，也是在充分调研了解群众“看病难、看病贵”问题的成因之后所采取的措施。陕西省各级政府坚持维护公立医院公益性，积极探索降低医疗费用、控制医疗成本、保证医疗质量、改善服务、提高效率的有效途径，落实政府保障责任，切实保障了公立医院的公益性。

(三)加大财政投入与改革体制机制相结合，是推进公立医院改革的重要举措

公立医院改革需要财政支持，然而仅仅加大财政投入并不能保证公益性的实现，必须同时改革与公益性不相适应的体制机制。陕西省在这方面有不少积极的探索，如:子长县通过将公立医院改为全额预算单位，府谷县通过对县级医院人员工资和乡镇卫生院经费实行财政全额预算，扭转了医院的逐利动机。榆林各县区通过完善人事聘用制度和岗位管理制度，取消个人收入同医疗收入挂钩的考核办法，建立以服务质量、服务数量和群众满意度为主要内容的绩效考核管理办法，适当拉开工资差距，充分调动了医务人员的工作积极性口实践证明，只有形成比较科学规范的公立医院管理体制、补偿机制、运行机制和监管机制，提高公立医院运行绩效，才能保证财政的钱能够投到点子上，用在刀刃上，最终发挥出其应有的作用。

三、目前存在的主要困难和问题

陕西省县级公立医院改革取得了较好的成效，发展势头良好，但在视察过程中，视察团也发现，目前在推进县级公立医院改革中仍存在一些困难和问题，其中不少具有普遍性、体制机制性的问题，在全国有一定的典型性，主要表现在以下几个方面:

(一)财政投入压力较大，投入保障性长效机制尚未建立

从此次视察的三个县的情况来看，无论以何种模式推进公立医院改革，都需要各级政府特别是县级政府投入大量的资金以保障公立医院的公益性。子长、府谷、神木三个县经济实力在陕西省位居前列，县财政为公立医院改革提供了较好的财力支持，而其他经济条件一般或较差的县(区)仅凭自身财政尚难以保障公立医院改革所需的足额政府投入。在榆林市的座谈中，视察团了解到，与神木、府谷相比，榆林南部6县经济条件较差，新农合市县配套资金中市财政出资比例占到八成，县财政仅能提供两成。随着公立医院改革不断深入，县财政面临较大的财政压力。同时，各级政府对卫生领域的财政投入的规模、比例没有具体的量化指标，投入保障性长效机制尚未建立，公立医院改革中财政支出特别是经常性支出能否得到长期保障存在隐忧。

(二)县级公立医院专业人才匮乏，医务人员业务水平有待提高

随着改革的不断深入，县级公立医院医务人员总量不足、水平不高成为制约改革发展的瓶颈。视察中各地普遍反映，公立医院改革后，政府投入不断加大，医院基本建设和医疗仪器设备条件得到较大改善，但从业人员业务水平仍然偏低，学科带头人和、专业人才匮乏。许多优秀人才不愿到基层工作，基层医疗机构普遍存在人才“招不来、留不住”等问题。据卫生部资料显示，全国县级医院中，执业(助理)医师本科以上学历只占19．4％。可以说，如何提高基层医务人员业务水平、加强人才队伍建设，在县以下解决大部分病人的诊疗问题，是满足人民群众基本医疗需求，缓解看病难、看病贵的关键。

(三)县级公立医院区域规划和功能定位不甚合理，医院监管措施不够健全，个别地区检查费用升高值得关注

视察中委员们明显体会到，目前各地区间医疗资源分布不平衡，发展程度差异大。部分县级医院硬件水平已接近三甲医院，而另外一些县级医院基础设施简单、设备老化落后，其所开展的业务范围和业务水平与前者相比有明显差距。如何合理统筹规划区域医疗机构，赋予县级公立医院明确合理的功能定位是一个亟需解决的问题。同时，随着相关政策的出台和完善，药品价格不断下降，药品收入占医院总收入比例持续下降，但由于医院激励政策不完善、监管措施不够健全等原因，各类检查费用比例均有较大程度升高，个别医院检查费用占总收入比例达40％以上，出现“以械养医”的苗头，必须引起高度重视。

四、进一步推进县级公立医院改革试点的意见和建议

为更好地推进县级公立医院改革，针对视察中发现的问题，视察团提出以下意见和建议:

(一)进一步强化政府责任，将推进公立医院改革的成效做为各级政府政绩考核重要指标

在我国，公立医院承担了90％以上的诊疗任务，是人民群众看病就医的主要场所，是我国公共卫生服务体系的重要组成部分，在提供基本医疗服务、增进人民群众健康、培养医疗卫生人才、促进我国医疗事业健康持续发展等方面发挥着重要的、不可替代的作用。如果公立医院改革未能有效推进，人民群众就难以感受到医改的成效。强化政府责任，大力推动公立医院改革，切实维护公立医院的公益性，是各级政府的职责，也是对各地政府执政理念、执政能力的考验。建议研究制定有关政策，明确各地公立医院区域设置规划和各级公立医院功能定位，明确各级政府在公立医院改革中的职责，将包括公立医院改革在内的医改各项任务做为各级政府政绩考核重要指标。

