系统核心业务需求说明：社会医疗保险信息系统的统筹规划

2024-01-17 百科知识版权反馈

【摘要】：8. 单位破产预缴处理业务：单位破产时，根据政策对单位中距离退休年龄10年的人员进行破产预缴，需要办理“单位破产预缴处理业务”。

医疗保险管理信息系统涉及业务面非常广，其核心业务就是根据医疗保险管理政策，对每一个参保人提供医疗保障服务。主要完成的任务有参保管理、保险基金征缴管理、诊疗服务管理、医疗费用报销兑付管理、退保管理。因此，需求说明即是依据系统的观点，采用自顶向下、逐层分解的策略，启发医疗保险业务管理人员理清以参保人为服务对象的整个系统的功能需求说明。该说明描述了关于基金征缴、诊疗服务、费用保险和参保、退保等具体业务内容和相互之间的关系，从而帮助系统需求分析设计人员更准确地理解客户需求并规范、严谨、清晰地描述出客户的需求。

6.4.1　参保管理业务需求

参保管理主要业务包括：单位新参保、单位基本信息维护、单位注销等管理、参保单位变更(单位合并、单位分立、单位破产、单位人员批量转出、单位破产预缴处理)、封锁解锁处理以及职工批量新参保等业务。参保单位管理具体业务需求如下：

1. 单位合并业务：两个或两个以上参保单位合并成为一个参保单位时办理“单位合并”，将单位所有人员及保险费欠收账并入合并后参保单位，注销被合并参保单位。

2. 单位分立业务：一个参保单位分解为两个或两个以上参保单位，原单位全部或部分参保人员(含退休人员)分入新单位时办理。“单位分立”将单位参保人员及保险费欠收账全部或部分分入分立产生的新参保单位，分解为两个以上参保单位时分步办理，根据需要注销被分立单位。

3. 单位破产业务：参保单位因破产办理“单位破产”业务。“单位破产”时，单位所有在职人员停保、退休人员转到其他单位或仍在原单位享受待遇，单位无法清偿的保险费欠款挂账或核销，同时注销原参保单位。

4. 单位整体转出局外业务：参保单位整体转至异地社保经办机构管理时办理“单位整体转出局外”，单位所有在职人员转出、退休人员转移到其他单位或仍在原单位享受待遇，单位无法清偿的保险费欠款核销，注销原参保单位。

5. 单位参保信息变更业务：参保单位基本信息发生改变或修正错误时办理“单位参保信息变更”，修改参保单位基本信息、参保信息。

6. 单位封锁解锁处理业务：对单位的医疗保险进行封锁解锁，封锁后该单位的所有职工的个人账户都将被停用。

7. 单位人员批量转出业务：单位变更时人员进行单位转移需要办理“单位人员批量转出业务”。

8. 单位破产预缴处理业务：单位破产时，根据政策对单位中距离退休年龄10年的人员进行破产预缴，需要办理“单位破产预缴处理业务”。

6.4.2　保险基金征缴管理业务需求

基金征缴是医疗保险资金筹集的主要方式，医保中心根据单位信息、个人基本信息及参保信息、缴费基数信息、缴费比例信息、补收退收信息等核定出参保单位本期应缴额并打印征缴通知单，发放给参保单位。参保单位根据征集通知单，以现金、支票、汇票等方式，缴纳相关保险金。如果到账金额与应收金额相符(即满足划账户条件，也就是足额缴费。如果个人和单位到账，财政可以不到账，视为到账)，则可以进行划账户和基金配置，否则由财务部门记账或退回并催缴，直到到账金额符合划账户条件时再做处理。具体业务需求描述如下：

1. 应收核定业务：根据参保人员信息、缴费基数信息、缴费比例信息、补收退收信息，形成参保单位当期的应收信息，包括全额事业个人应缴部分、差额事业和企业个人应缴部分、单位应缴部分、大额医疗救助应缴部分和特殊人群应缴部分，并打印征集通知单发放给参保单位。

2. 基金征缴业务：参保对象收到征缴通知后，应在指定时间内到相关部门缴纳应缴保金。参保对象如果未在指定时间内上缴保金，则经过审核部门审核后，还应该补交部分滞纳金。基金会计审核和财务管理部门收到参保对象的保金后，参照基金征集通知内容，进行到账确认。如果全额到账、全额事业、差额事业个人部分和单位部分全部到账(其中财政到账可以由财政部门缴纳)则提交到账信息，进行基金配置和账户划配。

