乳头溢液:病理性溢液、良性病变和乳腺疾病摘要

2024-01-08 百科知识版权反馈

【摘要】：乳头溢液主要是指病理性溢液。以乳头溢液就诊的患者中有95%是良性病变，乳管内乳头状瘤是最常见的原因。首先应区分是生理性还是病理性乳头溢液。大体分为单孔性和多孔性，多孔性或双侧乳头溢液常由于药物或内分泌因素引起，多不需手术治疗，故不可能得到病理学诊断。3．乳腺癌可引起正常外观的乳头有血性、水性或脓性溢液。自发性单侧单孔乳头溢液应警惕乳腺癌的可能。4．乳腺导管扩张症部分此病患者早期首发症状为乳头溢液。

乳头溢液（nipple discharge）是乳腺疾病的常见症状，发生率仅次于乳腺肿块和乳房疼痛，可分为生理性溢液和病理性溢液。生理性溢液是指妊娠和哺乳期的泌乳现象、口服避孕药或镇静药引起的双侧乳头溢液以及绝经后妇女单侧或双侧少量溢液等；病理性溢液（pathologic nipple discharge，PND）是指非生理情况下，与妊娠、哺乳无关的一侧或双侧来自一个或多个导管的自发性溢液，可以表现为间断性、持续数月至数年。乳头溢液主要是指病理性溢液。乳头可以提供进入乳管的途径以便进行乳管造影、乳管镜检查和导管灌洗（ductal lavage）。

（一）乳腺导管系统的解剖结构

成年女性乳腺包括具有泌乳功能的内皮成分，乳腺由15～20个腺叶导管构成并开口于乳头。导管系统结构（图2－1）随发育和激素状态、青春期后的成熟、月经周期、妊娠以及年龄性退化而变化。每个腺叶导管又分为1～6级分支导管，最后形成终末导管－小叶单元（terminal duct－lobular unit，TDLU）。TDLU由小叶内终未导管、小叶外终末导管和小导管构成，小叶内终末导管和小导管构成一个小叶，乳头开口处乳管平均内径0．66mm。

图2－1 乳腺导管系统解剖

了解乳头溢液的性质需明确以下几方面：

1．真性溢液还是假性溢液真性溢液是指液体从乳腺导管内流出。假性溢液常见于乳头凹陷者，由于乳头表皮脱落细胞积存于凹陷处，引起少量形似豆渣样液体的渗出，时常有臭味。一旦拉出凹陷乳头，保持局部清洁，“溢液”即会消失。

2．溢液是双侧还是单侧双侧性溢液多是生理性，如停止哺乳一年内，多数妇女仍会有少量乳汁分泌；妊娠中晚期，一些孕妇的双乳可挤出少许清淡色的初乳；少数妇女在性高潮后，由于乳房血管高度充血，乳房胀大，乳头勃起，也会出现短时间的溢乳；部分妇女进入更年期，由于内分泌紊乱也会分泌少量乳汁，以上都属生理性情况，不是病理性溢液。但双侧乳头溢液也可以是病理性的，如闭经－溢乳综合征，是由于垂体微腺瘤引起，除溢乳外还伴有闭经、头痛、视野变窄、血中催乳素升高等，脑部CT检查可确诊。双侧乳头溢液也见于部分乳腺增生的患者。

3．溢液是单孔还是多孔乳头有15～20个导管的开口。出现溢液时要观察液体从哪一个或几个开口溢出。单孔溢液多为乳腺导管内乳头状瘤；多孔溢液可能是生理性的、药物性的、全身良性疾病或乳腺增生症。

