医疗事故赔偿纠纷调解指南

一、医疗事故损害赔偿的概念和性质

医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

医疗事故损害赔偿纠纷是指患者及其亲属认为医疗机构及其工作人员的医疗行为存在过错或者差错，并因此造成患者身体和精神上的损害事实，从而引发以损害赔偿为主要诉求的民事权益争议。^[1]医疗事故损害赔偿属于医疗侵权纠纷的范畴。

医疗关系就其本质来讲，是一种特殊的合同关系，是医院和患者之间就患者疾患等诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的意思表示一致的民事法律关系，一般称之为医疗服务合同。按照该合同的要求，如果医院一方在医疗过程中因过失造成患者健康受到损害甚至死亡，则属于违约行为，应当承担违约责任。但是同时，从医疗过失行为侵害公民健康权、生命权的角度看，医院一方无疑又应当承担侵权责任。于是就形成了侵权责任与违约责任的竞合。按照责任竞合从有利于受害人利益进行选择的原则，理论和实务上一般均选择侵权责任作为医疗事故责任的性质。如此选择，更有利于保护作为弱势一方的患者的权益，避免患者不认识医疗关系的合同性质而不进行索赔的情况；同时也可以使医院方面不能借口合同有约定而拒绝对医疗事故的受害人进行赔偿。

二、医疗事故损害赔偿纠纷案件的法律适用

医疗事故损害赔偿案件，实际上是因医疗过失致人损害这一特殊领域的侵权行为引发的民事赔偿纠纷。目前，根据我国的法律和行政法规的规定，医疗事故损害赔偿可以分为两类，一类是医疗事故侵权行为引起的医疗损害赔偿案件；另一类是非医疗事故侵权行为或者医疗事故以外的其他原因而引起的医疗损害赔偿案件。虽然这两类案件都与医疗行为有关，但是发生的原因不同，前者致害的原因以构成医疗事故为前提，而后者致害的原因是不构成医疗事故的其他医疗过失行为。

（一）医疗事故损害赔偿纠纷案件可以适用的法律规范

目前，医疗损害赔偿纠纷案件适用的法律规范尚不完善，主要有以下几个方面：

1．我国参加的国际公约，如《世界卫生组织宪章》等；

2．《宪法》中关于公民人身和财产权利的规定；

3．《民法通则》以及最高人民法院的相关司法解释；

4．《药品管理法》、《医师法》、《护士管理办法》等；

5．国务院的相关行政法规，如《医疗事故处理条例》等；

6．其他相关法律，如《产品质量法》等。

（二）不同位阶法律规范的适用

医疗事故损害赔偿纠纷应当区别情形分别适用《民法通则》和《医疗事故处理条例》处理。在医疗服务过程中因过失致患者人身损害引起的赔偿纠纷，本质上属于民事侵权损害赔偿纠纷，原则上应当适用我国的《民法通则》处理。为了妥善处理医疗事故纠纷，国务院于2002年4月4日公布了《医疗事故处理条例》。《医疗事故处理条例》属于行政法规，其法律位阶低于《民法通则》，但由于《医疗事故处理条例》是专门处理医疗事故的行政法规，体现了国家对医疗事故处理及其损害赔偿的特殊立法政策。因此，人民法院处理医疗事故引起的人身损害赔偿纠纷时应当以《医疗事故处理条例》为依据。但是，对不构成医疗事故的其他医疗侵权纠纷应当按照《民法通则》第106条和第119条规定处理。《医疗事故处理条例》只是从特别规定的意义上解决了医疗事故这一特殊侵权类型纠纷的责任承担问题，对不属于医疗事故的一般医疗侵权纠纷，还是应当按照《民法通则》的有关规定处理。这里体现的适用法律的“二元化”，不是法律适用依据不统一，而是法律、法规在适用范围上分工配合的体现。不构成医疗事故的其他医疗侵权应当适用《民法通则》进行处理。

三、医疗事故损害赔偿责任的构成要件

医疗事故损害行为是一种特殊的民事侵权行为，因此，医疗事故损害赔偿责任的构成要件不完全同于一般侵权损害赔偿责任的构成要件，其构成要件如下：

（一）主体是医疗机构及其医务人员

这是对医疗损害主体的特殊要求，即其行为人必须具有特殊身份，那就是必须是医疗机构或者其他医务人员。如果是非医疗机构或非医务人员致人损害，虽可能构成损害赔偿，但并非医疗损害赔偿。将医疗机构作为医疗事故的主体体现了事故主体与责任主体一致的原则。从司法实践看，医疗机构承担责任主要包括如下几种情况：

1．医疗机构所属的医护人员在医疗活动中给患者造成损害的，该医疗机构应当承担民事赔偿责任。

2．到某医疗机构临时坐诊的医护人员在医疗活动中给患者造成损害的，该医疗机构不得以医护人员不是本单位人员推脱责任。

3．医疗机构临时聘请的外单位专家或其他医护人员在医疗活动中给患者造成损害的，该医疗机构应当承担责任。(www.chuimin.cn)