3. 个人补退处理业务：参保人员应补收某一时间段内保险费(尚未核定)或参保人员不应缴纳某一时间段内保险费，但已经核定计入单位应收核定时，根据需要选择办理“个人补退处理”，核定应补退的保险费。

4. 欠款补缴业务：核定参保人员某一时间段内保险费欠缴(已核定计入单位应收)时办理“欠款补缴”，核定应补缴的保险费欠款金额。

5. 转入基金录入业务：对于统筹范围外调入人员的账户基金数目进行账户录入。

6. 转入基金复核业务：对于统筹范围外调入人员的账户基金数目进行查对。

7. 转入基金分配业务：对转入基金根据缴费月数进行分配。(www.chuimin.cn)

8. 转出基金处理业务：对转出统筹范围外的人员转出的基金信息进行打印。

9. 参保人员基本信息维护业务：参保人员基本信息发生改变或修正错误时办理“参保人员基本信息维护”，修改参保人员基本信息。

10. 个人缴费基数核定业务：新增人员录入缴费工资或参保人员缴费工资发生变化时办理“参保人员缴费基数核定”，按录入的缴费工资核定参保人员缴费基数。

11. 取消个人变更业务：对进行过人员变更处理的人员取消操作。

12. 个人封锁解锁业务：对个人账户进行封锁、解锁处理。

13. 参保人员基金管理业务：包括个人补退处理、欠款补缴、个人欠款核销、转入基金录入、转入基金复核、转入基金分配、转出基金处理。

6.4.3　诊疗服务管理业务需求

诊疗服务是医疗保险管理部门对参保人员提供的核心服务之一，参保人就医诊疗主要分为门诊治疗、药店购药和住院治疗三种方式，根据医疗保险政策规定，门诊治疗和药店购药由个人账户负担，账户不足由个人支付，遇有大病需要住院治疗时，应告知单位，并持单位介绍信及住院申请单到医疗保险主管部门申请，得到批准后，方能入院治疗，否则费用自负。病情处于紧急情况下，可以先入院，后补办相关手续。参保人就医结束后，对于满足待遇享受条件的参保个人，根据相关政策，进行费用审核和报销金额发放，报销支付将按照四种方式进行发放：委托银行代发、参保单位代发、业务部门直接发放、社会化发放。

根据医疗保险管理政策，普通门诊费用从个人账户支付，不足部分个人负担，不再报销。对这部分的门诊费用，要求系统提供网上结算功能，参保人持自己的医疗保险卡，到定点医院或者药店进行刷卡费用结算。门诊慢性病费用首先从个人账户支付，个人账户不足时，进入起付自负，然后按一定比例进入统筹报销，要求系统提供门诊慢性病费用刷卡结算功能。

对于住院费用报销结算部分，分为手工报销结算和联网网上在线结算两种方式，报销费用按报销政策规定进行报销计算。具体报销政策为：医疗费用先由个人负担一定的起付自负金额，超过起付部分进入分段报销；如果医疗费用超过基本医疗保险支付限额，则进入大病统筹，由商业保险负责报销。用户只有经过认证之后才能使用本系统提供的功能，系统对用户的每一个操作请求进行授权，授权成功则处理用户的请求，授权失败则提示用户权限不足，不处理用户的请求。统一认证与授权部分实现需尽可能与业务分离，借助优秀的安全框架和独立配置，与业务部分解耦合，以提高整个系统的可扩展性和可管理性。

6.4.4　系统管理业务需求

系统管理的主要功能为对医疗保险的部门信息、人员信息、权限信息、系统参数信息进行统一的维护，主要包括以下内容：

1. 部门信息维护：提供部门信息维护界面，实现对部门信息的增删查改操作。

2. 权限管理：指提供权限信息维护界面，实现对生产管理应用系统的使用权限的增删查改操作。

3. 人员信息维护：提供医保业务人员信息维护界面，对医保业务人员信息及医保业务人员相关权限分配信息进行增删查改操作。人员信息维护界面应考虑采用灵活、多级树层次方式。权限的授予与调整方式提供粗粒度与细粒度结合的方式，既可分配一组权限，也可授予一条权限来灵活地进行权限授予与调整。

4. 参数信息维护：提供参数信息维护界面，实现对医保参数的增删查改。

5. 参数表维护：提供参数信息表维护界面，实现参数信息表的增删查改操作。

6.4.5　数据统计和分析业务需求

数据统计和分析系统的功能分为人员类别信息、基金渠道获取医疗费用信息、账户支出信息、统筹基金支付信息等，并对这些运营数据进行统计分析，以报表的形式展示，为领导和上级主管部门提供决策依据。

系统核心业务需求说明：社会医疗保险信息系统的统筹规划

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