乳腺外科查房解析：乳腺癌根治手术

梁某，女，76岁，已婚，已育，已绝经。

【主诉】 发现右侧乳房肿物2个月，病理确诊右侧乳腺癌1个月。

【病史概要】 2个月前查体发现右侧乳腺肿物，质硬、固定、无压痛。不伴乳房疼痛、发热、红肿、破溃，无乳头溢液、凹陷、糜烂。否认乳房局部外伤史。就诊于北京某医院，门诊B超提示：右侧乳房占位。行右侧乳房肿物穿刺，组织病理检查提示：右侧乳房上方、外上及外侧均为浸润性导管癌，Ⅱ级，免疫组化：ER（＋）＞50%～75%，PR（＋）＞50%～75%，her－2（＋），Ki－67＜10%。同期行腹部B超、胸部X线片，未见肝、肺转移征象，诊断为：右侧乳腺癌。给予“阿那曲唑”内分泌治疗。1个月以来，右侧乳房肿物未见明显增大或缩小，不伴其他症状。已婚、已育、已绝经。既往史：房颤20余年，口服抗凝药物。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核病史，否认手术史、外伤史，否认食物、药物过敏史。

【查体】 一般状况好，体温36．4℃，脉搏80／min，呼吸18／min，血压115／80mmHg。神志清楚，发育正常，营养一般，查体合作。皮肤黏膜无黄染，头颅未见畸形，双侧瞳孔等大、等圆，对光反应灵敏，巩膜无黄染。颈部柔软，气管居中，甲状腺不肿大，胸廓未见畸形，心率80／min，心律失常，房颤心律，心音强弱不等，未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。腹平、软，肝脾肋下未触及，未触及压痛及反跳痛，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，四肢对称，活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。肛门、外生殖器未见异常。

【专科查体】 双侧乳房对称，双侧乳头无凹陷，未见畸形。双乳皮肤无红肿、破溃，未见凹陷。右侧乳房外上象限，右乳上方可及3个不规则肿物，分别为：外上3cm×2cm，3cm×3cm大小，上2cm×2cm大小，不规则，活动度中，未与皮肤粘连，未触及压痛。轻压乳晕区，双乳头未见溢液。双腋下及锁骨上未及肿大淋巴结。

【辅助检查】 乳房B超：肿物位于右侧乳房外上象限，实性占位，1．7cm×1．7cm。肿物位于右侧乳房外上象限，实性占位0．9×0．8cm。肿物位于右侧乳房上方，实性1．5cm×1．5cm。双侧腋下未见肿大淋巴结。肿物穿刺病理学检查：浸润性导管癌，Ⅱ级，免疫组化：ER（＋）＞50%～75%，PR（＋）＞50%～75%．her－2（＋），Ki－67＜10%。

【初步诊断】 ①右侧乳腺癌T1N？M0；②房颤。

【诊断依据】 “右侧乳腺癌”依据如下：老年女性，病史2个月；发现右侧乳房肿物2个月。

查体：右侧乳房外上象限，右侧乳房上方可扪及3个不规则肿物，分别为：外上方3cm×2cm，3cm×3cm大小，上方2cm×2cm大小，不规则，活动度中，未与皮肤粘连，未及压痛。双腋下及锁骨上未及肿大淋巴结。

乳腺B超：肿物位于右侧乳房外上象限，实性占位，1．7cm× 1．7cm。肿物位于右侧乳房外上象限，实性占位0．9cm×0．8cm。肿物位于右侧乳房上方，实性1．5cm×1．5cm。双侧腋下未见肿大淋巴结。

