乳腺外科查房实例七：乳腺癌保乳手术技巧

患者苏某，女，51岁，已婚、已育、月经规律。

【主诉】 发现左侧乳房肿物6个月，确诊为左侧乳腺癌1周。

【病史概要】 半年前发现左侧乳房肿物，直径约1cm，无自觉症状，未予诊治。不伴乳房疼痛、发热、红肿、破溃，无乳头溢液、凹陷、糜烂。否认乳房局部外伤史。后肿物渐增大于当地区院就诊，就诊时肿物已增至直径约2．5cm，仍无自觉症状，1周前行“左侧乳腺肿物切除术”，术后病理回报：左侧乳腺导管内癌，部分区域有浸润。免疫组化情况不详。诊断为：左侧乳腺癌。已婚、已育、月经规律。既往：否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核病史，否认外伤史，否认食物、药物过敏史。

【查体】 一般状况好，体温36．4℃，脉搏72／min，呼吸18／min，呼吸120／80mmHg。患者神志清楚，发育正常，营养一般，查体合作。皮肤黏膜无黄染，头颅未见畸形，双侧瞳孔等大、等圆，对光反应灵敏，巩膜无黄染。颈部柔软，气管居中，甲状腺不肿大，胸廓未见畸形，心率72／min，未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。腹平、软，肝脾肋下未触及，未触及压痛及反跳痛，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，四肢对称，活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。肛门、外生殖器未见异常。

【专科查体】 双侧乳房对称，双侧乳头无凹陷，未见畸形。双乳皮肤无红肿、破溃，未见凹陷。左侧乳头内上方可见一手术切口，无红肿、渗出。轻压乳晕区，双侧乳头未见溢液。双腋下及锁骨上未扪及肿大淋巴结。

【辅助检查】 术后病理回报：左侧乳腺导管内癌，部分区域有浸润。

【初步诊断】 左侧乳腺癌。

【诊断依据】 “左侧乳腺癌”依据如下：中年女性，病史6个月；发现左乳肿物6个月，确诊为左侧乳腺癌1周。

查体：左侧乳头内上方可见一手术切口，无红肿、渗出。轻压乳晕区，双侧乳头未见溢液。双腋下及锁骨上未及肿大淋巴结。

术后病理回报：左侧乳腺导管内癌，部分区域有浸润。

【鉴别诊断】 病理明确诊断，无需鉴别，注意肿瘤分期。仍需进一步明确有无残留病灶、腋窝淋巴结有无转移、全身有无转移。

【治疗计划】

1．完善血常规、生化常规、凝血功能、ECG、超声心动等检查，了解一般情况。

2．完善乳房MRI，了解乳腺情况，有无残留病灶。

3．完善腹部B超、择期行骨扫描检查。

4．尽快行手术治疗。

【主治医师查房】 中年女性，发现左侧乳房肿物6个月，已行“左侧乳房肿物切除”，病理证实为“左侧乳腺导管内癌”，T1N？M？，腋窝淋巴结情况不清，全身转移情况不清。应完善乳房影像学检查，了解病变范围，有无残留。完善“前哨淋巴结检查”，明确腋窝淋巴结有无转移。完善全身检查，了解有无全身转移。完善术前准备，评估患者一般情况，积极行手术治疗。

【治疗】 完善检查后未见肝、肺转移征象，未见手术禁忌。乳房MRI回报：未见局部肿瘤残余，腺体内未见其他可疑癌灶存在。

【主治医师查房】 经影像学检查后，明确患者为左侧乳房孤立病灶，已行手术切除，切缘情况不明，目前无肿瘤残余、腋窝淋巴结转移征象。患者具备接受“保乳手术”条件：肿瘤2．5cm，距离乳头3cm，乳房体积较大。与患者说明病情后，患者有保乳意愿，可行保乳手术治疗。

【主任医师查房】 保留乳房的乳腺癌切除术，简称保乳手术（breast conservative surgery，BCS）是以保留乳房外形的限制性手术为主，放疗为基础，辅以化疗、内分泌治疗等综合治疗。放疗和化疗的综合运用使保乳手术患者的生存率、局部控制率与根治手术无统计学差异。

