医疗事故赔偿调解要点，完善的侵权纠纷调解方法

在调解医疗事故损害赔偿纠纷的过程中，要向当事人双方讲解《民法通则》和《医疗事故处理条例》的有关规定，明确事故责任，引导双方协商处理赔偿问题，合理地解决期间的争议，维护医患双方的合法权益。在调解工作中应注意以下问题：

一、医疗损害赔偿案件归责原则的确定

（一）一般情况下适用过错推定原则

我国《民法通则》以及《医疗事故处理条例》确立的医疗损害赔偿是以过错责任为其归责原则的。过错责任原则一般是采用“谁主张，谁举证”的原则，在实践中对受害人的利益保护不利。

出于对受害人利益的保护，最高人民法院在《证据规定》第4条第1款第8项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。这说明医疗损害赔偿纠纷在特殊情况下也采用举证责任倒置的方法，由加害人负责举证证明其主观上无过错，若不能完成举证，则推定其存在过错而承担民事责任，此即推定过错责任原则。《证据规定》确定了医疗损害赔偿纠纷案件适用举证责任倒置，也就同时确定了医疗损害赔偿纠纷适用推定过错责任原则。所谓推定过错责任，就是在行为人不能证明他们没有过错的情况下，推定其为有过错即应承担赔偿损害责任。“推定过错责任”，实际上属于过错责任范畴，只是在无法判明过错的情况下，为保护受害人的合法权利，根据有关人与造成损害的人或物的管属关系和对之应尽的注意义务或享有的利益，在其不能证明没有过错的情况下，认定其有过错并承担责任？我国医疗事故的侵权责任采用推定过错原则，一方面，是因为医疗技术的复杂性、专业性，确定医疗行为的过错与因果关系较为困难，为保护患者的合法权益，需要借助推定过错原则来认定行为人的过错；另一方面，是患者作为个人不具备医学专业知识，而医方更了解损害事实发生的原因，让其举证有利于查清事实，从而决定责任的归属。举证责任倒置是推定过错责任的显著特征，由于举证责任倒置也使医疗事故损害赔偿纠纷由过错责任原则转变为推定过错责任原则，过错责任原则与推定过错责任原则的区别之处主要在于举证责任的分配上有所区别，其他的归责原则的内容与过错责任原则基本上是相同的，推定过错责任原则实际上是过错责任原则的发展，在责任的构成要件上，二者均以过错作为确定责任的最终依据。

（二）在特殊情况下适用公平原则

根据《民法通则》第132条的规定，当事人对造成损害都没有过错的，可以根据实际情况，由当事人分担民事责任。医疗损害赔偿纠纷与其他人身损害赔偿纠纷相比，共特殊性自不待言，因此，在适用公平原则时，应当严格限制其范围，不能泛化。目前在审判实践中对医疗损害赔偿案件适用公平责任原则的多见于无过错输血感染病毒案件。同时在适用公平责任原则时还应当注意避免“平均化的倾向”，而应当参考受害人的损害程度、当事人的经济状况来公平地分担损失。

二、医疗损害赔偿案件举证责任的确定

举证责任是当事人对诉讼中提出的事实主张提供证据加以证明并在不能证明时承担不利后果的责任。在司法实践中，对举证责任的分配一般有两种方式，即“谁主张谁举证”和举证责任倒置。

我国《民事诉讼法》以及《医疗事故处理条例》均未规定医疗事故纠纷的举证责任。《证据规定》第4条第1款第8项的规定将在侵权责任中一般“谁主张，谁举证”的患者方举证责任转移到由医疗机构承担举证责任，只要患者在诉讼中提出侵权事实和理由，医疗机构就必须负担举证责任，证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，否则就要承担不利的法律后果，这种负担举证责任的方式在民事证据学上称之为举证责任倒置。从程序法的角度看，举证责任倒置并不是完全免除了患方的举证责任，只不过是举证责任在医患双方当事人之间的分工大小有所不同而已。在医疗损害赔偿纠纷中，患方对医疗关系的存在、损害事实、损害后果还是有举证责任的，而对于医疗事故损害后果与医疗行为之间有无因果关系，医疗行为有无过错等方面的举证，则属于一种可选择的权利。也就是说作为原告的患者对此可以举证，也可以不举证，并且可以针对医疗机构的此类举证内容举出反证辩驳。对《证据规定》的此条规定应从适用范围和证明内容两方面正确理解和适用。