4．溢液是自行外溢还是挤压后溢出前者多为病理性的，乳腺癌患者约有13%有自发性溢液史。良性或生理性溢液以挤压后溢液多见。

（二）病因

以乳头溢液为首要症状者占乳腺疾病的3%～13．7%，占良性乳腺病患者10%～15%，占乳腺癌患者2．5%～3%。以乳头溢液就诊的患者中有95%是良性病变，乳管内乳头状瘤是最常见的原因。乳头溢液有多种原因，乳腺良、恶性疾病均可表现为乳头溢液，如乳腺导管扩张症、乳腺导管内肿瘤、乳腺癌（包括导管内癌、小叶原位癌在内的早期乳腺癌）、乳汁潴留、乳腺感染和内分泌疾病等（图2－2），以良性病变占大多数，其中乳管内乳头状瘤是乳腺癌的癌前病变，因此对乳头溢液患者选择适当的检查方法是作出正确临床诊断的重要因素。首先应区分是生理性还是病理性乳头溢液。大体分为单孔性和多孔性，多孔性或双侧乳头溢液常由于药物或内分泌因素引起，多不需手术治疗，故不可能得到病理学诊断。年龄可以作为乳腺癌的一项重要预测指标，有研究显示，以乳头溢液为唯一症状的发生率在40岁以下是3%，在40～60岁是10%，60岁以上为32%。

图2－2 引起乳头溢液的病因

1．乳管内乳头状瘤以40～50岁者多见，是引起乳头溢液的主要原因。单侧单孔的浆液性或血性溢液是其主要特征。溢液可以是间断性或持续较长时间，轻压乳晕可引起溢液。75%的瘤体发生在邻近乳头的部位，瘤体很小，带蒂而有绒毛，且有很多壁薄的血管，故易出血。细胞学检查溢液内可找到瘤细胞。有时患者仔细触扪乳房，可发现乳晕下包块、质软、光滑、活动，也可出现乳房疼痛。

2．乳房脓肿最常见于哺乳期女性，由感染导管产生黏稠、脓性溢液，伴随症状和体征包括突然高热、寒战，乳房疼痛，乳房红肿、压痛，可触及硬结或波动感，还有可能引起乳头内陷。

3．乳腺癌可引起正常外观的乳头有血性、水性或脓性溢液。自发性单侧单孔乳头溢液应警惕乳腺癌的可能。特征性表现包括质硬、固定而且不规则肿块，乳房皮肤出现酒窝征、橘皮样改变，乳房外形变化、不对称，乳头移位或内陷，腋窝淋巴结肿大，也可能出现乳房疼痛。如果乳头溢液伴有可触及的乳房肿物时乳腺癌的发生率可以达60%～70%；如未触及肿物则乳腺癌的危险为4%～13%。

4．乳腺导管扩张症部分此病患者早期首发症状为乳头溢液。溢液的颜色多为浅灰色或棕色，少数为血性、黏稠；可以为双侧，常是自发性，溢液化验检查可见有大量浆细胞、淋巴细胞而无瘤细胞。此病好发于40岁以上非哺乳期或绝经期妇女。病变位于乳晕下方，发生溢液的乳晕区可触及与皮肤粘连的肿块，直径常＜3cm，同侧腋窝淋巴结可肿大、质软、有触痛。若并发感染时，肿块局部有红、肿、热、痛的炎症表现。

5．乳腺囊性增生症以育龄妇女多见。部分患者乳头溢液为黄绿色、棕色或无色浆液性，很少为血性，细胞学检查溢液内无瘤细胞存在。此病有两个特点：一是表现为乳房周期性胀痛，好发或加重于月经前期，轻者多不被重视，重者可影响工作和生活；二是乳房肿块，常为多发，可见于一例或双侧，也可局限于乳房的一部分或分散于整个乳房。月经周期中黄体期溢液量增加，月经后减少。肿块呈结节状且大小不一，质韧不硬，与皮肤无粘连，与周围组织界限不清，肿块在月经后可有缩小。

乳头溢液的性质与病因，见表2－1。(www.chuimin.cn)