保乳手术从形式上看手术范围缩小了，实际上治疗更为复杂，要求医疗单位的条件更为严格，必须有肿瘤外科、肿瘤内科、影像诊断科、放射治疗科及病理科密切合作，才能取得满意的效果，安全、有效地进行。

保乳手术的实施使患者在受到最小手术打击的基础上获益最大，但其前提是患者具备保乳手术的适应证，可接受此手术及后续治疗。此患者为T1N？M0，Ⅰ期患者，肿瘤孤立，距离乳头＞2cm，可接受后续治疗，有保乳意愿。应实施保乳手术，术中行“左乳内上象限切除”和“前哨淋巴结检查”，依冰冻病理结果决定切除范围及是否行“腋窝淋巴结清扫”。行“内上象限切除”时应注意切除范围及美容效果，既保证切缘的阴性，又要减少乳房外形的破坏。

【治疗】 全麻下行“左侧乳腺癌保乳根治术（左侧乳房内上象限切除术＋左腋下前哨淋巴结切除术）”。取左乳内上梭形切口，长约7cm，并切除原手术切口，将左乳内上腺叶切除，标记各切缘，标本送冰冻病理，病理回报：切缘未见肿瘤。续行“前哨淋巴结检查”，病理回报未及肿瘤转移。

结合当地医院病理切片，术后病理回报：左侧乳腺导管内乳头状瘤恶变——导管内癌，部分区有浸润；剩余组织内可见中－重度不典型增生，切缘未见肿瘤。左腋下前哨淋巴结（0／5）。ER（－），PR（－），HER－2（－）。肿瘤分期T1N0M0。术后继续完成TC化疗4个周期：紫杉醇270mg＋环磷酰胺800mg。患者耐受良好，定期随诊。

【讨论】 保留乳房的乳腺癌切除术，简称保乳手术（breast conservative surgery，BCS）是以保留乳房外形的限制性手术为主，放疗为基础，辅以化疗、内分泌治疗等综合治疗。

Fisher等通过大量临床和基础研究，提出乳腺癌是一种全身性疾病，乳腺癌在早期就可能全身转移。其治疗效果取决于远处微小转移的控制程度，而非局部处理范围的大小，手术范围的大小不是预后的决定因素。

Veronesi等通过20年的临床研究，得出结论，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保乳手术和根治手术的生存率相同。Olin等报道放疗和化疗的综合运用使保乳手术患者的生存率、局部控制率与根治手术无统计学差异。

乳腺放疗是保乳治疗发展过程中的关键性因素。放疗用于治疗乳腺癌几乎是与手术治疗同时开始的。1895年，Wilhel Roentgen用原始负极管发现了一种新射线，它可以穿透多种物质使底片变黑。为了与其他射线相区别，称它为X线。不久人们认识到延长放疗时间可以达到更好的治疗效果。通过对患者细致的观察，确定在一段较长时期内，每天进行相对小剂量放疗可以达到最佳效果。这种治疗分割和延长可以使正常组织得到更好的恢复，同时可以杀灭肿瘤细胞。从那以后，全世界都在采用这种经验，即每天给予的剂量在1．8～2．0Gy可以达到最佳效果。Gilbert Fletcher等首先提出对于乳腺癌患者在4周内给予总量50～55Gy，局部肿瘤控制效果最好。高电压放射技术的发展使兼具治疗和美容效果的保乳治疗在临床上得以实现。

1．保乳手术的适应证

（1）经组织学或细胞病理学证实为乳腺癌的女性患者。

（2）单发肿瘤。

（3）肿瘤直径＜3cm。

（4）乳腺周边型肿瘤，距乳晕边缘≥2cm。

（5）腋窝淋巴结无明显转移征象。

（6）乳房有适当体积，术后能够保持外观体形。

（7）患者要求或同意保乳手术。

（8）肿瘤直径3～5cm者，患者要求保乳手术，可行术前新辅助化疗，肿瘤缩小至3cm以下者，可考虑行保乳手术。

（9）有一定经济基础，能完成后续的其他治疗。

2．保乳手术禁忌证

（1）绝对禁忌证：①既往做过乳腺或胸壁放疗；②妊娠期间的放疗；③钼靶摄片显示弥漫可疑的或癌性微钙化灶；④病变广泛，不可能通过单一切口的局部切除就达到切缘阴性且不致影响美观；⑤阳性病理切缘。

