社会医疗保险信息系统背景与规划

2024-01-17 百科知识版权反馈

【摘要】：城镇职工基本医疗保险信息系统正是为实现这一目标而采取的信息化处理手段。医疗保险管理信息系统是基于具体的医疗保险管理政策而建设，并为医疗保险管理工作服务的。

城镇职工基本医疗保险制度的实施是一项庞大的系统工程，不仅涉及我国众多城镇职工的切身利益，而且还涉及劳动保障行政管理部门和医疗保险经办机构，也与成千上万的定点医院和药店密切相关。数以千万计的个人基本资料，大量与政策、基金相关的数据信息等业务的处理，依靠手工处理是无法解决的。只有建立以医疗保险经办机构为核心，覆盖参保单位及其职工和定点医疗机构的网络系统，实现先进的计算机技术集中式管理，才能保证城镇职工基本医疗保险制度的顺利实施。

城镇职工基本医疗保险信息系统（以下简称医保信息系统）正是为实现这一目标而采取的信息化处理手段。2000年3月，劳动和社会保障部颁布了《关于印发城镇职工基本医疗保险管理信息系统建设指导意见的通知》（劳社厅函〔2000〕30号），意见中要求各地医疗保险管理信息系统的建设要从本地区实际出发，按照社会保险一体化管理的要求，从系统建设规划、网络结构、业务流程、应用软件、数据库标准等各个方面建立一体化的社会保险管理信息系统。按照这个指导意见中的要求，各地医疗保险管理基层部门纷纷结合各地医疗保险政策要求和经济发展水平、财政能力和技术能力现状，分别以委托开发商开发、与开发商合作、与大中院校科研机构合作、独立开发等各种形式进行医疗保险管理信息系统的开发研制工作，各地的医保信息系统建设陆续展开。

医疗保险管理信息系统是基于具体的医疗保险管理政策而建设，并为医疗保险管理工作服务的。到目前为止，我国的社会医疗保障制度总的特点是多种改革模式并存，政府、企业、职工、医院四方正在实践中深入地探索改革的途径。目前各地区的改革试验至少有如下五种模式：

一、多种形式的“统账结合”

第一类方案是以江西省九江市和江苏省镇江市为代表的“三段通道式”，即一般按不超过工资总额的10％筹集医疗保险基金，其中一半左右为职工建立医疗保险个人账户，其余部分形成医疗保险统筹基金；职工就医时先由个人账户支付，支付完后进入一个相当于本人工资5％的医疗费用支付阶段，再多支付的医疗费则由统筹基金报销大部分。第二类方案是以海南省为代表的“双转并行式”，即医疗保险基金只负担规定的大病病种的医疗费用的大部分，其余部分及其他疾病(一般为门诊疾病)的医疗费用则由个人账户支付。第三类方案是以山东省青岛市、烟台市等城市为代表的“三块式”，即同时建立个人账户、企业调剂金和统筹基金。截至1997年9月底，各种“统账结合”的医疗保险改革方案实际覆盖了276.5万人。

二、大病(住院、大额医疗)费用社会统筹

自20世纪80年代末期开始，我国一些地区为了分散企业特别是中小企业遇到的大病高额医疗费用的风险，开始进行大病医疗费用社会统筹试点，到1997年9月底，这一试点已扩展到1253万企业职工及离退休人员，到1997年底，覆盖1300万人。

三、以深圳市为代表的混合型改革方案(www.chuimin.cn)

这种方案对不同类型的人群分别实行不同的改革办法，对职工实行“统账结合”的方案，对外地劳务人员实施住院医疗保险，对离退休人员、残疾军人则实行全面的医疗保障。

四、离退休人员医疗费用社会统筹

一部分地区根据企业离退休人员更需要首先得到医疗保障的实际情况，对离退休人员实行了医疗费用社会统筹的制度。到1997年9月底，有110万企业离退休人员被覆盖进来。

五、一些初步改革的试验

多数没有实行社会化的医疗保险制度的企业，仍按原有规定实行劳保医疗制度。但不少企业开始进行内部的轻度改革的试验，其主要形式有：个人负担一定比例的医疗费用，或者实行医疗费用定额包干，节余归己，超过部分由企业补助一部分。另外，一部分外商投资企业、私营企业为员工投保了商业健康保险。

上述不同的医疗保险管理模式是由于我们国家各地区经济发展不平衡造成的，因此也直接影响到了计算机管理信息系统的开发，导致了长期以来很难有一个医疗保险管理信息系统平台能够一统天下，满足各地医疗保险工作的管理要求。

社会医疗保险信息系统背景与规划

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