表2－1 乳头溢液的性质与病因

（三）辅助检查

对于只有溢液而不能触及肿块的患者，则应采取一些辅助检查，以明确诊断。

1．选择性乳导管造影择溢液乳导管进行造影，对乳头溢液而言，既能明确诊断又安全可靠的方法。

乳腺导管内病变体积一般较小，多不能触及，X线片亦少有发现。乳腺钼靶像与乳腺导管造影的差别在于不适用造影剂。乳腺导管造影检查的目的是使造影剂完全充盈导管从而得到最好的影像学资料。

（1）方法：常规消毒患侧乳头及周围皮肤，找准溢液乳导管开口，用钝头细针轻轻插入病变乳导管，避免用力插入，以免刺破乳导管，一般进针1～2cm后，注入碘油或76%复方泛影葡胺，然后拍钼靶片。注意注药时不要推入空气。

（2）正常乳导管造影表现：乳导管自乳头向内逐渐分支、变细，呈树枝状（图2－3）。自乳管开口处可分为：①一级乳管：宽0．5～2．3mm，长1～3cm；②二级乳管：宽0．5～2．0mm；③三级乳管：宽0．2～1．0mm。

正常乳腺导管壁光滑、均匀、分支走向自然。如注射压力过高，造影剂进入腺泡内，形成斑点状阴影。哺乳期乳管略粗。

图2－3 正常乳管造影

（3）乳腺导管内乳头状瘤的表现：肿瘤多位于主导管及二三级分支导管，表现为单发或多发的圆形或椭圆形充盈缺损。可有远端乳导管扩张，或出现导管梗阻，梗阻处呈弧形杯口状，管壁光滑、完整，无浸润现象。中小乳管内乳头状瘤主要表现为乳管梗阻现象。较大的乳腺导管内乳头状瘤可见病变导管扩张，呈囊状，管壁光滑完整，其间可见分叶状充盈缺损。

2．细胞学检查当乳头溢液为血性或浆液性，而临床无乳房肿物证据时，应考虑行细胞学检查。简单易行、安全无创。获得乳头溢液的方法多样，可以用带注射器的吸引装置，或导管灌洗。将乳头溢液涂片进行细胞学检查，如能找到瘤细胞，则可明确诊断，但阳性率较低，可反复多次溢液涂片。如果找到癌细胞提示为乳腺癌；乳头状排列的瘤细胞提示为乳管内乳头状瘤；溢液中大量浆细胞、组织细胞和炎性细胞提示为乳腺导管扩张症。

3．乳导管镜检查乳管镜是一种特殊检查，通过此方法可以明确诊断。大多数乳腺癌的证据来源于乳腺导管，钼靶像有明显的假阴性率。通过乳管镜将摄影头插入导管内，可以使我们直接观察到乳腺导管系统，即放大的乳腺大、中导管内壁、腔内及小导管开口的病理变化，同时结合导管内灌洗细胞学分析，以及可疑病变的活检等，可为这类患者术前明确病变的性质、数量和部位等提示较详细的参考。

找到溢液乳导管，先注入表面麻醉药，用扩张器扩张乳导管，放入乳导管境对一、二、三级导管进行检查。

正常乳管内壁光滑，毛细血管清晰可见，乳窦角周围表面粗糙，毛细血管扩张。乳管内乳头状瘤为黄色或红色的肿物，表面光滑，高低不平，突向管腔，或呈息肉样隆起。乳腺癌表现为沿乳管纵行伸展，呈灰白色不规则隆起性病变，瘤体扁平，有时可见桥式结构、质脆，癌的先露部有充血，还有可能有点状出血。乳管镜发现乳窦角边缘易出血，可能为乳管扩张症。

乳管破裂与乳腺导管内压力过大、光导纤维擦伤到管壁有关。临床表现为破裂导管处乳腺皮下气肿，有握雪感。纤维导管镜下导管消失，无法继续检查。临床无特殊处理。

4．乳腺钼靶片对鉴别诊断有一定参考价值。

乳头溢液:病理性溢液、良性病变和乳腺疾病摘要

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