4．医疗机构因医疗设备故障等原因给患者造成损害的，医疗机构不能免责。

（二）医疗机构及其医务人员必须有过失

对于医疗过失的认定问题，有人认为，医疗过失的判断标准是医师的注意义务，即一个合格的医护人员所应尽的注意义务是判断加害人的主观是否有过错的标准。基于新过失理论，判断医方有无过错，应就医方是否已尽客观上的注意义务为标准，亦即是否已采取避免损害结果发生的适当措施而判断。换言之，医疗过失的判断标准主要是医疗水准，即医师在进行医疗行为时，其学识、注意程度、技术以及态度均应符合具备一般医疗专业水准的医师于同一情况下所应遵循的标准。以医疗水准作为判断医疗过失的基础已成为共识。但是，依据医疗水准进行判断的同时，还需结合医疗行为的专门性、地域性、紧急性以及考虑到医疗技术的发展水平、医疗环境、医学常识等多种因素综合加以确定，判断医方的医疗行为是否尽到了注意义务。医疗损害赔偿责任中的医疗过失包括医院和医务人员的过失。医院的过失，主要指医院监督、管理注意义务的违反。而医务人员的注意义务，依日本判例“作为医生，对于患者的症状应当予以充分注意，并在依当时的医学知识考虑效果及副作用的前提下确定治疗方法及程度，在安全的注意下实行治疗”，即所谓“最善注意义务。”这并非笼统的“善良管理人”的注意义务所能涵括。“最善注意义务”是一种抽象的判断标准，与之相对应，又有具体的注意义务，包括一般的具体注意义务和特殊的具体注意义务。前者指各医疗阶段（如诊断、治疗、手术等）医务护理过程中的义务，后者则是指说明义务、如实告知义务等医疗服务职业道德规范。

我们认为，医疗过失行为就是违背了医疗水准和未尽到最高注意义务的医疗行为。包括作为和不作为两种形式。作为是指医务人员积极实施了违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的行为。如错误诊断、开错药、不当处方、不当手术等等。不作为则是指医务人员消极地不实施医疗卫生法律、法规、部门规章和医疗服务职业道德规范要求其必须实施的行为。如对病人推诿拒治；贻误治疗时机；对病人报告的病情不予理睬；不按护理规范和常规按时观察病人病情；不尽告知义务等行为。结合我国医疗卫生的实际情况和《医疗事故处理条例》的有关规定，凡违反《医疗事故处理条例》第5条和第11条规定的情形，而主观上又不是出于故意的，都应认定为医疗过失行为。上述两条明确规定了医疗机构及其医务人员在医疗活动中的法定义务，过失违反这些义务的，便构成医疗过失行为。

（三）存在损害事实

损害事实是指某种行为致使受害人财产权或人身权受到侵害，造成财产或非财产减损的客观事实。既包括物质上的损失，也包括精神上的损失。而在医疗损害赔偿责任中，必须要具有患者人身权受到侵害的事实。它一般具有以下两个特征：

1．被损权益的合法性。即侵权行为人所侵害的是他人受法律保护的合法权益（人身权）。

2．损害后果的客观存在性。一切构成医疗损害赔偿责任的损害后果，必须是已经发生的，确实存在的，而不是臆想和捏造的。具体表现为受害人死亡、残废、增加病痛、延长治疗时间等所造成的财产上减损，以及由上述情况而导致的受害者及其家属精神上的焦虑、忧愁、苦恼等实际损害。

《医疗事故处理条例》第4条根据对患者人身造成的损害程度，将需进行赔偿的医疗损害限定在明显程度之上，即造成患者死亡、残废、器官组织损伤导致功能障碍以及造成患者明显人身损害的其他后果的，医疗机构才承担赔偿责任。可见，《医疗事故处理条例》规定的损害事实显然未能包括患者受损害的一切情形。我们认为，医疗损害赔偿责任中的损害事实不能局限于《医疗事故处理条例》所限定的损害后果范围内，对其应作广义的理解和界定。作为医疗损害赔偿责任构成要件的损害事实，不仅应包括对患者身体健康权的损害，也包括对其自主决定权、知情同意权的损害（主要指患者在医疗活动中知道自己的病情、医疗机构的医疗方案，并自主考虑决定取舍的权利），还包括纯粹的精神损害（如将普通病情误诊为癌症，将一般皮肤病误诊为性病等所给患者及其家属造成的精神痛苦和精神伤害）。只要患者的合法权益在医疗过程中遭致侵害，且有受损事实即可，并非一定构成医疗事故。

