发现右侧乳房肿物2个月，病理确诊右侧乳腺癌1个月。否认乳房局部外伤史。同期行腹部B超、胸部X线片，未见肝、肺转移征象，诊断为：右侧乳腺癌。因患者既往存在房颤病史，应积极术前准备。临床检查发现显性乳房肿块的患者，其处理步骤由患者年龄和临床可疑恶性程度决定。放疗后，在未出现放疗并发症之前施行手术。避免因放、化疗反应延误手术时机。......
2024-01-08
乳腺增生性疾病与乳腺癌的关系及手术治疗
【摘要】：还有研究指出，乳腺囊性增生症的高发年龄比乳腺癌早约10年，而从组织活检至发现乳腺癌的平均间隔时间为10年，说明乳腺囊性增生症不宜忽视，应该定期检查、随时治疗。癌前病变除病灶本身有较高的乳腺癌发生率外，非活检部位以及对侧乳腺患癌的概率亦同比增高。因此，乳腺的囊性增生症不可长期观察，应采取积极的治疗措施。2．手术治疗 在以下情况下，需要采取手术治疗预防乳腺癌的发生。
20世纪末提出的多阶段发展模式认为，乳腺正常上皮向恶性转化，经历一个从正常上皮到单纯增生，到非典型增生，到原位癌，再到浸润癌的谱带式渐进性连续过程。在这个过程中，确定非癌到癌变的切割点是非常重要的。
（一）概念
1．单纯性增生和囊性增生 一般地讲，乳腺增生症有两大临床表现，即乳房疼痛和囊性结节，而女性尸检时发现的隐性乳腺增生病也占50%以上。因此，在临床上将乳腺增生症分为生理性的单纯增生（mazoplasia）即乳癌症（tnastalgia）和病理性的乳腺囊性增生症（cystic hyperplasia）两类，可以帮助医师更好地预测病情发展，选择适当治疗方法，估计治疗效果，是一种比较合理的分类。在病理学上，乳腺囊性增生症是乳腺囊肿、导管上皮增生、乳头状瘤病、腺管型腺病及大汗腺样化生等多种病变的综合征。
2．不典型增生（atypical hyperplasia） 按照当前公认的形态学定义，不典型增生的概念是：当导管上皮增生呈现一定的导管原位癌形态，但是不足以诊断原位癌时，可以诊断不典型增生。
3．癌前病变 癌瘤的形成往往要经历一个漫长的演变过程。在癌瘤充分形成之前，局部组织必定有某些形态改变，作为前驱表现，由轻到重，逐步积累，终于发展成具有明显的恶性特征的肿瘤表现。这种发生于癌瘤之前的局部组织形态异常，但又不足以诊断为恶性肿瘤的病理变化，病理学上称为癌的前期表现，临床上习惯称为“癌前病变”（precancerous breast lesion，PBL）。目前较公认的乳腺癌的癌前病变包括乳腺导管内乳头状瘤病（intraductal papilomatosis，IP）和乳腺导管及小叶的不典型增生。
（二）病理诊断与鉴别诊断
阚秀等对乳腺增生症及不典型增生的诊断标准以及不典型增生与原位癌的鉴别点进行了形态学描述。
1．普通型增生 分为轻度增生、腺病为主型增生、囊肿为主型增生、纤维腺瘤样增生和高度增生。其中轻度增生包括小导管增生扩张，小叶增生，一般性大汗腺化生、肌上皮增生等。高度增生包括导管内乳头状瘤病和搭桥样增生。
2．不典型增生 包括4种增生形式：筛状、乳头状、实性和腺管状。4种病理变化：包括管径扩大；细胞体积增大伴一定异型；细胞排列极性紊乱，但仍可以辨认出极向；肌上皮细胞减少或极少。3种特殊增生细胞：亮细胞、小细胞和梭形化细胞。分3级：轻、中、重。
3．不典型增生与导管原位癌的鉴别点 ①病灶出现坏死为导管原位癌的诊断依据之一；②肌上皮细胞的消失考虑为原位癌；③乳腺细胞质内黏液空泡及空泡内嗜伊红小体或印戒样细胞为小叶原位癌的重要特征；④次级腺腔或开放性生长为良性增生的表现；⑤其他细胞呈“水流样”排列，可见成团泡沫细胞、大汗腺样化生等改变是良性表现，而核分裂象常常是原位癌的标志。
（三）乳腺增生癌变
前瞻性研究显示，单纯乳腺增生的癌变率为0．1%，乳腺不典型增生病患者患乳腺癌的危险度是同期同年龄正常妇女的4～5倍，其中乳头状瘤病的癌变率高达33%，乳腺囊性增生症的妇女发生乳腺癌的危险性是一般妇女的2～4倍。患有乳腺不典型增生且家族中伴有乳腺癌家族史患者，在活检后10～15年约有20%发生乳腺癌。有学者发现，绝经前妇女不典型小叶增生的癌变危险度比绝经后高，约为12∶3．3，而不典型导管上皮增生的癌变危险度则与绝经状况无关。(www.chuimin.cn)
还有研究指出，乳腺囊性增生症的高发年龄比乳腺癌早约10年，而从组织活检至发现乳腺癌的平均间隔时间为10年，说明乳腺囊性增生症不宜忽视，应该定期检查、随时治疗。此外，研究中还发现，囊性增生症患者的发病年龄越轻则以后患乳腺癌的机会越大。
癌前病变除病灶本身有较高的乳腺癌发生率外，非活检部位以及对侧乳腺患癌的概率亦同比增高。因此，考虑局部切除不一定能降低乳腺癌的总发生率。
（四）预防性治疗
一般认为，乳腺单纯性增生发展至不典型增生、乳头状瘤病或囊性增生期时，其病理改变均属不可逆性。因此，乳腺的囊性增生症不可长期观察，应采取积极的治疗措施。
1．激素治疗 激素治疗起效较快，2个月即可判断疗效，6个月为1个疗程。常用的药物为他莫昔芬，它是一种非甾体类的抗雌激素药物，和雌激素竞争乳腺细胞内的雌激素受体，形成药物－ER复合体进入细胞核内，调节由雌激素引致的DNA和蛋白质的合成，组织细胞的分化、增生，从根本上达到治疗目的。但是长期应用他莫昔芬可以导致子宫内膜增厚癌变和增加肝细胞癌的危险。而托瑞米芬的抗雌激素机制与他莫昔芬相同，但无雌激素样作用，安全性好，有效率达到80%，是使用安全、有效的治疗药物。
2．手术治疗 在以下情况下，需要采取手术治疗预防乳腺癌的发生。
（1）乳腺不规则肿物，药物治疗无效，年龄＞40岁或针吸细胞学检查提示不典型增生者，应做局部活检。
（2）年龄＞50岁，有乳腺癌家族史，或不典型增生有明显异型，或乳头状瘤病患者应行预防性乳房皮下切除＋Ⅰ期乳房再造；
（3）生育后妇女伴有乳腺癌家族史，并且为BRCA基因突变携带者，建议行预防性双乳切除术＋Ⅰ期乳房再造术。
3．其他治疗 补充必需脂肪酸以降低催乳素活性。达那唑能降低体内雌激素水平，对疼痛治疗的有效率为80%～98%。溴隐亭为一种多巴胺受体长效激动药，能抑制催乳素的合成和分泌，可以迅速缓解疼痛。
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