（一）举证责任倒置仅适用于因医疗行为引起的侵权诉讼

医患类纠纷案件可以依民事责任法律性质分为医疗服务合同的违约纠纷诉讼和医患间的侵权诉讼，而医患间的侵权诉讼又可分为因医疗行为引起的侵权诉讼和因非医疗行为引起的侵权诉讼。《证据规定》明确将举证责任倒置仅限于因医疗行为引起的侵权诉讼，就意味着因非医疗行为引起的侵权诉讼和因医疗服务合同违约的诉讼均适用“谁主张，谁举证”的举证责任原则。

（二）举证责任倒置仅适用于因果关系和过错是否存在的范围

医疗机构按照《证据规定》的责任分配，是负责举证说明自己的医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，解决医患之间争议的医疗行为是否恰当，是否是这种医疗行为给患者造成了损害的事实问题，对于因医疗行为引起的侵权诉讼中的其他问题，仍应适用“谁主张，谁举证”的原则。

（三）举证责任倒置的限制

《证据规定》对司法实践中出现的滥用举证责任倒置的现象从法律上予以限制在一定范围的，对医患双方都是有利的。从患者方举证责任分配的内容来说，需要通过举证证明自己是适格的原告，所受侵害的权利是法律予以保护的，包括当事人自己的身份、与医疗机构医疗关系的存在、损害结果的存在和程度等内容；从医疗机构来说，举证的目的是证明自己的行为与原告方的损害结果没有因果关系以及不存在过错等，包括医疗机构的资格、医疗关系是否存在、损害结果是否存在、医疗行为与后果的关系、医疗行为有无过错、患者是否存在过错等内容。

（四）患者的举证责任

在医疗事故损害赔偿纠纷案件中，患者要就侵权行为和损害后果提出证据，即患者要向人民法院提供一定的证据，证明自己确实在被告处就诊或者动过手术，而被告对自己的权益造成了损害。然后由被告一方就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或者不存在过错提出证据。

（五）病历对举证责任分配的影响

医疗机构涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的，导致认定医疗损害的因果关系及过错要件的证据不存在或者证据不足的，应当由医疗机构承担不利的法律后果。但是如果发生患者保存的门诊病历遗失或者患者拒绝提供以及患者抢夺医院所保存的病历资料等情况，造成医疗机构举证困难的，应当按照《证据规定》第7条所确定的公平和诚实信用原则，重新调整举证责任的承担。

三、医疗事故鉴定的认定

（一）医疗事故技术鉴定的法律效力

调解医疗事故损害赔偿纠纷案件几乎不可避免地要遇到鉴定的问题，因为鉴定结论是处理这类案件的关键事实依据。在调解这类案件时，有时会存在这样两种错误的观念：一是认为医疗事故技术鉴定结论是处理医疗纠纷的惟一依据，在医疗纠纷举证责任倒置的情形下，医院只要不申请医疗事故技术鉴定，就是不能证明自己的医疗行为和损害结果无因果关系或自己的医疗无过错，就要承担“举证不能”的不利法律后果。二是认为医疗行为经医疗事故鉴定委员会鉴定后认为确实构成医疗事故的，才可以要求赔偿。如果不构成医疗事故的，就不承担赔偿责任。

