乳腺外科查房解答-乳腺癌晚期化疗

2024-01-08 百科知识版权反馈

【摘要】：双侧乳房未扪及异常肿物。老年女性，左侧乳腺癌术后近8年，术后行CAF化疗6次。患者经手术根治后，给予辅助化疗，先后2次出现胸壁局部复发，无内脏转移。经化疗后控制复发，行手术治疗，效果满意。患者为晚期乳腺癌，双肺多发转移，多程化疗、靶向治疗后。晚期（进展期）或复发、转移性乳腺癌，目前仍为姑息性治疗。

患者巩某，女，65岁，已婚、已育、已绝经。

【主诉】左侧乳腺癌术后7年11个月余，发现胸壁复发5年余。

【病史概要】患者7年11个月前确诊为“左侧乳腺癌”，遂于2003年1月9日在笔者医院行“左侧乳腺癌改良根治术”。术后病理：左侧乳腺浸润性导管癌，腋窝淋巴结转移（2／14），ER（－），PR（－），c－erbB－2（）。术后CAF方案化疗6次：CTX 600mg第1日，第8日，法玛新50mg第1日，第8日，5－FU 500mg第2～6天。5年余前，患者无意中发现左侧胸壁手术切口附近皮下肿物，于2005年10月14日行“左侧胸壁肿物切除术＋左侧腋下探查术”。术后病理：左侧腋下结缔组织及骨骼肌组织中见癌细胞浸润，符合乳腺癌。术后继续给予TA方案化疗6次：紫杉醇240mg，第1日，法玛新50mg，第2日、第3日。2年前，再次发现左侧胸壁手术切口附近皮肤肿物，故于2008年9月11日行“左侧胸壁皮肤结节活检术”。术后病理：（左胸壁皮肤）组织内、真皮内可见癌组织（乳腺癌复发），ER（－），PR（－），her－2（＋＋＋）。故继续按NP方案化疗2次：盖诺40mg，第1日，第8日，顺铂40mg，第2～4日。化疗后左胸壁结节增多，故将化疗方案改为多西他赛100mg，第1日，同时应用赫赛汀440mg，左胸壁结节明显减少。再次化疗5周期：多西他赛120mg，第1日，同时应用赫赛汀330mg。于2009年3月5日在全麻下行“左胸壁乳癌复发扩大切除＋背阔肌肌皮瓣填充成形术”，术后继续赫赛汀330mg靶向治疗。1个月前复查肺CT发现：双肺多发转移。既往：否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核病史，否认外伤史，否认食物、药物过敏史。

【查体】一般状况好，体温36．4℃，脉搏68／min，呼吸18／min，血压120／70mmHg。患者神志清楚，发育正常，营养一般，查体合作。皮肤黏膜无黄染，头颅未见畸形，双侧瞳孔等大、等圆，对光反应灵敏，巩膜无黄染。颈部柔软，气管居中，甲状腺不肿大，胸廓未见畸形，心率68／min，律齐，未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。腹平、软，肝脾肋下未触及，未触及压痛及反跳痛，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，四肢对称，活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。肛门、外生殖器未见异常。

【专科查体】双侧乳房皮肤无红肿、破溃，未见凹陷。左侧乳头缺失，左侧乳房较小，呈术后改变，可见手术瘢痕，愈合好。未见皮肤结节。双侧乳房未扪及异常肿物。双侧腋下及锁骨上未扪及肿大淋巴结。左侧背部可见手术瘢痕，愈合好。

【辅助检查】血常规：白细胞6．92×109／L，血红蛋白128g／L，血小板212×109／L。

【初步诊断】 ①左侧乳腺癌术后胸壁复发；②双肺转移；③左侧胸壁扩大切除术后。

【诊断依据】

1．老年女性，病史7年11个月。

2．2003年1月9日“左侧乳腺癌改良根治术”，术后病理：左侧乳腺浸润性导管癌，腋窝淋巴结转移（2／14），ER（－），PR（－），her－2（＋＋＋）。

3．术后CAF方案化疗6次。

4．2005年10月14日“左侧胸壁肿物切除术＋左侧腋下探查术”，术后病理：左侧腋下结缔组织及骨骼肌组织中见癌细胞浸润，符合乳腺癌。术后继续予TA方案化疗6次。

5．2008年9月11日“左侧胸壁皮肤结节活检术”。术后病理：（左侧胸壁皮肤）组织内、真皮内可见癌组织（乳腺癌复发），ER（－），PR（－），her－2（＋＋＋）。按NP方案化疗2次，左侧胸壁结节增多，将化疗方案改为多西他赛100mg，第1日，同时应用赫赛汀440mg，左侧胸壁结节明显减少。再次化疗5周期：多西他赛120mg，第1日，同时应用赫赛汀330mg。