（2）相对禁忌证：①累及皮肤的活动性结缔组织病（尤其是硬皮病和红斑狼疮）；②肿瘤＞5cm（2B类）；③灶状阳性切缘1；④已知存在BRCA 1／2突变的绝经前妇女；⑤≤35岁的妇女。

3．非禁忌证

（1）临床或病理上发现腋窝淋巴结阳性。

（2）肿瘤的位置不是选择治疗方式的因素；乳晕区浅表肿瘤可切除乳头一乳晕复合体以达到切缘阴性，而不影响效果，患者应与医师讨论这种手术方式是否优于乳房切除术。(www.chuimin.cn)

（3）乳腺癌家族史不是保留乳房手术（BCT）的禁忌证；乳腺癌家族史患者同侧乳腺癌复发危险不增加，但双侧乳房再发新肿瘤的危险性显著增高，这应该在咨询过程中讨论。

（4）全身高危复发转移不是BCT的禁忌证，而是辅助治疗的指征。

4．保乳手术 保乳手术一般包括乳腺肿物切除和腋淋巴结清除两部分，建议乳房和腋窝各取一切口，若肿瘤位于乳腺尾部，可采用一切口。切口方向与大小可根据方便手术及保证术后美容效果来选择；肿瘤在乳腺上半部分时，切口应选择弧形或横向，肿瘤在乳腺下半部分时，多采用放射状切口。切口应直接置于肿块之上，不必切除皮肤，皮肤边缘不做潜行分离，并不要求薄皮瓣，若术前曾做过活检，则应在原切口瘢痕两侧做梭形切除皮肤。

乳腺肿瘤切除需完全包裹在正常脂肪或乳腺组织中，切除肿瘤周围多少正常乳腺组织、脂肪组织为宜，尚无统一的规定，有的主张应切除2．0cm，有的主张切除1．0cm，也有人主张切除0．5～1．0cm；切除多少要求应在肿瘤边缘以外，在正常乳腺组织上切除肿瘤，切除后首先进行肉眼观察，如肉眼所见标本边缘无肿瘤者，显微镜下所见边缘有肿瘤的机会是很少的。NSABP强调切除肉眼判断“足够”的正常组织包裹即可。Kearney和Morrow报道一组239例保乳手术病例中，如果切除肿瘤周围0．5～1．0cm正常组织，那么95%的病例手术切缘组织学检查为阴性。结合国人情况，乳房偏小，建议切除肿瘤外1．0cm左右的正常组织，肿瘤明显包裹在正常组织内。为确保肿瘤边缘无癌浸润，还应将切除的标本进行快速冰冻切片病理检查（切除标本并从上下、内外、前后等方向进行标记），如某一边缘有癌残余，应再扩大切除，扩大切除后切缘仍为阳性，则不宜行保乳手术，应行改良根治术。

切除肿瘤后乳腺手术残腔仔细止血、冲洗，切缘部位可放置4～6枚钛夹（或银夹）作为放疗瘤床加量照射的定位标记。残腔可以缝合或不缝合，不放引流，由血清和纤维素渗出充填残腔，有利于取得好的外观效果。逐层缝合皮下组织和皮肤（也可用吸收线行皮内缝合）。

腋窝部手术另做切口，于腋毛边际部（腋窝皮肤处）做凹面向上的横弧形切口，切口前端稍超过胸大肌边缘，后端达背阔肌前缘，暴露胸大肌、胸小肌缘后，即可显露腋静脉。应清扫至腋淋巴结第Ⅰ、第Ⅱ水平，需注意保留胸长神经及胸背神经。腋窝清扫范围解剖定位在外侧是背阔肌、上方为腋静脉、内侧为胸小肌深面，腋窝应置放引流管。