(二)探索建立公立医院财政补助的量化指标和长效机制，保障财政投入的可持续性

《关于公立医院改革试点的指导意见》明确了政府对公立医院直接投入的几个方面，包括基本建设和大型设备购置、离退休人员保障经费、符合规定的政策性亏损补偿以及对公立医院履行政策性职能的成本予以补贴，但对财政投入的规模、比例没有具体的量化指标，公立医院财政补助的持续性和稳定性更是无法保障。建议加强研究，探索建立公立医院财政补助的量化指标和长效机制，以保障财政投入的可持续性。

(三)加强部门协调联动机制，共同推动公立医院改革

公立医院改革涉及多部门职责和中央地方职权调整，改革的顺利推进需要各方的共同努力与参与。目前各方对政府与市场在公立医院改革中作用范围的认识存在分歧，甚至在一定程度上将落实公立医院的公益性和调动医务人员的积极性、政府与市场、医务人员与患者对立起来。围绕改革的重大体制机制问题，特别是对“四个分开”的实现途径也未形成共识。在国务院医改领导小组的统一领导下，各级政府应进一步加强协调联动，特别是各有关职能部门在医疗服务价格体系、人员编制设置、人事分配制度、教育体制改革等诸多方面应统一思想，达成共识，深化改革、加强协作，共同推进公立医院的综合改革。

(四)采取有效措施，充分调动医务人员的积极性，使他们成为医改的主力军

推动并深化公立医院改革，离不开广大医务工作者的积极参与。高技术、高风险、高强度的行业特点，决定了医务人员工作的特殊性。在公立医院运行机制、补偿机制等重要改革中出台各项措施和制度时，要充分考虑医务人员的基本权益，并在鼓励医务人员不断提升业务技术水平方面留下充足空间。充分尊重医务人员的技术劳动价值，建立能够充分体现医务人员技术劳动价值的薪酬体系，合理提高医务人员的收入水平。在基础设施、基础设备基本到位的情况下，应将更多的资金投放到医学人才培养上，放到高新医疗技术的引进和推广上。(www.chuimin.cn)

(五)及时总结试点经验，研究制定“十二五”期间公立医院改革方案

“十二五”期间，公立医院改革将由点及面，从试点阶段走向全面推广，建议有关部门认真总结各地试点的经验教训。进一步完善改革顶层设计。同时鼓励各地因地制宜，大胆探索，紧紧围绕“人人享有基本医疗卫生服务”的医改目标，坚持上下联动、外加推力、内增活力，与事业单位分类改革政策相衔接，总结经验，不断细化和实化政策框架，最后形成更加科学的制度体系。要组织力量，加强对基本医疗服务的内涵、病种范围、实施路径和保障措施及其动态调整机制等方面问题的研究。

全国政协委员2011年10月赴陕西视察团

附件

视察团成员名单

团　长

陈宗兴全国政协副主席

副团长

蒋作君　全国政协常委、副秘书长

蒋明麟　全国政协常委、民宗委副主任，国务院参事

秘书长

蒋作君(兼)

成　员(常委、委员按姓氏笔画排序)

王执礼　全国政协委员，北京市朝阳糖尿病医院院长

王修林　全国政协委员，青岛市副市长

韦　苇(女)　全国政协委员，西北大学中国西部经济发展研究中心主任

田伏洲　全国政协委员，成都市军区总医院博士后工作站导师组长

庄　威全国政协委员，民革中央组统会副主任

米烈汉　全国政协委员，陕西省中医药研究院老年病研究所所长

池　慧(女)　全国政协委员，中国医学科学院医学信息情报研究所副所长

吴　明(女)　全国政协委员，北京大学医学部主任助理

吴明江　全国政协委员，中华医学会副会长

肖　红(女)　全国政协委员，湖北省武汉市食品药品监督管理局副局长

李　蓉(女)　全国政协委员，中国疾病预防控制中心公共卫生管理处副处长

周　然　全国政协委员，山西省政协副主席

金大鹏　全国政协委员，北京市医学会会长，北京市卫生局原局长、党组书记

赵　平　全国政协委员，中国医学科学院肿瘤医院原院长、腹部外科主任

姚乃礼　全国政协委员，原中国中医研究院院长、党委书记

菊红花(女)　全国政协委员，青海省海西州乌兰县政协副主席，蒙医医院副院长

戴秀英(女)全国政协委员，宁夏医科大学副校长，上海市卫生局副局长

特邀人员

隋　路　农工党中央参政议政部部长

孙　阳　卫生部医管司副司长

胡　翔(女)　卫生部医管司副处长