社保信息系统需求分析

2024-01-17 百科知识版权反馈

【摘要】：2. 职工医疗保险特有的基本信息这部分信息主要是指职工及单位的基础信息。

医疗保险业务软件系统设计应符合相关标准规范，系统的信息构成主要包括政策类信息、基础类信息、业务类信息、基金类信息和统计类信息，具体构成见图6-1。

6.2.1　政策信息

政策信息是指各地区遵照国家有关劳动和社会保险的政策原则，根据各地区的具体情况而制定的具体劳动和社会保险政策及其实施办法的有关参数和计算方法。

对于医疗保险而言，这些具体政策和办法包括保险费收缴、待遇审核、基金管理、参保人员待遇审核和支付、与定点医疗服务机构结算等。这些政策信息是系统赖以运行的基础，主要包括：

1. 缴费类政策信息

缴费类政策信息主要包含和缴费相关的具体政策，如缴费基数、个人缴费比例、单位缴费比例、医疗保险个人账户划入比例等等。

2. 待遇类政策信息

待遇类政策信息是指和报销待遇政策相关的信息，如基本医疗药品目录、基本医疗治疗目录、基本医疗服务设施目录、病种目录（包括特殊病种）、特治特检目录、医疗保险起付线、医疗保险最高支付限额、大病医疗待遇信息等等。

3. 支付与结算类政策信息

支付与结算类政策信息是指与医疗机构的支付与结算相关的信息，如定点医疗机构医疗费用结算办法和结算方式、医疗保险统筹基金支付范围及支付比例等等。

6.2.2　基础类信息

基础类信息指在业务管理中那些相对稳定、不经常变化的信息。基础类信息又可分为公共基础信息和各业务特有的基础信息。

1. 公共基础信息

为了实现医疗保险一体化管理，公共基础信息包括两大业务（职工医保与居民医保）的共有信息，它构成了整个医疗保险信息系统统一信息基础，是实现医保业务一体化的基础。(www.chuimin.cn)

2. 职工医疗保险特有的基本信息

这部分信息主要是指职工及单位的基础信息。

3. 居民医保特有的基本信息

居民医保特有的基本信息包括居民及家庭户籍相关基础信息、学生与学校的相关基础信息等。

6.2.3　业务类信息

业务类信息指在业务处理的过程中产生的信息。

业务类信息主要包括：各单位应缴费金额、个人账户（个人缴费记录）记账信息、参保时间信息、参保变更信息、各险种待遇审核信息、待遇支付记录信息等等。

6.2.4　基金类信息

这类信息主要指与“钱”相关的信息，对医疗保险而言主要是基金的相关信息。

医疗保险基金类信息按照国家医疗保险基金管理财会条例进行分类，同时，各险种基金单独列账进行收支两条线管理。这类信息包括：各险种保险费应收信息、实际收信息；各险种基金支出、结余信息；各险种收入日记账、支出日记账信息等等。

6.2.5　统计类信息

统计类信息主要由各种统计指标体系构成，用于对医疗保险政策执行的状况、业务状况进行统计分析，为辅助决策支持提供信息。

这类信息主要包括：保险费征收情况、保险金支出情况、人员分布情况、工资收入情况、医疗资源利用情况、医疗消费情况、参保人医疗负担情况等。