医疗事故的技术鉴定，就其法律属性而言，是医疗事故鉴定委员会对医疗部门在医疗行为中是否存在重大过失的一种结论，是医疗行政部门对医疗单位进行行政处罚的主要依据，但不是法院审理医疗纠纷案件的惟一依据。医疗事故鉴定结论只是人民法院审查认定案件事实的证据，是否作为确定医疗单位承担赔偿责任的依据，应当经过法庭质证。之所以有人认为医疗事故鉴定结论是处理医疗纠纷的惟一依据，其根本原因是将医疗侵权简单等同于医疗事故，认为如果医疗纠纷未被鉴定为医疗事故，则同样不构成医疗侵权，混淆了两者的实际区别。因此，在对待医疗事故技术鉴定的效力问题上应注意：

1．医疗事故技术鉴定只是民事诉讼证据的一种，经过当事人质证、认证，由法官确定其效力，其并不必然为法官所采纳。

2．医疗事故技术鉴定并不是处理医疗纠纷案件的惟一依据，医院也可以以其他证据形式来证明自己的医疗行为与损害结果并无因果关系或自己的医疗行为无过错。

3．患者证明了医疗行为违法和损害事实的客观存在，而医疗机构不积极举证否定这些客观存在，法院经审理认定这一推定并不违背客观规律，即使没有医学鉴定也可以直接认定侵权行为的存在。

（二）需要进行医疗事故司法鉴定的几种情形

对于已经进行医疗事故技术鉴定的医疗损害赔偿纠纷案件，是否还存在进行司法鉴定的必要，结合司法实践，我们认为，已经进行医疗事故技术鉴定，并且责任确定明确的，如果没有新的证据，一般不再进行司法鉴定。但是如果存在以下情况的，仍然有进行司法鉴定的必要，包括：

1．医疗事故鉴定结论不合法的。

2．有证据证明医疗事故技术鉴定存在漏项，当事人的申请涉及该漏项的。

3．医疗事故技术鉴定部门以该纠纷已经超过医疗事故技术鉴定申请期等为理由不予受理医疗事故鉴定申请，而人民法院必须依据相关鉴定才能确定医疗机构的责任的。

4．已经进行医疗事故技术鉴定，鉴定结论为不属于医疗事故，而当事人认为医疗机构存在过错，申请对过错责任及程度进行司法鉴定的。

此外，未经医疗事故技术鉴定，当事人起诉后不同意进行医疗事故技术鉴定而申请司法鉴定的，在当前没有特别规定的情况下，仍然应当进行司法鉴定。

（三）司法鉴定机构的确定

最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》（以下简称《通知》）对此问题已有规定，即人民法院在民事审判中，对当事人的申请或者依职权决定医疗事故司法鉴定的，交由《医疗事故处理条例》所规定的医学会组织鉴定；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。(www.chuimin.cn)

（四）重新进行医疗事故司法鉴定的规范

在医疗损害赔偿纠纷案件的审理过程中，常常出现重复进行司法鉴定的情况，重复鉴定往往会出现多个鉴定结论相互矛盾的情况，给法官的判断造成了困难。因此，在司法实践中应当严格把握重新进行医疗事故司法鉴定的标准。

1．鉴定机构或者鉴定人员不具备相关资格的。

2．鉴定程序严重违法的。鉴定程序违法包括鉴定程序启动违法和鉴定程序本身违法。鉴定程序启动违法是指不属于人民法院依职权主动委托鉴定的情况下，人民法院主动依职权委托鉴定，或者是当事人申请鉴定后，不预交鉴定费用或者不提交相关材料，在这种情况下，法院仍然依职权委托鉴定，这些情况均属于程序违法，如果出现这些情况，当事人申请重新鉴定的，应当予以准许。而鉴定程序本身违法则是指鉴定程序启动后，鉴定程序自身的违法，如鉴定人员应当回避而未回避等。

3．鉴定结论依据明显不足。一般是指一般人、不具备专业知识的人，在看待鉴定结论的时候，也会发现客观存在在逻辑上的前后矛盾之处，或者说只要稍微具备一点专业常识的人就会看出鉴定结论是违背常理的情形等。

