陕西医改：任重道远，关系老百姓切身利益

2024-05-23 百科知识版权反馈

【摘要】：陕西医改任重道远医改是一项关系老百姓切身利益的重大改革，也是一个世界性难题。

陕西医改任重道远

医改是一项关系老百姓切身利益的重大改革，也是一个世界性难题。在我国，医改又是一个最大的民生工程，没有成功的模式可以借鉴，是在实践中用试点的方法不断向前推进。国家对基层医药卫生体制改革提出了五项重点任务，要求从2009年开始到2011年基本完成。三年来，国务院每年都将年度任务专门分解下达:2009年提出10个大类、35项具体工作任务;2010年提出16个大类、60项具体工作任务;今年提出17个大类、67项具体工作任务。从国家这三年的部署来看，每年都在不断深化和细化医改工作，今年更是攻坚之年。

一、陕西医改的进展情况

我省的医改在省委、省政府主要领导的亲自推动下，在卫生部的指导下，走的是一个不断探索、不断改革、不断解决问题的过程，也是一个分层次、从下向上推进的过程。在实践过程中，我们一直围绕解决老百姓“看病贵、看病难”这一现状为目标，本着遇到什么问题就解决什么问题的态度，一切从实际出发，一切从解决具体问题入手。两年多来，我省的医改在基层具体做了“六件事”，也可以称为第一阶段的任务，主要是制度、框架和内容的完善。

一是完成了村卫生室标准化建设。两年多来，我们对全省近三万个村卫生室进行了标准化建设，做到了“七个统一”，并选定了村医，提高了村医报酬，去年从每月60—120元增加到每月500元，今年还要提高到每月900元，也就是说村医的补助今年将不少于一万元。同时，全面提高了村卫生室的业务水平，增强公共卫生和基本医疗服务的能力，基本实现“疫情有人报、防病有人管、小病有人治、大病有人送”。

二是推进了乡镇卫生院改革。对乡镇卫生院全部实行财政全额拨款，用国债资金改造了业务用房，更新和配备了医疗设备。到去年年底，全面完成了乡镇卫生院人事制度和内部分配制度改革，做到“院长全县统一竞选、公开竞争，工作人员全部聘用、能进能出，收入分配按岗计酬、能高能低”，初步建起了一套乡镇卫生院能最大限度调动每个职工积极性的乡镇卫生院管理新机制。

三是全面实施了药品“三统一”。我们在全省乡镇、村和社区医疗机构全面实施药品“三统一”，到去年底已实现全覆盖，并实行零差率销售，极大地降低了药费。两次集中采购的结果，中标品规零售价格与国家零售指导价或政府限价相比，平均降幅为46.14％和50.84％。今年药品“三统一”将进一步向县级延伸，但县级暂不实行零差率。

四是实施了人才培养工程。重点做了两件事:一是实施“基层万名医生培训项目”。从去年9月开始全面启动，准备用五年时间，在第四军医大学等五所医学院校，为每个乡镇和社区脱产一年培训各五名(其中一名中医)共计一万名基层全科医生，每人省财政补助一万元，共投资一亿元;今年开始对县一级培训，在三甲以上医院培训一年，每人补助两万元，也准备用五年的时间，为每个县培养50名医务人员，包括中医、口腔、妇幼专业;另外，今年还要选三所医学院校作为培养全科医生的基地，实行定向培养。前面两项是培训，后面一项是定向培养全科医生。老百姓“看病难”主要是没有好的医生，所以才舍近求远去看病，我们培养医生的目的就是要解决这个问题。二是全面推行县、镇两级医疗机构人、财、物一体化管理，从体制上落实医生能上得来、下得去，整体解决基层全科医生短缺问题，进一步缓解老百姓“看病难”问题。

五是加快实施了“安心工程”。从去年开始解决乡镇医务人员有地方住、有地方吃、有地方洗澡和冬季取暖问题，使乡镇医务人员能够安心在基层工作。今年要加大工作力度，50％的乡镇卫生院要完成“安心工程”项目建设。

六是医疗保障实现了全覆盖。目前，我省的农民、城镇居民(包括学生儿童)、职工全部纳入了医保范围，做到了应保尽保。去年各级财政对新农合、城镇居民医保的补助实现了统一标准，达到每人每年120元，今年要提高到200元;去年乡村、社区门诊量已占到总门诊量的50％，在统筹区域内报销比例占到医疗总费用的60％，今年还要提高报销比例，达到70％;去年全省城乡人均基本公共卫生服务费达到了21.5元(全国平均是17.5元)，我们做到了城市和农村一个标准，都是21.5元，今年还要提高到人均25元，公共卫生服务均等化水平将进一步提升。

