社会医疗保险信息系统的业务功能需求分析

2024-01-17 百科知识版权反馈

【摘要】：6.1.4社会保障卡管理社会保障卡作为劳动保障个人信息系统的有机载体，与医疗保险一体化建设密切相连，能够实现对社会人“同人、同城、同库”的管理和对医疗保险业务的有效查询。

虽然《城镇职工基本医疗保险管理信息系统建设指导意见》中要求“统一规划、统一标准、城市建网、网络互联”，但在社会保障信息系统建设的现阶段，来自医疗保障单位尤其是基层医疗保险单位的实际调研显示，对医疗保险管理信息系统的业务需求必须满足以下三个条件：

首先，业务需求上要求少而精，而不是大而全。基层医疗保险单位需要解决现实问题，满足单位目前的业务管理工作需要，这种需求是紧迫的，也是单位能够投入的。对于一些暂时不需要的功能，基层单位并不愿意投入。与此同时，过于复杂的操作系统，也会令基层医疗保险单位望之却步。

其次，需要解决单位的个性需求与通用性之间的矛盾。由于每个基层医疗保险单位都处于特定的社会发展环境中，各地不同的发展历程和经济发展水平造成管理方式的千差万别，政策的个性化自然会影响到软件，使其也有了各自的个性化需求。

最后， “核心系统”开发建设成本应该尽可能地降低。核心系统的开发建设成本往往很高，基层医疗保险单位无力承担，而通用软件又无法满足医保信息系统的需求，造成了“核心平台”信息系统的高成本与通用软件的不适用之间的两难选择。

上述对我国医疗保险管理工作发展的分析表明，尽管现阶段国家社会保障主管部门致力于一个统一的社会保障信息化处理平台的建设，但由于各地医疗保险管理政策、管理水平、技术水平不一致，国家财政对医疗保险信息化建设的投入不足，新的核心平台也因为政策的、资金的、管理的种种客观及非客观的因素迟迟不能投入使用，因而各级医疗保险机构为了不影响工作的正常进行，不得不独立进行医疗保险管理信息系统的建设和现有医疗保险管理信息系统的改建工作。

在具体的业务功能设置上，一个运行完整的医疗保险信息系统应该包括参保与征缴管理、医疗保险待遇管理、定点医疗机构管理与支付、社会保障卡管理、公众信息查询以及平台管理。下面分别就这些方面进行详细的阐述。

6.1.1　参保及征缴管理

医保信息系统的参保与征缴管理业务，通常应该包括以下内容：

1. 单位信息管理：单位参保登记、单位合并、单位分立、单位变更、单位撤销等信息管理。

2. 个人信息管理：个人参保登记、中断、续保、异地转入、异地转出、本地转移、转为职工，医疗保险内部不同性质险种之间转保衔接。

3. 基金征收管理：个人缴费由经办机构或银行征收，需要和相关机构完成数据审核、汇总、合并、分解、导出、导入、数据交换等。

4. 基金收入管理：包括各类人员基金代征收入处理、财政专户基金收入、各种基金定活期存款的管理，定期与地税、财政、银行及医疗机构对账，并对实际到账金额予以认定与登记；对各环节费用收支记录予以核对和检查，汇总登记基金账簿；审核、登记、管理各种结算凭证。

5. 个人账户结算：个人账户中支付门诊、急诊医疗费用、在定点药店购药费用、统筹基金起付标准以下的医疗费用、起付标准以上应由个人按比例支付的医疗费用。

6. 基金统计分析：对社保基金按险种、参保人群、年度进行收支统计分析，形成收支会计统计报表，提示基金收支风险预警机制。

6.1.2　医疗保险待遇管理

医疗保险待遇管理主要是根据缴费单位或参保人员（或家属）提供的相关证件、资料，为其办理就医登记。其主要工作包括：

1. 依据有关规定，对相应登记的医疗待遇资格进行审核。

2. 根据定点医疗机构提供的参保人员就诊记录和有关信息，依据有关规定，对医疗费用情况进行审核支付。

3. 对医疗待遇包括职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、大病互助、公务员补助、特殊人群医疗保险（离休干部、军转干部、伤残军人等）、医疗救助、儿童统筹等险种目前所覆盖人群的待遇审核与支付。