腋窝淋巴结清扫是保乳手术的重要组成部分，可以为病理分期，指导治疗，判断预后提供可靠依据。

5．保乳术后的辅助治疗 保乳术后辅助治疗是保乳治疗成功的保证，术后化疗、放疗、内分泌治疗都可以有效地降低复发率，但孰先孰后，如何续贯还是一个没有完全统一的问题。一般讲保乳术后应尽早开始放疗，6～8周开始已成共识，常规乳房放疗照射剂量50Gy，5周内分25次完成，癌床加量10～16Gy，整个疗程为6周。腋淋巴结阳性者可考虑加行锁骨上放疗。放疗以后再用化疗，依据激素受体检查结果应用内分泌治疗。

但患者年龄不同，也不能千篇一律地采用相同治疗方法，建议依不同情况行个体化的治疗，以下意见可供参考：①腋淋巴结阴性者，术后2周即可开始放疗，然后化疗；②腋淋巴结阳性者可应用化疗2个周期，然后放疗，再化疗；③患者年龄70岁以上，激素受体阳性，腋淋巴结阴性，局部肿块T1，可以单纯使用内分泌治疗；④年龄≤35岁，腋淋巴结转移≥4个，癌细胞核分化Ⅲ级，ER、PR阴性，应先化疗，化疗结束后再放疗。化疗多选用CAF（CEF）方案，6个周期为1个疗程。内分泌治疗一般在放、化疗结束后，可根据患者ER、PR情况选择，阳性者可行他莫昔芬治疗5年，绝经后的患者可选用芳香化酶抑制药。

6．保乳治疗后乳房外形美容评价 保乳治疗放、化疗结束后3个月开始对乳房外形美容进行评价，因术后3年以后乳房外形才趋于稳定，所以评价应随访3年以上。评价的标准是从双侧乳房是否对称、乳头间的距离、乳房的手感及皮肤改变三方面进行评价。

优：双侧乳房对称，乳头水平距离≤2cm，手感和对侧无差异，皮肤颜色正常。

良：基本对称，患侧乳房外形基本正常或略小于对侧，乳头水平距离≤3cm，手感略差，皮肤颜色有改变。

差：乳房明显不对称，外观变形，较对侧明显缩小，乳头水平距离＞3cm，手感差，皮肤增厚，表面粗糙。

美国外科和放疗学会、美国病理学会及外科肿瘤学会联席会议推荐、并在JCR应用的标准如下。优秀：与未治疗侧乳房相比几乎无差别；良好：与未治疗侧乳房相比有微小的差异；一般：与未治疗侧乳房相比有明显的差异；差：治疗后的乳房有很大的美学上的缺陷。

影响乳房美容效果最为重要的因素为乳腺组织的切除量。在米兰NCI的一项研究中，148例患者进行了乳腺癌象限切除加放疗或肿瘤扩大切除加放疗，治疗后随访18～24个月，肿瘤扩大切除加放疗的患者7%双侧乳头高度相差3cm，而行象限切除加放疗的患者21%双侧乳头相差3cm。JCRT的一个回顾性研究表明切除乳腺组织35cm3，有85%的患者可以获得优秀，96%可以获得优秀或良好；切除36～85cm3，有78%优秀和97%的优秀或良好；切除85cm3以上仅有51%的优秀和94%的优秀或良好。

影响美容效果的因素还应包括患者乳房大小、肿瘤所在的象限、肿瘤的大小、深度等因素，在施行BCT时应综合考虑。例如，切除乳房下半部较大的肿瘤常常影响乳房的轮廓，但只在上肢上举时才较为明显，因而大多数患者可以接受；而乳房内上象限同样的缺损区在大多数着装时均可显露在外，可能难以接受。对于切除范围较大的患者采用背阔肌肌瓣填充缺损区可以提高美容效果。术前化疗或内分泌治疗可以减少组织的切除量。

7．保乳治疗后的监测和处理 一般放、化疗结束后3个月即开始随诊，术后1～2年，每3～4个月1次；3～5年每6个月1次；5年以上每年1次。随诊时除进行；临床检查外，应对乳房形体美容再评价。每年3次双侧乳房X线检查，必要时联合超声检查或乳房MRI检查，可疑复发或者第二原发病灶，行空芯针活检或手术活检以明确诊断。