（五）医学文献的证据价值

在医疗损害赔偿纠纷案件中，对于医学文献中的相关内容是否可以作为定案的证据使用，要根据具体案件的情况作出具体分析。对于医学界已经达成共识的理论和观点，由于已经经过实践的反复检验，具有较强的稳定性和可靠性，经查证属实，也可以作为证据使用。如果案件中涉及的专门问题，通过医学文献能够加以证明，从诉讼经济的原理出发，也可以不必委托鉴定。结合司法实践，下列医学文献可以作为证据使用：

1．国家药典资料及卫生行政部门、中华医学会组织编写的《诊疗常规》或者《诊疗规范》等技术规范，可以作为判定医疗行为是否存在技术过错的证据使用。

2．卫生法律、行政法规、规章或者规范性文件所确立的医疗卫生制度，可以作为评定医疗行为是否有责任过错的证据使用。

3．医学教材，如果是国家卫生部规划（统编）的本科教材，且其中记载的方法、观点为医学界公认的，而非少数人或者个别人的见解，也可以作为评定医疗行为是否有过错的证据使用。

4．我国其他权威的医学文献，如《实用内科学》、《实用外科学》等所记载的观点和方法，如诉争双方均无异议的，也可以作为评定医疗行为是否存在过错的证据使用。

四、医疗事故损害赔偿责任的确定

（一）医疗事故损害赔偿范围确定的一般规则

医疗事故损害赔偿责任适用过错推定原则，若能推定医疗损害完全是由医疗机构的过错造成的，则医疗机构应承担全部赔偿责任，按赔偿范围和标准确定具体赔偿额。但在司法实践中，经常存在患者与医方的混合过错，或者双方过错难以确定的情形。我们认为，在这种情况下，一般可采用下列规则：

1．医方若能证明医疗损害完全是由患者本身的过错造成的，则医方不承担赔偿责任；

2．医方不能证明自己无过错，又不能证明患者有过错，则仍应推定医方存在过错，承担全部赔偿责任；

3．医方不能证明自己无过错，但能证明患者也存在过错，则应当根据双方的过错程度来确定各自的责任大小，从全部医疗损害损失中扣除患者因其过错所应承担的部分，即为医方应承担的赔偿数额。

（二）医疗事故损害赔偿案件赔偿标准的确定

1．医疗事故赔偿的确定

《医疗事故处理条例》是对构成医疗事故如何处理所作的特别规定，在调解因医疗事故引起的民事赔偿纠纷时，应当优先适用《医疗事故处理条例》的规定，即参照《条例》的规定确定损害赔偿的数额。医疗行为有一定的特殊性，《医疗事故处理条例》中对医疗机构民事责任的确定已经考虑到了这些特殊性，因而，在赔偿标准上作了一些限定。在司法实践中应适用《医疗事故处理条例》的较低赔偿标准，是可以理解的。最高人民法院下发的《通知》已就上述法律适用问题作出了明确的规定，《人身损害赔偿解释》与《通知》的精神是一致的。医疗事故侵权行为引起的医疗损害赔偿案件的赔偿标准应适用《医疗事故处理条例》的规定，而非医疗事故侵权行为或者医疗事故以外的其他原因而引起的医疗损害赔偿案件则应适用《人身损害赔偿解释》。

鉴于《人身损害赔偿解释》对赔偿的标准作了一些调整，赔偿的数额比《医疗事故处理条例》规定的赔偿数额高，所以因医疗事故受到损害的患者，可能会以一般的医疗纠纷向法院起诉。在这种情况下，如果医疗机构提出不构成一般医疗纠纷的抗辩，并且经鉴定能够证明受害人的损害确实是医疗事故造成的，那么人民法院应当按照《医疗事故处理条例》的规定确定赔偿的数额，而不能按照《人身损害赔偿解释》的规定确定赔偿数额。

2．非医疗事故损害赔偿额的确定

在审判实践中，对构成侵权的医疗损害但并不属于医疗事故的，在计算损害赔偿金时，适用《民法通则》第119条、《民法通则意见》第143条至第147条、参照道路交通事故处理办法中关于人身损害赔偿的范围和标准，并且根据最高人民法院《人身损害赔偿解释》以及《精神损害赔偿解释》的规定决定赔偿的具体数额。