肿物穿刺病理学检查：浸润性导管癌，Ⅱ级，免疫组化：ER（＋）＞50%～75%，PR（＋）＞50%～75%，her－2＋，Ki－67＜10%。

房颤病史明确，口服抗凝药物控制满意。

【鉴别诊断】 病理明确诊断，无需鉴别，注意肿瘤分期。仍需进一步明确腋窝淋巴结有无转移。目前应用内分泌治疗1个月，无明显效果。

【治疗计划】

1．完善血常规、生化常规、凝血功能、ECG、超声心动等检查，了解一般情况。

2．请心内科会诊病人。

3．尽快行手术治疗。

【主治医师查房】 老年女性绝经患者，发现右侧乳房肿物2个月，已行“肿物穿刺活检”，病理证实为“多发浸润性导管癌”，T1N？M0，腋窝淋巴结情况不清，应完善“前哨淋巴结检查”，明确腋窝淋巴结有无转移。因患者既往存在房颤病史，应积极术前准备。此患者1个月前已明确诊断，但因患者长期口服抗凝药物，未行手术治疗，仅行内分泌治疗，1个月后肿瘤未见明显缩小，目前已停药1个月，可完善术前准备，评估患者一般情况，积极行手术治疗。

老年绝经女性，T1N？M0，原发肿瘤较小，多发，首先应行原发肿瘤的手术治疗，因患者对术后化疗、放疗的耐受性差，手术应彻底，预防术后复发。

【主任医师查房】 初次接诊乳腺肿瘤患者时，外科医师的首要目的是确定是否存在显性乳房肿块。如果乳房检查是阴性的，患者被确保是安全的，应教会患者乳房的自我检查。如果临床检查结果是可疑的，则一般需要乳房影像学检查。选择影像检查时，采用乳房X线片还是超声由患者的年龄决定。临床检查发现显性乳房肿块的患者，其处理步骤由患者年龄和临床可疑恶性程度决定。如果肿块或初步影像检查结果怀疑恶性，必须进行其他影像学检查以及针刺活检。

在拟行手术治疗以前，应尽量取得较准确的临床或病理诊断。如对乳房病变行超声检查，乳腺X线钼靶摄片以及针吸细胞学检查等，如仍不能作出定性诊断，应行空芯针穿刺活检，必要时再行定位切除活检或术中冷冻病理切片检查，以确定诊断。

1．分期诊断 目前对术式的选择主要依据为临床分期。因此，必须通过病史、体检、辅助检查等，获得较准确的临床分期。

2．了解具体病例的特殊性 应详细了解患者肿瘤的部位，肿瘤确切大小，肿瘤的浸润范围，乳房的形态、大小，以及患者对手术的耐受性和心理素质、心理要求等。据此，可对手术方式、切口设计、麻醉方式及术式选择等做出合理的安排。

对进展期的乳腺癌，常需进行必要的术前化疗和（或）放疗等。术前综合治疗的目的在于：①尽可能地缩小肿瘤，便于手术切除；②预防肿瘤的术中播散；③通过综合治疗缩小手术的范围，提高生活质量。术前放疗或化疗应掌握适当的剂量，如术前放疗的目的在于缩小肿瘤的范围和降低肿瘤细胞的活性，便于手术切除，提高生存率。因此，一般以中等剂量，短期放疗为宜。放疗后，在未出现放疗并发症之前施行手术。术前化疗应选用适当的方案，进行2～4周期的化疗，停药1～2周期后进行手术。术前放、化疗若出现反应，如厌食、呕吐、白细胞计数减少等应予以纠正。避免因放、化疗反应延误手术时机。

【治疗】 经“前哨淋巴结检查”，患者已存在腋窝淋巴结转移，行“右乳癌改良根治手术”。术后病理回报：右乳浸润性导管癌Ⅰ级，多灶状，部分侵及乳头周，脉管内可见癌栓，各切缘未见肿瘤。淋巴结转移：胸肌间（0／0），腋窝顶（0／0），胸肌后（0／0），右腋窝（1／15）。免疫组化：ER（＋），PR（－），E－cadherin（＋），P53（－），SMA（＋），CD34（－）。肿瘤分期T1N1M0。术后继续完成TC化疗4个周期：紫杉醇240mg＋环磷酰胺800mg。患者耐受良好，其后以芳香化酶抑制药行内分泌治疗。