二、今年医改的任务

2011年是“十二五”规划的开局之年，也是完成医药卫生体制五项重点改革三年任务的攻坚之年。今年的医改任务，全国医改会议已经明确，国务院办公厅也专门下发了“8号文件”，我把它归纳总结为一句话:全面完成五项重点改革任务，也就是17个大类、67项具体工作今年要全部完成。

今天，我省开这么大规模的会，就是要进一步动员起来，实行上下联动，一定要完成好这些任务。为落实好国家的会议和文件精神，3月1日赵省长专门主持召开了省医改领导小组第五次会议，审定了我省深化医改2011年度主要工作安排意见。这个意见也就是我省今年医改的主要目标和任务，已经印发给大家，并用签订责任书的办法来推动抓好落实，这里我就不一一讲了。

今天，我着重讲一下公立医院改革的事。医改有两大难题:一是基本药物制度的实施，二是公立医院的改革。我们已经用药品“三统一”实施了基本药物制度。

去年年底以前，我们在基层医改做了六件事，基本实现了“三个目的”:一是预防在基层，二是小病不出乡，三是强基层。但是还有两个问题在这个层次不能完全解决:一是治大病，二是保基本。这两个问题必须依靠县一级来解决。如果乡镇解决50％的住院病人，县上再解决40％，县、乡两级加起来能解决90％的住院病人，这就能够从医疗上实现“保基本”。我们去年在宝鸡市进行了试点，宝鸡市县、乡两级解决了80％的住院病人，太白县达到了90％。如果县、乡两级能解决90％，那就剩下10％的住院病人了，而这10％主要是难病、重病、杂病，县里也解决不了，必须再上一个层次，由三甲医院来解决。所以，现在来看，第二阶段的任务就是“改县”、“强县”，“改县”、“强县”显得非常重要。这个重要性，陈竺部长讲得很透彻。今年春节前，腊月二十九，陈竺部长在榆林府谷调研时说:“县医院改革的意义非常重大。县医院是我们国家广大农村区域的医疗中心，是县、乡、村三级卫生服务网络的龙头，又是公立医院系统最贴近人民群众的部分。县级医院覆盖了全国大概九亿多人口，占到了全国总人口的70％，公立医院改革如果在县级医院迈出重大一步的话，医改就大有希望。”所以，县级公立医院改革是我省医改进行到今天必须要走的路，是整个医改向前推进的必经阶段，是第二阶段的主要任务，也是我们今年的攻坚任务。

“强基层”我们这两年已经基本解决了，“保基本”我们正在解决，而“建机制”是整个医改过程中不断形成的制度体系。只有把县级问题解决好了，就能实现“小病不出乡、大病不出县、预防在基层”的医改总体目标，就能落实好李克强副总理提出的“保基本、强基层、建机制”的要求。从我省改革过程来看，县、乡、村三级卫生体系是保基本的，是公益性的，必须用政府行为来推动。市级以上三甲医疗机构除解决县、乡两级剩余10％的难病、重病、杂病外，还要承担科研、教学、学科建设这些公益性任务，承担非公益性的医疗工作，所以市级以上公立医院是以公益性为主、政府主导的医疗机构。这是我们近年来在实践中得出的基本看法，也是我们必须下大力气推动公立医院改革的主要原因。(www.chuimin.cn)

公立医院改革可分两个层次:一是县级公立医院改革，二是市级以上公立医院改革。

(一)县级公立医院改革

县级公立医院改革，去年8月份我们在子长县召开现场会进行了安排部署，并专门下发了两个指导性文件。今年要全面进行试点和推动，共有三个方面:

一是县级公立医院综合改革试点。对县级公立医院综合改革试点，今年我们共确定了37个试点县，其中省级试点县5个。试点县要围绕两个指导文件和九项内容，在年内要完成政策、制度、任务设计等工作，并全面推动实施。年底前，省卫生厅要对37个县级试点提出综合意见，为明年在全省全面推广做好准备。