保乳术后局部复发，采取全乳切除术作为补救治疗方式。

8．BCT局部复发的危险因素 BCT后复发的危险因素可以分为以下几方面，患者因素（如年龄）、肿瘤因素（如不同的组织病理学特点）、治疗因素（如应用全身辅助治疗）。

许多因素与局部复发相关，但是以下几方面是目前认为重要的局部复发因素。

（1）患者因素

①年龄：发病时年龄低一直被认为是BCT后局部复发的高危因素。JCRT报道较低的发病年龄往往与较差的病理学特征相关，例如淋巴管浸润、组织学分级Ⅲ级、ER阴性、存在EIC等。即使纠正了不同年龄组间以上因素的差别后，年轻仍与生存率降低和复发率增加相关。其他的大宗患者研究也证实了这一点。

发病时年龄低也是乳房切除术后预后差的相关因素。在一组行根治术治疗的患者中，年轻患者的局部治疗失败率增加。修正年龄影响后，回顾性比较保乳治疗与全乳房切除的生存率相同，但也有例外。两个随访时间最长的随机试验数据没有特别提出＜35岁的患者的情况，也没有说明年轻患者可从哪种局部治疗获益。在米兰试验中，45岁以下患者行象限切除加放疗与全乳房切除的生存率相同。随访20年，年轻患者BCT后同侧乳房复发率比行全乳房切除的高。然而，BCT后后期同侧乳腺肿瘤复发率与对侧肿瘤发生率相同，尤其是在年轻患者中。NSABP B－06也得出了类似的结论，在绝经前乳腺癌患者中，肿瘤扩大切除加放疗与乳房切除的生存率相同。总之，从目前的资料来看，年轻患者预后差与局部治疗方式无关，年轻是一个预后因素，不会影响治疗方案的选择。

②遗传因素：BRCA1和BRCA2是目前发现的与遗传性乳腺癌和卵巢癌有显著相关性的两个基因。因此，人们很关心是否具有基因突变的患者复发或发生其他不良后果的危险性比没有突变的患者高。有研究表明BRCA1突变的患者对侧乳腺癌的发生率升高。在一项回顾性研究中，试验组中包括71例有BRCA1和BRCA2突变的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，对照组有213例患者，所有患者都接受CS＋RT治疗，且入组年龄和分期也经过配伍。结果发现突变不增加放射敏感性和后遗症，5年局部复发率和生存率也相同。发生突变的患者发生对侧乳腺癌的危险性增加，5年发病率为20%，而对照组仅为2%。一个单中心回顾性研究经过长期随访发现突变患者同侧和对侧都有再发生乳腺癌的潜在危险。已证实BRCA1或BRCA2突变的患者乳房和胸壁放疗反应没有差别。基于这一观点，对有BRCA1和BRCA2突变的个人或家族史的新发乳腺癌患者应该进行基因检查。有基因突变的患者应该行双侧乳房切除术，以降低再发生乳腺癌的危险。判断分析表明，那些年轻和病期早的患者最有可能通过双侧乳房切除获益。

（2）肿瘤因素

①病理学因素：包括广泛导管内癌成分（extensive intraductal component，EIC）肿瘤的大小、组织学类型和分级、血管或淋巴管受侵、浸润性导管癌伴DCIS、切缘状况、淋巴结情况等病理学因素在保乳治疗后局部复发的预测作用已受关注。在一个较大的研究中，通过单变量和多变量分析发现血管和淋巴管浸润是局部复发的预后因素，但在另外两个多变量分析研究中结论却是否定的。在所有的研究中，肿瘤大小和淋巴结受累情况都不是局部复发的预后因素，而是远处转移的预后因素。这个结果与原来的观点，即淋巴结阳性数目与胸壁复发率相关的观点不同。然而，其中一些研究中，淋巴结阳性患者受化疗和（或）内分泌治疗及放疗的联合影响，其复发危险可能降低。在接受保乳治疗的患者中，浸润性小叶癌和浸润性导管癌的复发危险没有显著差异。

JCRT首先提出EIC的存在是保乳治疗后局部复发的高危因素。在浸润性导管癌中，EIC有两个特点：a．在肿瘤内导管内癌广泛存在；b．邻近肿瘤的大体正常乳腺组织也发现导管内癌。另外，肿瘤以导管内癌为主但局部有浸润时，也可被看做EIC。大约20%接受保乳治疗的早期乳腺癌患者有EIC。在年轻患者中较常见。