【讨论】 在过去的100年中，随着人们对乳腺癌生物学特性的深入研究以及医疗技术的进步，乳腺癌局部治疗方法发生了巨大的变化。

自Halsted于1894年建立乳腺癌根治术后，一直作为治疗乳腺癌的标准术式，沿用达半个多世纪。20世纪50年代，有些学者考虑到乳房内侧或中央部癌肿有不少向胸骨旁内乳淋巴结转移，因而提出了所谓“扩大根治术”。乳腺癌根治术和扩大根治术是以强调疾病的局部扩散，尤其是通过淋巴扩散的生物学理论为依据的。在乳腺钼靶机出现之前，多数患者就诊时肿瘤已较大，根治性手术在肿瘤较大的患者中可取得相对有效的局部控制，但对大多数妇女还是不能达到治愈效果。随机临床试验表明，患者即使接受切除范围更广泛的扩大根治术也不能从中获益。自60年代以来，人们认为乳腺癌的手术预后主要决定于癌肿的生物学特性和机体的免疫反应。70年代以来，又开展了保留胸肌的“改良根治术”（包括切除全部乳房和部分腋淋巴结的几种术式）。当人们认识到乳腺癌治疗失败通常是由于术前肿瘤细胞已发生远处转移，而不是由于手术范围不够时，乳腺癌改良根治术逐渐取代了根治术。其最有力的证据是美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组（NSABP）NSABP－B04试验，该试验将临床淋巴结阴性的患者随机分为乳腺癌根治术组、全乳房切除加腋淋巴引流区域放疗组或全乳房切除同时观察腋窝情况组，如果出现阳性淋巴结再行二次切除术。随访25年，各组间无远处转移生存率无显著差异。这说明Halsted观念并不适用于大多数乳腺癌患者，该临床试验是乳腺癌局部治疗观念改变的一座里程碑。

目前所发现的乳腺癌仍然存在分类不同、分期不同，病情仍有早、晚之分。目前尚没有一种术式适合于不同类型、不同期别的乳腺癌。尽管某些乳腺癌的治疗，由根治术或改良根治术演变为保乳手术，但并不是完全废弃了根治术，如病期偏晚、腋窝淋巴结多发转移，甚至相互融合，肿瘤侵犯胸肌的，仍采用标准根治术。所以手术方式应根据具体病期、肿瘤部位，外科医师对疾病的不同认识和习惯使用的术式，医疗单位辅助治疗条件和随访制度等多项因素决定。为此，仍将不同的手术方式进行介绍，以供制定个体化的治疗方案。(www.chuimin.cn)

1．术前准备

（1）术前诊断：在拟行手术治疗以前，应尽量取得较准确的临床或病理诊断。如对乳房病变行超声波检查，乳腺X线钼靶摄片以及针吸细胞学检查等，如仍不能作出定性诊断，应行空芯针穿刺活检，必要时再行定位切除活检或术中冰冻病理切片检查，以确定诊断。

（2）一般性术前处理

①改善全身状况：术前应了解患者的身体素质、营养状况、有无伴发病。应在有限的时间范围内，予以处理，尽可能使其改善。全面检查心、肺、肝、肾主要脏器功能。对有功能障碍者，应给予尽可能的纠正，使其达到可以耐受手术的程度。

②心理准备：恶性肿瘤患者心理反应强烈，往往有不同程度的恐惧、烦躁或消沉、过激行为等。医护人员应对患者做深入细致的思想工作，恰当的心理护理是术前必须的。根据患者的年龄、职业、文化程度、心理素质，耐心而适度地与患者分析病情，讲明手术的意义，同时了解患者的意愿（如对乳房切除的接受程度等），使患者树立战胜疾病的信心，取得患者的理解和信任，是手术成功的重要因素。