二是县镇一体化管理改革试点。县上一般有三所公立医院，这三所医院和镇卫生院要做到人、财、物管理一体化。为什么要这么做呢?就是要实现医务人员上得去下得来，下得去也能上得来，要重新建立一套新的县镇一体化管理运行的新体制，解决基层卫生医疗技术薄弱的问题。

三是非试点县也要全面启动分项试点。试点内容按照指导意见自己选定，并将选定的内容上报备案。也就是说今年全省所有县级公立医院改革都要动起来。

(二)市级以上公立医院改革

宝鸡市作为全国16个公立医院综合改革试点城市之一，今年要进一步加大工作力度，完成基本制度和框架的设计，而且要全面实施;全省其余城市公立医院改革也要启动。重点从四个方面进行探索:

一是定位。要研究市级以上公立医院和县级公立医院区别是什么?办市级公立医院主要解决什么问题?要办多少个?如何合理布局?都要进一步定位。

二是“四分开”。就是“政事分开、管办分开、医药分开、营利和非营利分开”。县以下公立医院主要是保基本的，医疗资源比较少，主要由政府举办，都是公益性的，暂不探索“四分开”。市以上城市医疗资源比较多，而且又比较集中，另外三甲医院也不全都是公益性的，这个特点比较明显，需要探索“四分开”。要在市一级探索什么问题?应该怎么分开?怎样建立法人治理结构?怎样进行集团化管理?这些都要进一步探索，在这些热点、难点问题上为全省公立医院改革总结出可借鉴的经验。

三是均等化。为什么要进行公立医院改革呢?尤其是在市级以上的医院不改行不行，为什么要改它?其实，改革公立医院的最终目的，就是让生活在这个区域的人们都能均等地享受大医院的优质医疗资源。主要是通过改革，保证优质资源能够在一定区域内实现均等化，从而进一步解决老百姓“看病难”的问题。怎么才能做到均等，需要进一步探索。大医院改革的目的主要是解决老百姓“看病难”的问题，基本药物制度主要是解决老百姓“看病贵”的问题。

四是市级以上公立医院在改革的内容上要借鉴县级公立医院改革的经验，进行深入的研究、探索。去年，子长会上对县级公立医院改革讲了九个问题，但还有一个问题当时没有讲到，就是医院成本管理。这个问题，市、县都是共性的，陈竺部长在府谷调研时讲得非常清晰，他的讲话已专门印发给大家，要认真研究并落实好。如果我们只提高医保标准，不抓医院内部成本控制，医院不控制医疗成本，检查不合理，用药不合理，我们提高的医保标准就有可能让不合理的支出给抵消掉了，也就等于花了冤枉钱，所以必须加强医院内部管理、控制成本费用对解决老百姓“看病贵”就显得特别重要。我认为应该把这个问题作为第十个问题加进去，医院一定要研究内部的管理，这也是控制成本的主要问题。今年提出一个要求:就是所有试点县都要扩大按病种付费，现在卫生部在研究推广。这是什么意思呢?比如做一个阑尾炎手术，从诊断、检查到手术、护理等，需要哪些环节，这些环节都用什么、做什么、花费多少钱，要研究形成一个总的规范和标准，这就是按病种付费，也是合理控制成本。目前，府谷县推行了43个病种，镇安县推行了60多个病种。如果按病种付费能够达到我们看病总量的60％～70％，我们增加的保障合理了，老百姓看病的费用也会逐步合理，这说明控制成本非常重要。所以，今天我们提一个要求，在各个县原来的基础上再增加十个种病，作为今年的考核指标。

县级公立医院改革去年在子长会上安排后，一年来涌现出了八个不同类型的县级改革模式，这些典型都有一个明显的特点，就是这些地方的县委书记、县长都在积极主动用心地去抓这件事，所以才抓出了不同的模式和成效。大家都知道，看病对普通老百姓来讲就是天大的事，所以，我们必须带着感情去做好这一件事情，不要把它看作小事，要当做大事来做。什么叫带着感情?我经常在比喻，就像我们的父母在农村，看病还不十分不便，我们其实就是在给自己的“父母”做事情，有了这个感情，就一定能够克服困难完成任务。今天，让市、县政府“一把手”来开会，就是要明确“一把手”负总责，要亲自推动;分管领导要集中精力抓。我相信，同志们是有这个感情的，也是有这个能力的，一定会把为人民的事情办好。

这是2011年3月11日郑小明在全省深化医药卫生体制改革工作会议的讲话

陕西医改：任重道远，关系老百姓切身利益

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