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我国医保信息系统建设的主要因素及统筹规划

【摘要】:随着医保信息系统建设的不断推进,其发展也受到了各种因素的制约。在不断完善医保信息系统的同时,也要考虑影响医保信息系统建设的各个方面,使该信息系统能够提前应对可能发生的各项变化,在保证其低成本和高效率的同时,满足医保制度的各项需求。目前跨省市的医保“漫游”多以“城市间协议”的方式批量处理。因此,跨省市、跨地区的医保“漫游”不是一个技术问题而是一个制度问题、利益问题。

随着医保信息系统建设的不断推进,其发展也受到了各种因素的制约。在不断完善医保信息系统的同时,也要考虑影响医保信息系统建设的各个方面,使该信息系统能够提前应对可能发生的各项变化,在保证其低成本和高效率的同时,满足医保制度的各项需求。

一、 医疗统筹层次不断提高的因素

医疗保险统筹水平逐步提高对信息化建设提出了更高的要求。对于我国医疗保险的信息化建设而言,更高的基金统筹层次意味着更加明确的建设目标和更加稳定的系统运行。我国目前多数地方实行的还是县级统筹,信息系统也只是停留在县级统筹层次。想要提高统筹层次,就要对信息系统的整体框架进行重新构建,这是目前应该关注的一个重要问题。

与此同时,人员的流动性随着社会生产力的提高在不断地增加,社会的人员流动不仅仅是指农民工在全国范围内的流动,也包括机关事业单位的在职人员流动到企业、城镇劳动力流动到农村、农村劳动力转移到城市等多种流动形式。庞大的流动人口群体对医疗保险的异地可接续性提出了相当高的考验。目前跨省市的医保“漫游”多以“城市间协议”的方式批量处理。省级统筹的最大阻力来自于地方利益的平衡,涉及上下级政府财政“受益受损”的利益博弈。因此,跨省市、跨地区的医保“漫游”不是一个技术问题而是一个制度问题、利益问题。但是,随着“十二五”期间人才流动的进一步活跃,更多独生子女异地就业后父母异地养老看病的情况也将增加,医保不能异地漫游所带来的现实问题已经越来越突出地摆在各级决策者面前。

提高医疗保险统筹层次,是医保制度发展的本质要求,也是提高医保管理效能的客观需要。我国医疗保险较低的统筹层次已经成为制约医保制度健康发展的重要因素,国家已经提出要逐步提高医疗保险统筹层次,推进医疗保险市级统筹。但由于种种客观原因,推进市级统筹并不是一蹴而就的。

二、 医保机构设置的因素

信息工程技术的引入,为医疗保障事业带来了新的发展机遇与挑战。在制度安排和服务模式方面,互联网的低成本和高效率成为传统医保机构的条块分割、等级分明等顽疾的最大挑战,互联网所具备的迅速获取信息与传播信息的优势为医疗保险向更高统筹层次的过渡提供了更宽广的空间。相反,若受制于这种条块分割与等级分明的官僚政府体制,大量的医疗保险数据信息则会变成垃圾数据,政府为信息化工程所付出的投资则变为高额成本,信息化建设就会流于形式,成为政绩工程,而非利民工程。

因此,面对不断增加的制度创新与服务改革需求,应当构建公共服务型政府,也就是网络型政府,使相应的社会保险机构组织体系扁平化,通过社会保险信息管理与服务平台,直接面对各个企业与居民,构建一个具有窗口服务功能、数据管理功能、财务稽核功能、人机结合的服务系统。

三、 医保机构职能的因素

医疗保障管理事业的信息化进程在21世纪首个十年中,对经济发展起到了有效的影响,我国在《2006—2020年国家信息化发展战略》中明确提出了国家的信息化战略目标,即增强政府公共服务能力。通过信息化建设将电子政务与公共服务密切结合,以期网络化公共服务能力显著增强。“木桶理论”告诉我们,一个木桶能盛多少水,并不取决于最长的那块木板,而是取决于最短的那块木板,因此,医疗保险信息化建设要想获得全面成功,不完全取决于富省强市的信息化技术多么先进,而是取决于落后贫穷地区的医疗保险机构信息化建设情况。(www.chuimin.cn)

医疗保险信息化建设除了要对重点地区进行重点建设、对重点项目进行重点支持之外,也要不断加大对落后地区社会保险信息化建设的政策扶持和资金支持,这也是加快医疗保险事业整体发展进程、防止保障水平两极分化、缓解社会矛盾、实现社会保险信息化管理可持续发展关键之举。对于老少边穷、社会保障水平较低的地区,中央政府有责任以减免税费、补贴拨款,甚至采用招商引资等灵活方式为地方政府分担部分经费压力。各级医疗保障部门应当明确各自职能,端正工作态度,通过政务公开等方式主动维护公民知情权与参政议政的权力,利用好社会保险网络信息平台,通过自我监督与舆论监督,向参保人交出一份满意答卷。

四、医保机构业务流程的因素

医疗保险信息管理的工作模式,经历了手工整理、初始计算机录入与存储、同一单位通过局域网建立数据库实现数据共享、异地单位通过互联网实现政策信息的上传下达等阶段,发展到当前的医疗保险经办机构通过互联网受理公民部分申请的模式。随着信息技术在医疗保障管理领域的引入,医疗保险工作效率得以大幅提升,这对于提高医疗保险数据信息的完整度和精准度、扩大社会保险经办机构的业务范围、减少社会保险经办机构与客户产生摩擦与纠纷的机会等具有重要影响。

五、 人才与公民素质的因素

人才是第一资源。要提高医疗保障部门的管理水平与医疗保险经办机构的服务水平,归根结底是要提高人才的综合素质。人才综合素质的培养,尤以专业水平和创新能力为首要任务。随着社会的发展和人们生活水平的不断提高,公民素质也有较大提升,人们对生活品质与服务质量的要求水涨船高,更多公民开始关注自身未来的医疗问题,这也在无形之中对医疗保险信息化建设构成了不小的压力。

医疗保险事业是对公民记录一生、管理一生、服务一生和享受一生的全过程管理与服务工作,因此,仅从公民需求的角度,医保事业就需要一个庞大的信息平台对医疗保险管理与服务工作进行支持。同时,拥有一个功能强大、存取灵活、安全性高的医疗保险信息数据库也为公民一生参保信息的完整性提供了有力保障。此外,参保者个人的综合素质也对其对医疗保险信息化管理的接受认可程度具有一定影响。提高公民对医疗保险信息化管理的认可程度,最直接的办法是以公民易于接受的方式进行灵活多样的宣传教育。

六、 信息资源共建共享的因素

在技术方面,医疗保险信息数据的安全与否,参保人个人信息隐私权是否得到高度保护,是影响医疗保险信息化之路能否长期畅行的重要因素。作为拥有海量关乎公民个人隐私信息的数据库,其数据信息的安全问题成为网络运行与维护技术方面时刻不能忽视的关键问题。