EIC阳性是未进行BCT切缘评价者局部复发的高危因素。与EIC阴性患者相比，EIC阳性患者的真性复发与切缘复发的危险性增大，但乳腺其他部位及对侧乳腺癌和远处复发的危险性无差异。在原发肿瘤切除后，再次切除时EIC阳性者肿瘤残留的危险性高。EIC阳性者残留肿瘤范围广泛，主要成分为导管内癌；EIC阴性者残留肿瘤多仅有镜下散在分布的浸润性或导管内癌病灶。Holland对全乳切除标本进行的研究也证实了这一点。在他的研究中，在原发肿瘤2cm以外，30%的EIC阳性癌有大量的导管内癌（＞6个低倍视野），而EIC阴性者仅有2%。以上研究提示我们，对于EIC阳性的患者单纯靠肉眼确定切除范围会造成大量的肿瘤残留，这些残留的肿瘤很难被放疗杀灭，应切除更大的范围以降低乳腺放疗后的局部复发率。

使用钼靶摄像的方法可以确定是否具有EIC。导管内癌成分多表现为微小钙化，高质量的钼靶片尤其是放大技术可以发现这些钙化。大量研究证实，EIC阳性患者只要切缘阴性仍适合行BCT。

②切缘状况：目前，镜下切缘状况是影响BCT的主要因素。切缘检测技术有其局限性。另外，“切缘接近（close margin）”的定义也不一致，不同的研究组分别以距离肿瘤1mm、2mm、3mm作为临界值。最后，与术中情况相结合来判断切缘情况是非常重要的。例如，如果切除范围达到胸肌筋膜，则阳性的深切缘就没有意义。通常说的切缘阴性是指被墨汁染色的切缘镜下未见浸润性癌或导管内癌，切缘阴性的患者BCS加放疗后局部复发率较低。另外，前瞻性随机试验的20年随访结果也表明切缘阴性患者局部复发率低。在JCRT最近发表的一项研究中，298例墨汁染色切缘阴性（包括切缘接近）加放疗（癌床＞60Gy）的患者8年局部复发率为7%。在这项研究中，病理学家重新阅片，并且所有患者均经过至少8年随访得出以上结果。这组患者术后不久即接受放疗，期间未进行全身治疗。在多变量分析中，只有切缘情况和全身治疗是局部复发的独立预示因素。研究组对现EIC阳性但切缘阴性的患者局部复发率的意见不统一，总结各种有意义的结果说明，通过墨汁染色判断切缘，浸润性导管癌伴EIC的患者只要切除足够范围，不会增加复发危险性。但EIC阳性的患者能否达到真正的切缘阴性还需慎重考虑。

切缘接近的患者治疗效果所知较少，部分是由于切缘接近定义的不一致性。JCRT的研究中切缘接近指的是距切除标本表面1mm以内出现原位癌或浸润性癌，术后即接受相似剂量的放疗，切缘接近与切缘阴性患者的局部复发率无显著性差异。有研究认为切缘接近者10年局部复发率较高，但其患者数量及实际随访时间均有限。对于切缘接近的患者，明智的做法是结合其他危险因素，如年轻或EIC，来判定是否需要再次切除。随后的资料显示，当患者接受辅助化疗时，切缘接近更倾向于是一个预后指标。

关于切缘阳性的长期研究更少。大多数研究认为，切缘阳性局部复发率升高。JCRT切缘阳性患者8年局部复发率为18%。切缘阳性分为局灶阳性（focally positive）和大于局灶阳性。局灶阳性指≤3个低倍视野标本表面发现原位癌或浸润性癌。JCRT研究中局灶阳性的患者8年局部复发率为14%，而大于局灶阳性者为27%。这些资料显示，如果无其他危险因素存在，如排除年轻或EIC，局灶阳性患者可能适合行BCT。系统辅助治疗可以大幅度降低BCT局部复发率。JCRT研究中，接受辅助治疗的45例局灶阳性患者8年局部复发率为8%（95%可信区间为l%～18%），该结果尚需进一步的研究证实。大于局灶阳性的患者需行进一步的手术，因为即使采用缩野照射，局部复发率仍显著升高。