4. 根据待遇审核环节审定的社会保险经办机构应支付的医疗费，按总额预付、服务项目付费、服务单元付费、人头付费、人次费用总控、病种付费、预留金管理等多种结算方式相结合，按规定办理支付手续，通过银行将应支付的医疗保险金支付给定点医疗机构。

5. 提供对医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等管理；医疗保险转科、转院、异地就医结算等管理。(www.chuimin.cn)

6. 对基金各项支付费用按不同指标进行动态分析统计，如分险种统计、分病种统计、分人员性质统计、人均费用、床位费用、号次费用、参保单位收支结算。

6.1.3　定点医疗机构管理与支付

医保信息系统的定点医疗机构管理与支付管理，主要包括：

1. 特殊病门诊费录入、门诊收退费、住院登记、住院缴款、住院费用录入、中途结算、出院结算、住院退费、跨年度出院办理、跨年度入院办理、医保对账、统计查询、医院信息维护（医生、床位、疾病目录）、药品维护、医疗费用维护。

2. 门诊和住院费用查询、结算报表等；以及统筹结报审核、确认结报、药品目录、诊疗项目维护等。

3. 对协议定点机构信息维护，管理协议定点机构诚信等级、登记协议定点机构违规及处理、管理协议定点机构质量保证金。

如果医疗定点机构在办理城镇职工参保人员和城镇居民参保人员业务时，使用同一个终端进行处理，在操作上没有重大变更，则不需要定点机构增加新的设备。

6.1.4　社会保障卡管理

社会保障卡作为劳动保障个人信息系统的有机载体，与医疗保险一体化建设密切相连，能够实现对社会人“同人、同城、同库”的管理和对医疗保险业务的有效查询。结合社会保障卡的支付功能，医保信息系统能够实现医保费用的个人支付。目前职工参保根据各地的具体情况可以使用社会保障卡或医保卡进行管理，需要对各种卡的使用及发放进行管理。根据未来规划，各省份均会发放统一的社会保障卡，因此，必须保留社会保险卡的流程，并提供功能，对居民具体使用的身份识别介质进行识别和转换。

6.1.5　公众信息查询

公众信息查询是指对社会公众公布定点机构情况、药品目录情况、个人账户及消费情况查询、社会保障卡挂失、补办处理等针对公众的信息提供查询和业务办理。

6.1.6　平台管理

平台管理是通过后台对各数据的管理和统计，为医保信息系统提供高效、安全、稳定的一体化应用服务。主要内容包括：

1. 政策参数设定：管理和维护征缴政策参数、待遇支付参数、参保对象的属性（单位性质、经济类型、隶属关系、主管部门、人员性别、用工性质等）、社保机构属性（部门、银行账号、辖区等）、委托机构和有关医疗保险的参数等。

2. 公共模块管理：管理和维护程序公共计算模块，保证相关政策发生变化，随机变动相关计算模块，确保随政策变化，其他各子系统不作或少作改动。

3. 分级权限管理：对领导、部门、部门内部科室、工作人员权限进行分级管理。

4. 前台日志管理：对前台人员操作数据进行详细记录，记录到业务部门、操作员、系统窗口、功能模块、业务记录 ID、相应 SQL 语句，提供操作回退功能。

5. 后台日志管理：对后台数据库维护、改动信息进行详细记录，要求记录到操作员用户名、操作时间、数据记录 ID 号、操作 SQL 语句，能提供查询、分析、汇总报表，提供数据操作回退功能。

6. 数据事务管理：数据库内表、字段、长度、用途、功能，利用程序窗口生成，并能查询、修改数据库内表、字段含义、用途及与此联系的功能模块明细。

7. 数据接口管理：针对相关部门对劳动保障系统取数需要，以及劳动保障系统对外取数需要，开发通用外部接口管理系统，除了通过接口管理系统实现与地税、财政、银行、审计、公安、工商等数据实时交换外，还应提供向部、省社保相应部门数据指标上报取数要求。