3．按照规定不足以弥补受害人损失的处理

按照上述标准和范围所确定的具体赔偿额，如果仍然不能弥补受害人的损失，在实践中如何处理，此问题主要涉及到受害人致残后，是否可以判令加害人承担终身护理费用，我们认为，根据价值规律以及公平原则的要求，加害人不仅应当赔偿受害人的直接损失，而且还要赔偿其间接损失，在补偿受害人权利的同时，还应当制裁加害人的过错行为，从而起到民事责任制度的应有作用。所以，受害人因加害人的行为而致残的，需要终身护理的，加害人应当支付终身护理费用。

（三）赔偿金的支付方式

我国在立法、司法解释和司法实践中，对于赔偿金的支付方式一般都是采取一次支付的方式，这种判决方式主要是考虑到方便受害人，但是也有需要改进的地方，在实践中可以按以下原则处理：

1．对于受害人的死亡赔偿金，采用一次性支付的方式。

2．致残的赔偿费用，其中在判决前已经实际发生的医疗费、误工费、住院伙食费、陪护费、交通费、住宿费等可以一次性支付。

3．对于用于保障受害人致残后未来生活、治疗、康复和护理等将来发生的费用，如残疾生活补助费、残疾用具费、被抚养人生活费、继续治疗费、精神损害抚慰金等，应以适用采用定期支付的方式。加害人可以在未来的一段时间分期（按年或者按月）支付赔偿金，直至受害人死亡。

五、过失相抵规则在医疗事故损害赔偿责任中的运用

过失相抵是民事侵权案件的一般原则。根据过失相抵原则，被害人有过错，可以减轻加害人的责任。在过失相抵原则中，比较原因力是确定赔偿责任的重要因素，但是原因力的影响具有相对性，主观过错程度才是主要标准。其具体表现是：双方过错程度无法确定时，以原因力的大小确定双方的赔偿责任比例；双方过错程度相等时，各自行为原因力的大小对赔偿责任起“微调”作用，赔偿责任可在原因力相差悬殊的情况下适当调整，成为不同等责任。当赔偿义务人承担主要或次要过错责任时，原因力仍然起“微调”作用，即原因力相等的情况下，依据过错程度确定赔偿责任，原因力不等的，适当调整赔偿比例。需要注意的是，上面所说的“微调”，应该只是表明原因力对于最后确定赔偿责任比例的影响相对小于主观过错而已，并不是微不足道的意思。

患者到医疗单位治疗，处于非常被动的地位，在主观上一般不会有什么过错，医疗单位往往是惟一的过错者。但是，完全因医疗单位方的原因而造成医疗损害的情形也很少见，患者自身的病情和特殊体质与医疗过失共同发生作用导致事故的则多见，多因一果是医疗事故的常态。这样，根据过失相抵原则，就应当对医疗损害发生的原因力进行分析，确定医疗单位方的过失行为是否属于导致损害发生的主要原因，然后以主观过错为基础，据情确定赔偿责任比例。

医疗单位作为治病救人的地方，其过失行为对患者造成的损害在性质上与故意伤害他人有着根本的不同；同时，医学发展的过程，从某种意义上说也是不断产生过错、发现并纠正过错的过程，如果对医疗单位和医生规定过于苛刻的责任，会妨碍医学进步。考虑医疗行为治病救人的属性，一般情况下应当尽可能减轻医疗单位赔偿责任的幅度，不使之有过度的负担。但是，现行的人身损害赔偿法律没有故意伤害与过失损害之区别，况且主观过错毕竟起到主要作用，原因力的影响具有相对性，决不能完全根据原因力确定医疗单位的赔偿责任，最后确定的医疗单位赔偿责任比例至少要略高于其原因力比例。通过此种调节方式仍不足以体现公正的，可以通过增加或减少精神损害抚慰金的方式再补充。