（3）治疗因素

①切除范围：切除范围与局部复发率有明确的相关性，肿瘤切除活检的复发率明显高于肿瘤扩大切除活检者。目前，仍未统一最佳的切除范围，北美倾向于范围较小的肿瘤扩大切除术（lumpectorny），而扩大范围的象限切除术（quadrantectorny）或区段切除术（sector resection）在欧洲更为普遍。象限切除术着眼于肿瘤在乳腺内区段浸润的特点，但手术中并无明显的区段标志。在MilanⅡ试验中有705例原发肿瘤＜2．5cm的患者随机分组进入象限切除加腋清扫加外放疗组（QUART）和肿瘤切除加腋清扫加外放疗加植入缩野照射（TART）组。TART组的切缘阳性率高于QUART组（16%和5%）。中位随访113个月，10年局部复发率TART组较高（19%和7%），但远处转移率和病死率两组间无差异。由此，扩大切除范围可以降低局部复发率，但将影响乳房美容效果。

②缩野照射：肿瘤扩大切除术后标准的RT包括全乳照射45～50Gy，然后加瘤床区域10～6Gy缩野照射；其合理性在于绝大多数肿瘤扩大切除术后复发（接受或不接受辅助放疗）发生在紧靠残腔的区域，且缩野照射不会显著影响美容效果。通过对最有可能自额外照射获益的部位进行缩野照射，理论上可以提高乳房局部控制率。反对者引用NSABP H06试验，其结果是未行缩野照射的保乳患者取得了同样不错的局部控制率。尽管目前对大多数BCT患者施行缩野照射，但直到最近才对其获益性进行了Ⅲ期临床试验。

目前，两项大样本的前瞻性随机试验清楚地证明，患者可自全乳放疗后缩野照射获益，但其对局部复发率的绝对值提高较小（2%～4%），且部分亚组患者（如老年人）获益更少。这些资料有助于确立缩野照射作为标准的治疗方法，联合其他因素（如年龄、切缘情况和全身治疗）确定是否施行缩野照射是合理的。

③全身辅助治疗的应用及其与放疗的顺序：全身辅助治疗与BCT后同侧乳房复发率显著相关。许多回顾性研究证实全身辅助治疗可以降低BCT后的局部复发率。辅助化疗和他莫昔芬都是有效的。他莫昔芬的疗效已清楚地被3个随机试验证明。NSABP B－14中，1 062例腋淋巴结阴性、ER阳性患者随机进行TAM或安慰剂治疗。TAM组10年同侧乳房复发率为4．3%，对照组为14．7%。Stockholm乳腺癌研究组对腋淋巴结阴性、ER阳性的患者随机给予TAM及安慰剂治疗，TAM组10年同侧乳房复发率为3%，对照组为12%。在NSABP B－21试验中，淋巴结阴性、肿瘤＜1cm并接受区段切除的患者，随机分为TAM组、RT组和TAM加RT组。平均随访87个月，8年同侧局部复发率RT组为9．3%，RT加TAM组为2．8%。重要的是在这些试验中TAM治疗和RT是同时进行的。回顾性比较TAM和RT同时及序贯治疗的复发率和生存率相同，但同时应用患者短期乳房水肿的发生率较高。目前看来，TAM与RT同时或序贯治疗都是合理的。

NSABP B－13中235例淋巴结阴性、ER阴性的乳腺癌患者行BCS加放疗后，随机进入化疗组和对照组。化疗组8年同侧乳房复发率为2．6%，对照组为13．4%。Kurtz等间接比较NSABP的试验结果发现，CS和RT后未化疗的年局部复发率为1．5%～2%，RT和化疗序贯疗组＜1%，同时治疗组为0．5%。同时应用RT和化疗的优点是治疗总时间缩短。需要指出的是，患者都未接受原发灶的缩野照射，也未接受现在认为标准的蒽环类治疗。一项前瞻性研究中，CMF（环磷酰胺、甲氨蝶呤和氟尿嘧啶）化疗与RT同时进行的结果已经更新。112例临床Ⅰ、Ⅱ期、淋巴结0～3个阳性的乳腺癌患者入组，多数患者具有局部复发高危因素，如年龄＜40岁（32%）、切缘接近或阳性（3%）及淋巴管浸润（51%）。区段切除和腋清扫术后，患者同时接受6个周期经典口服CMF化疗和乳房切线放疗。放疗剂量低于标准量，全乳照射39．6Gy后缩野照射16Gy（电子或光子）。随访60个月，只有7例（6%）患者局部复发，美容效果和并发症的发生率均可接受。该项研究结果支持放化疗同时进行，但未采用目前标准的放疗方案和蒽环类化疗。