（3）术前综合治疗：对进展期的乳腺癌，常需进行必要的术前化疗和（或）放疗等。

2．术后处理

（1）一般处理：手术完毕，检查切口对合情况，并用吸引器抽吸引流管，吸净渗液和皮瓣下之空气，使皮瓣贴敷于胸壁，同时检查切口或引流管有无漏气，如果切口处漏气，可用油纱布覆盖，如果引流管周漏气，应重新缝合引流口处，以免术后影响引流效果。

术后包扎一般采用胸带包扎或用特制的尼龙套包扎。包扎前将锁骨下窝和腋窝处放一大小适中的纱布团或纱布垫，以防此处皮瓣漂浮。包扎的松紧应适度，在有负压引流的情况下，一般不需包扎过紧，否则不但影响呼吸，还易造成皮瓣受压，影响血供。

在出手术室前，应检查患者的血压、脉搏、呼吸等一般情况。一般情况不稳定者，应在手术室就地处理。一般情况稳定后方可离开手术室。

回病房后，应仔细观察患者的一般情况，检查血压、脉搏，如果持续性低血压，应注意是否有活动性出血，或血容量不足。注意体温变化，一般自手术结束后6～8h开始有体温升高，2～3d达高峰，最高体温一般不超过38．5℃，如果有持续高热，应考虑是否有继发感染的发生。同时注意患侧手臂血供情况和活动能力。

手术后当日禁食，术后第1天可进水和流质饮食，3d后可进普通饮食。

（2）引流管的护理：负压引流是确保术后不发生积液的关键，同时为观察有无术后出血提供了方便条件。负压引流量：一般手术后第1个24h可引出50～150ml淡红色液体，术后第2个24h一般为用20～50ml淡红色液体，第3个24h一般仅有＜20ml血清样液体。如果引流量较多可缓至术后4～7d拔管。术后5d引流量仍多，需分析原因，如创面仍有渗血、淋巴漏、感染等，分别对症处理。

引流管自始至终应保持通畅，若不通畅可试用少量含抗生素药物的生理盐水冲洗，或在皮下可触及引流管的位置不当，适当移动引流管。引流液每日清倒1次，注意负压吸引器（或囊）保持无菌。

（3）术后患侧上肢管理（已行腋窝淋巴结清扫）：术后48h内患侧肩关节轻度内收，约45°制动，48h后开始逐渐练习上肢活动，肩关节可保持近90°，如此愈合后腋窝处可保持圆滑平整，有利于上肢功能的恢复，同时也便于术后放疗的实施。术后勿在患侧上肢输液。

有下列情况者，肩关节活动可适当延迟和减少活动量：①有腋下积液、积气，皮瓣尚未充分与胸壁、腋壁贴合者；②术后第3天腋窝引流量仍较多，24h超过60ml者；③近腋区的皮瓣较大面积的坏死或植皮者。

（4）拆线：乳腺癌患者术后的拆线一般在2周后进行，由于剥离皮瓣范围大，血供不良，尤其是乳腺癌根治术，切口愈合常较慢。宜先做间断拆线，视切口愈合情况择日完全拆线。

（5）抗生素的应用：大部分乳腺癌手术属无菌手术，术后可不用抗生素。下列情况可选用相应的抗生素：①肿瘤有破溃、出血等；②伴有身体其他部位感染性病灶；③有呼吸道症状或咳痰不畅者，尤其在全身麻醉下手术者；④术中有术野或切口污染之嫌者；⑤术中曾发生休克者；⑥行大面积植皮者；⑦术后有积液，皮瓣坏死或炎症征象者；⑧曾行术前化疗和（或）放疗，白细胞计数较低者；⑨年老体弱，全身状态不良者。

