医保基金安全管理：司法建议助推

2024-01-19 百科知识版权反馈

【摘要】：司法建议促进医保基金安全管理李鹏飞肖波［2011年9月22日第5版］背景2010年12月，上海市浦东新区人民法院审理了一起诈骗医保基金刑事案件。浦东新区法院这份司法建议书的发送，推动了医疗机构及监管部门对利用医保卡骗取医保基金违法犯罪问题的全面整治，有效促进了医保基金安全的管理，是人民法院通过司法建议参与社会管理的有效实践。

司法建议促进医保基金安全管理

李鹏飞　肖　波

［2011年9月22日第5版］

背景

2010年12月，上海市浦东新区人民法院审理了一起诈骗医保基金刑事案件。被告人傅惠娟在2008年1月至2010年5月间，使用其本人或冒用他人社会保障卡，在并不实际就医的情况下至上海市第二人民医院、上海益丰大药房等定点医疗机构及药店配(买)药，随后低价出售给药贩，从中牟利，骗取国家医保结算费用共计人民币40万余元。法院经审理后认定，傅惠娟的行为构成诈骗罪，判处有期徒刑十年零六个月，并处罚金2万元。

医保基金安全关乎民生，备受社会关注。这起诈骗案暴露出有的医院在执行医保门诊代配药制度、就诊流程管理及内部医疗队伍管理方面存在疏漏，有的医生无视诊疗常规，违背医务人员职业操守，存在不规范开药行为，使不法分子有可乘之机，造成医保基金严重损失。为促进医疗机构查问题、堵漏洞，确保医保诊疗规范化，维护医保基金安全，浦东新区法院向涉案的三家医院发送了司法建议书，指出问题，提出整治建议。

建议

上海市浦东新区人民法院司法建议书

沪浦法建［2011］第4号

上海市第二人民医院:

我院在审理(2010)浦刑初字第3172号被告人傅惠娟诈骗案中，发现你医院少数医生开具配药处方不规范，使得不法分子能够利用本人医保卡以及冒用他人医保卡，在并未实际就医情况下大肆配药，再低价出售给药贩，骗取巨额医保基金。为防止医保基金的损失，维护医保基金的安全，特向你医院提出建议如下:(www.chuimin.cn)

一、严格挂号管理，使冒用他人医保卡的不法分子不能凭多张医保卡同时获取多个挂号、挂空号。

二、严格就诊管理，提高医生责任感，坚持医保卡使用的专人专卡原则，对于确实患病但行动不便的患者委托他人就诊开药的，应当完善审查措施，如要求代配药者提供病人的相关病情记录等;对持有多张他人医保卡且未患病的就诊者不予开具处方。

三、严格医疗队伍管理，禁止医务人员收取就诊者礼品、好处，在极短时间内为不实际就诊者连续开出多张处方。对于在本院多次持他人医保卡就诊，具有骗取医保基金嫌疑的人员和事例，应当及时上报相关主管部门。

四、加强宣传教育，在医院内部和周边，加强对不实就医配药、骗取医保基金案例的宣传、警示，增强医务人员和病患者的法律意识。

以上建议请研究处理，并将落实情况在30天内函告我院。二○一○年十二月三十日

效果

司法建议书发出后，受到了相关医疗机构及主管部门的高度重视。涉案三家医院均在第一时间积极向浦东新区法院反馈了对违规医生的处分情况和医院具体的整改措施。

上海市第二人民医院在函复中表示，此次事件虽然是个别医生的行为，但是医院在管理上也有不足之处。针对管理上的薄弱环节，落实了一系列整改措施:一是对代配药管理流程进行优化、完善，加强挂号管理，对代配药者增设专窗挂号，在病史记录册和挂号单上盖上“代配药”字样章，并设监控探头。二是严格就诊管理，要求医师在代配药处方上必须写明“代配药”字样，并嘱代配药者持有效证件至门诊办公室办理审核登记;对不执行代配药制度的处方医师，纳入月度考核，进行相应处罚。三是医院管理部门加强对代配药信息的把握、梳理，发现问题及时干预，必要时与相关部门联系处理。四是对代配药制度再次宣传告知到每位医生以及相关部门，通过院周会加强违规或不法案例的宣传，增强医务人员的法制意识。五是加强廉洁行医教育，禁止医务人员收受病人礼品、红包等。进一步增强医务工作者法律意识。医院将通过此次事件，举一反三，吸取教训，教育全院职工，以防此类事件再次发生。

浦东新区法院向相关医疗机构发出司法建议书的同时，也将有关情况向上海市人力资源和社会保障局、上海市医疗保险监督检查所等有关主管部门作了通报。2011年7月，浦东新区法院在向市医疗保险监督检查所回访半年多来的整改落实情况时了解到，监管部门已就诈骗案所涉医院和医生违规配药等问题在全市各级医院作了通报，市人力资源和社会保障局联合市医疗保险办公室、市卫生局、市公安局等部门针对该案例联合组织了一次面向全市的法制宣传活动，并于2011年5月向全市发出《关于依法惩处利用医保凭证骗取医保基金违法行为的通告》。对于该诈骗案折射出的社会医疗保障体系中的问题，还引起了上海市市长韩正的重视，他特别批示“市卫生局、监察局要提出严肃处理意见并通报全市”。

司法建议，法院审判后的社会责任。浦东新区法院这份司法建议书的发送，推动了医疗机构及监管部门对利用医保卡骗取医保基金违法犯罪问题的全面整治，有效促进了医保基金安全的管理，是人民法院通过司法建议参与社会管理的有效实践。

医保基金安全管理：司法建议助推

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