我们对一项有关放化疗顺序的小样本随机临床研究结果进行了更新。244例患者肿瘤扩大切除术后随机分为两组，一组放疗前进行12周CAMFP（环磷酰胺、多柔比星、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶和泼尼松）化疗（先化疗组），另一组放疗后化疗（先放疗组）。中位随访58个月后，最初的研究结果在1996年发表，显示两组间最初复发部位有显著性差别。先放疗组5年局部粗复发率为5%（伴有或不伴有同时的远处或区域淋巴复发），先化疗组为14%。5年远处和或区域粗复发率（不包括同时局部复发作为首先失败部位）先放疗组为32%，而先化疗组为20%。如此，肿瘤扩大切除术后先行化疗优于先行放疗。生存患者中位随访135个月的更新结果显示，先放疗和先化疗组患者复发时间、远处转移和病死性差异，最先复发部位亦无显著性差异（P＝0．41）。然而，仍然有先放疗组远处复发高，先化疗组局部复发率高的趋势。相互作用模型发现，切缘的状况与治疗的顺序显著相关（P＜0．05）。不论何种放化疗顺序，切缘阴性患者的局部复发率均较低，切缘阳性的患者局部复发率均较高；而切缘接近的患者，先化疗组局部复发率为32%，先放疗组局部复发率为4%。这一结果提示，先行化疗患者较先行放疗患者需要更广范围的切缘阴性。目前，最常用的治疗顺序为先化疗后放疗，放化疗同步进行的价值值得进一步研究。

在蒽环类化疗与放疗同步进行的安全性和有效性方法确立之前，标准的治疗方案是采用化疗与放疗的序贯治疗。由于预防远处转移至关重要，治疗模式已转变为先化疗后放疗。尽管存在该方案局部复发率升高的担心，切缘阴性患者临床试验的结果显示其不构成影响。

9．乳腺癌手术的时间与月经周期的关系 1989年Hrushesky等通过对41例绝经前乳腺癌的回顾性分析研究，提出手术时间与月经周期的关系是影响生存率的重要的、独立预后指标。

在该研究中，于围月经期（月经的第0～6天、第21～36天）进行手术的患者的10年生存率为95%，而其他时间手术者为78%。从此出现大量关于手术时间与月经周期关系的研究。结果50%认为有关，而另50%认为无关。

认为有关的大部分研究认为在增生期（第0～14天）进行手术的患者的生存率比在黄体手术者低，但只在淋巴结阳性者中才有此现象。其他研究将月经周期分为3组：增生期（第3～12天）、黄体期（第0～2天以及第13～32天）。这些研究认为黄体期手术生存率高，亦主要在对淋巴结阳性患者的研究中得出。然而所有的结论不管阴性还是阳性，在方法学上均有问题。月经时间是依据患者回忆本次月经来确定的。有些患者术后12周才被问及月经时间，而且所有的研究都未将月经不规律者、口服避孕药者排除在外。另外正常的月经周期是不同的，3%～20%的女性月经不规律。这些研究以统一时间确定月经，在比较时也未考虑到手术及辅助治疗不同对生存率的影响。为此，Puyol等对360例绝经前女性患者进行了一项前瞻性研究，依据手术当日激素水平确定月经周期。平均随访48个月，无复发生存率和总生存率无显著性差异。尽管可能与肿瘤浸润及转移相关的因子，如NK细胞活性、表皮生长因子受体水平、组织蛋白酶和基质金属蛋白酶水平等在月经周期中发生变化相关，但目前尚无有说服力的临床证据支持依据月经周期安排手术治疗。临床结果的较大差异表明阳性相关可能是巧合。