（四）医疗机构及其医务人员的行为与损害事实必须有因果关系

医疗机构是否应承担医疗损害赔偿责任，主要是看医疗过失行为与患者的损害事实之间是否存在因果关系，若存在因果关系，则应承担医疗损害赔偿责任，否则便不承担赔偿责任。一个损害事实，可能是由于一个原因造成的，即一因一果；也可能是多个原因造成的，即多因一果。一因一果是比较简单的一种因果关系，损害事实若完全是由医疗机构及其医务人员的医疗过失造成的，就属这种情形，医疗机构应承担全部赔偿责任。多因一果比较复杂，患者的损害事实不全是医疗过失行为造成的，比如有可能是由医务人员的医疗过失行为与患者及其家属的行为共同导致一个损害结果的发生；也可能是由第三人的行为与医务人员的行为共同导致一个损害结果，还有可能是其他客观原因与医务人员的过失行为结合导致一个损害结果等等。在多因一果的情况下，就要区分医疗机构的医疗过失程度来确定其应承担的医疗损害赔偿责任大小。

医疗损害赔偿责任中因果关系的证明责任如何分配，也不容忽视。为达到实质的正义，我国法律从保护患者的角度出发，采用了举证责任倒置原则。2002年4月1日起施行的最高人民法院《关于民事诉讼政局的若干规定》（以下简称《证据规定》）第4条规定，由医疗机构来举证证明其医疗行为与患者人身损害之间不存在因果关系。若其不能证明医疗行为与患者人身损害之间无因果关系，即应认定两者之间具有因果关系。按照最高人民法院上述司法解释，医疗事故赔偿责任的因果关系实行推定。因果关系推定的适用方法如下：

1．分清违法行为与损害事实的时间顺序。作为原因的违法行为必定在前，作为结果的损害事实必须在后。违背这一时间顺序性特征的，为无因果关系。

2．区分违法行为与损害事实之间是否存在客观的、合乎规律的联系。确定其间的因果联系，可以借鉴日本学者的盖然性学说，即在案件中，如果在违法行为与损害结果之间存在盖然性联系，则应解释在法律上存在因果关系。

实行因果关系推定，就意味着受害人在因果关系的要件上，就不必举证证明，而是由法官实行推定；受害人只要证明自己在医院就医期间受到损害，就可以向法院起诉，不必证明医院的医疗行为与损害后果有因果关系；同时也不必证明医院一方的过错，因为过错也是实行推定的。

3．由于这种因果关系是推定的，因而，还应当在损害事实与医疗行为之间排除其他可能性。当确定这种损害事实没有任何其他原因所致可能时，即可断定该种医疗行为是损害事实的原因，即推定因果关系成立。

四、医疗事故损害赔偿责任的免除

由于医疗活动和医疗事故的特殊性，医疗事故赔偿责任的免除事由与一般侵权责任不同，主要有以下三种：

1．医疗意外。医疗意外是指医务人员无法预料的原因造成的，或者根据实际情况无法避免的医疗损害后果。在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的，不属于医疗事故。医疗意外是意外事故在医疗活动中的特殊表现形式，其具有两个主要特征：一是医务人员或医疗单位对损害结果的发生没有主观上的过失，通常是由于病情特殊或者病员体质特殊引起的，超出医护人员常规合理注意之外；二是损害后果的发生是医务人员或医疗单位难以防范的。具备这两个特征所造成的医疗损害后果，可以免除医方的赔偿责任。

2．并发症。并发症是指在诊疗护理过程中，由于一种疾病而引发的另一种或几种其他疾病。其基本特征是，诊疗护理过程中出现了两种以上的疾病，其中一种疾病或几种疾病引发了其他疾病的发生。这里需要注意的是，并发症不是绝对的免责事由。因为医学上的并发症可以分为两类：一类是按照常规可以预见并可以避免的并发症；一类是难以避免的并发症。对于因可以预见和避免的并发病所引起的损害后果，医方不能主张免责；只有难以避免的并发症，才可以成为免责事由。

3．患者及其家属不配合诊疗。医疗事故赔偿以过错责任为归责原则，如果医疗损害结果完全是由于患者及其家属不配合诊疗所致，而与医务人员的诊疗活动无关，医方因没有过错当然不承担责任。医务人员对患者进行诊疗护理，必须得到患者及其家属的配合才能顺利进行。如果由于患者及其家属不配合而造成损害，其主观上有过错，自当负其责任。当然，如果患者及其家属不配合诊疗只是形成损害结果的原因之一，医务人员在其中也有过失，则构成混合过错，依过失相抵原则，应由双方分担责任。

根据2002年4月4日国务院公布，自2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）第33条、第49条的规定，有下列情形之一的，不属于医疗事故：（1）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；（2）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；（3）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；（4）无过错输血感染造成不良后果的；（5）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；（6）因不可抗力造成不良后果的。不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。