6．2009年3月5日在全麻下行“左侧胸壁乳癌复发扩大切除＋背阔肌肌皮瓣填充成形术”，术后继续赫赛汀330mg靶向治疗。

7．1个月前复查肺CT发现：双肺多发转移。

【鉴别诊断】病理明确诊断，无需鉴别，注意肿瘤分期。(www.chuimin.cn)

【治疗计划】

1．完善血常规、生化常规、ECG等检查，了解患者一般情况。

2．行胸部X线检查，了解患者双肺转移情况，有无胸腔积液。

3．完善双侧乳房B超、腹部B超、头颅CT，了解患者有无他处复发、转移。

【主治医师查房】老年女性，左侧乳腺癌术后近8年，术后行CAF化疗6次。术后因局部胸壁结节复发先后给予TA方案、NP方案、多西他赛连用赫赛汀方案控制肿瘤进展，效果满意。先后两次行胸壁结节切除。

患者经手术根治后，给予辅助化疗，先后2次出现胸壁局部复发，无内脏转移。经化疗后控制复发，行手术治疗，效果满意。目前患者发现双肺转移，肿瘤进展，应完善检查明确患者有无其他脏器转移（肝、头颅、骨等）。同时应了解患者一般状态，明确患者卡氏评分，可否耐受进一步治疗。

【主任医师查房】经完善检查后，患者双肺转移明确，同时并发右侧胸腔积液，未见他处转移。一般情况可，无明显喘憋症状，肝肾功能未见明显异常。

患者为晚期乳腺癌，双肺多发转移，多程化疗、靶向治疗后。蒽环类、紫杉类、多西他赛、赫赛汀已治疗失败，长春瑞滨治疗无效。还可选用吉西他滨化疗，同时连用卡培他滨口服。靶向治疗可选择拉帕替尼、贝伐单抗等。

患者已存在右侧胸腔积液，但目前无喘憋症状，应密切关注胸腔积液变化，若胸腔积液引发患者喘憋，应行胸腔积液引流，胸腔内化疗。

【治疗】患者经4个周期吉西他滨1．6g，第1日、第8日；两个周期拉帕替尼应用后，因“左侧乳腺癌双肺转移”引起呼吸功能衰竭死亡。术后生存期8年2个月。

【讨论】晚期乳腺癌的化疗。

晚期（进展期）或复发、转移性乳腺癌，目前仍为姑息性治疗。主要是采用化疗和（或）内分泌、靶向、免疫和中医中药等治疗。有时亦可综合姑息性放疗。

2010年NCCN推荐药物选用原则：①辅助治疗仅用内分泌治疗而未用化疗的患者可以选择CMF（CTX／MTX／5－FU）或CAF（CTX／ADM／5－FU）或AC（ADM／CTX）方案，不过临床上不常见。②辅助治疗未用过蒽环类和紫杉类化疗的患者，如CMF辅助治疗失败的患者，首选AT方案（蒽环类联合紫杉类）；部分辅助治疗用过蒽环类和（或）紫杉类化疗，但临床未判定耐药和治疗失败的患者也可使用AT方案。③蒽环类辅助治疗失败的患者，推荐的联合化疗方案为：XT（卡培他滨联合多西他赛）和GT（吉西他滨联合紫杉醇）方案。④紫杉类治疗失败的患者，目前尚无标准方案推荐，可以考虑的药物有卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨和铂类，采取单药或联合化疗。

在临床工作中，复发、转移性乳腺癌患者多已经过多程化疗，化疗的不良反应已使患者骨髓、肝肾功能不同程度受损，故在治疗方案的选择中还需多方面考虑，以“控制肿瘤进展，改善患者生存质量”为前提。

乳腺外科查房解答-乳腺癌晚期化疗

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