不应扩大预防抗生素的使用范围，但只要应用，宜将抗革兰阳性和革兰阴性的抗生素联合、足量、短期应用。有明显感染者，应根据临床表现和细菌培养结果选择敏感抗生素。

3．术后并发症

（1）术后出血：无论标准根治术或改良根治术，凡行乳房切除术者，出血点处理不牢固，术后均有出血的可能，但发生概率不高，确需要紧急处理。乳腺癌术后出血，大部分是发生在手术结束后当天夜晚。术后出血的表现应注意以下几点。①引流管持续引出血性液体。②因凝血引起引流管的堵塞，引流量反而减少。③胸廓内动脉、静脉穿通支的出血，凝血块沿前胸壁扩展，表现全部平缓的隆起。④来自胸外侧动、静脉及胸背动、静脉的分支出血，凝血块填满腋窝脂肪组织存在部分，扩展到整个自由空间，本来能很清楚分辨的背阔肌前缘与胸大肌外线之间的凹陷消失了，这种状态与腋窝没廓清时相似。腋窝呈凹陷状，才是术后的正常形态。⑤压迫膨隆部分，有似黏土状抵抗感，有时有“咕噜”的手感，是凝血块按破的感觉。⑥行试验性穿刺吸引，由于凝血块堵塞而得不到内容液。⑦从手术中的出血量来分析，血红蛋白有异常低下者。

有血红蛋白下降或疑有大量凝血块滞留的情况，应打开切口进行止血，判断不清时，可以拆掉1～2针缝线，来确认有无凝血。对再次打开的创口，必须特别保护好皮瓣，清除凝血块，进行止血，冲洗创口，重新放入引流管，进行缝合。

（2）皮瓣坏死：是一种常见的术后并发症，轻度坏死，仅见于皮瓣边缘，而且范围有限，不影响创口愈合。坏死范围较大者，应及时将坏死部分剪除，以早期植皮；可取中厚皮片，剪成不超过1cm的小块，紧密移植不留空隙。如坏死创面有感染，可剪除坏死组织后，加强换药，待肉芽新鲜，植皮前用抗生素乳膏湿敷创面，控制感染，则可移植薄皮片使创面愈合。反之，若不进行植皮，则创面愈合很慢，影响术后放疗或化疗的进行，同时创面处瘢痕形成严重，愈合以后，特别是位于中心部位的表皮生长不牢固，每隔一段时间就要破裂，给患者带来生活上的不便。

（3）皮下积液：一般术后4～5d即可出现，多位于锁骨下方近腋窝部。手术时充分止血，皮瓣固定，加压包扎，引流通畅可以减少发生。如已发生则可先抽吸加压，如多次抽吸加压包扎仍有积液，可行切开引流，置细引流管，可很快痊愈。

（4）上肢淋巴水肿：乳腺癌根治术后，上肢水肿的发生率各家报道不一，因各家所定标准不一，手术方法不同，以及感染和积液率不同所致。术后患侧上肢发生淋巴水肿都因腋下及上臂内侧淋巴管被切断所致，日久引起皮肤及皮下组织增厚、水肿及纤维组织增生。按根治术的性质，每个术后患者，都应当有或多或少的淋巴循环失常，而产生不同程度的水肿，但如有以下情况时，则加重水肿的程度：①肥胖；②腋窝广泛转移；③腋窝解剖不彻底，手术粗糙，切口延至上臂或腋窝；④结扎头静脉；⑤术前或术后的放射治疗；⑥长期腋下积液；⑦瘢痕过多；⑧术后上臂活动迟延；⑨轻度感染。

有下列情况时，易发生较严重的上肢水肿：①重度感染；②锁骨下及腋静脉阻塞；③术后上臂、腋下或锁骨下癌的复发或转移。术后患侧上肢水肿应以预防为主，除应尽力避免有助水肿发生的因素外，手术操作要细致、细心，以锐性分离为主，并应鼓励患者术后早期上肢活动及注意避免患侧上肢受伤或感染。

一般不很严重的水肿，在增加患侧上肢适度活动的情况下，4～6个月可自行消失或好转，严重的上肢水肿可试用弹力绷带加压包扎。此外，治疗方法虽多，但疗效多不理想。