乳腺外科查房实例：纤维腺瘤释疑

2024-01-08 百科知识版权反馈

【摘要】：①左侧乳房肿物性质待查；②乳腺纤维腺瘤；③乳腺增生症；④乳腺癌；⑤双侧乳腺增生。故目前“左侧乳房肿物”诊断明确，结合病史及影像学检查，诊断为“左侧乳腺纤维腺瘤”。肿瘤多为单侧乳房单发性肿物，但单侧乳房或双侧乳房多发肿物并不少见，有时，乳腺内布满大小不等的肿瘤，临床上称之为乳腺纤维腺瘤病。肿瘤直径一般为1～3cm，亦可超过10cm，甚或占据全乳，临床上称之为巨纤维腺瘤，青春期女性多见。

患者李某，女，25岁，汉族，已婚。

【主诉】发现左侧乳房肿物2年。

【病史概要】 2年前无意中发现左侧乳房肿物，约2cm× 1cm，质硬，无压痛，活动度大，不伴发热、红肿、破溃、疼痛、乳头溢液等，未予诊治。近2周自觉肿物较前增大明显，不伴发热、红肿、破溃、疼痛、乳头溢液等。否认局部外伤史。发病以来，偶感双侧乳房胀痛，与月经明显相关，经前加重，经期后缓解。月经规律，无痛经。已婚未孕。否认高血压病、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核病史，否认手术史、外伤史，否认食物、药物过敏史。

【查体】一般状况好，体温36．4℃，脉搏80／min，呼吸18／min，血压115／80mmHg。患者神志清楚，发育正常，营养一般，查体合作。皮肤黏膜无黄染，头颅未见畸形，双侧瞳孔等大、等圆，对光反应灵敏，巩膜无黄染。颈部柔软，气管居中，甲状腺不肿大，胸廓未见畸形，心率80／min，律齐，未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。腹平、软，肝脾肋下未触及，未触及压痛及反跳痛，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，四肢对称，活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。肛门、外生殖器未见异常。

【专科查体】双侧乳房对称，双侧乳头无凹陷，未见畸形。双乳皮肤无红肿、破溃，未见凹陷。双侧乳房外上象限可扪及片状增厚组织，表面颗粒感，边界不清，轻压痛。左侧乳房内下象限可扪及约4cm×5cm大小肿物，光滑，质韧，边界清，活动度可，无压痛。轻压乳晕区，双乳头未见溢液。双侧腋下及锁骨上未及肿大淋巴结。

【辅助检查】乳腺B超：左侧乳房内下象限可见一肿物，约4．8cm×4．6cm×2．1cm，边界清，形态不规整，呈分叶状，内见血流信号，其余乳腺结构紊乱，回声不均，呈条索状改变。双腋下少量淋巴结。

【初步诊断】 ①左侧乳房肿物性质待查；②乳腺纤维腺瘤；③乳腺增生症；④乳腺癌；⑤双侧乳腺增生。

【诊断依据】

1．“左侧乳房肿物”考虑为“纤维腺瘤可能性大”依据如下

（1）青年女性，病史2年。

（2）发现左侧乳房肿物2年，近2周自觉增大明显。无自觉症状，肿物质硬，活动度大。

（3）查体：左侧乳房内下象限可及约4cm×5cm肿物，光滑，质韧，边界清，活动度可，无压痛。双腋下及锁骨上未触及肿大淋巴结。

（4）乳房B超：左侧乳房内下象限可见一肿物，约4．8cm× 4．6cm×2．1cm，边界清，形态不规整，呈分叶状，内见血流信号，其余乳腺结构紊乱，回声不均，呈条索状改变。双腋下少量淋巴结。

2．“双侧乳腺增生”诊断依据如下 ①既往存在与月经相关的双乳胀痛，月经之前明显，经期过后疼痛缓解。②双侧乳房外上象限可扪及片块状肿物，表面颗粒感，边界不清，质韧，轻压痛。

【鉴别诊断】

1．乳腺纤维腺瘤多见于青年女性，肿物圆形或类圆形，光滑、质韧、边界清，活动度好。B超表现为均匀低回声团块，边界清，可有侧方声影，后方回声正常或增强，横径大于纵径，内部血流信号少或无。

2．乳腺增生症多见于中年女性，肿块大小可随月经周期变化，疼痛亦随月经周期改变。触诊肿块多为片块状，颗粒感或结节样，质韧，与周围腺体边界欠清，可有压痛。B超表现为不均匀低回声团块，其中可有无回声囊性光团，边界欠清，后方回声正常或增强，内部血流信号少或无。

3．乳腺癌乳腺癌之肿块质硬、不规则、边界欠清，活动度差，无痛。B超表现为不均匀强回声团块，边界欠清，可有毛刺样改变，纵径大于横径，后方回声衰减，内部血流信号丰富。

【治疗计划】 ①完善入院常规检查，复查血、生化常规，凝血及酶免检查；②行乳腺区段切除术，术中冰冻明确诊断，根据病理结果决定具体术式。

【主治医师查房】乳腺纤维腺瘤的发病率在乳腺良性肿瘤中居首位。好发年龄18～25岁，月经初潮前及绝经后妇女少见。

乳腺纤维腺瘤的诊断一般较为容易，根据年轻女性、生长缓慢及触诊特点，如肿瘤表面光滑、质韧实、边界清楚、活动等，常可明确诊断。(www.chuimin.cn)

青年女性患者，已婚未孕，发现“左侧乳房肿物”2年，近2周自觉肿物较前增大。无自觉症状，查体：左侧乳房内下象限可触及约4cm×5cm肿物，光滑，质韧，边界清，活动度可，无压痛。双侧腋下及锁骨上未及肿大淋巴结。乳腺B超：左侧乳房内下象限可见一肿物，约4．8cm×4．6cm×2．1cm，边界清，形态不规整，呈分叶状，内见血流信号，其余乳腺结构紊乱，回声不均，呈条索状改变。双侧腋下少量淋巴结。故目前“左侧乳房肿物”诊断明确，结合病史及影像学检查，诊断为“左侧乳腺纤维腺瘤”。完善术前检查，行手术治疗。

【主任医师查房】乳腺纤维腺瘤可发生于任何年龄的妇女，多见于20岁左右。其多为无意中发现，往往是在洗澡时自己触及乳房内有无痛性肿块，亦可为多发性肿块，或在双侧乳腺内同时或先后生长，但以单发者多见。肿瘤一般生长缓慢，怀孕期及哺乳期生长较快。

本病好发于乳房外上象限，一般乳房上方较下方多见，外侧较内侧多见。肿瘤多为单侧乳房单发性肿物，但单侧乳房或双侧乳房多发肿物并不少见，有时，乳腺内布满大小不等的肿瘤，临床上称之为乳腺纤维腺瘤病。肿瘤直径一般为1～3cm，亦可超过10cm，甚或占据全乳，临床上称之为巨纤维腺瘤，青春期女性多见。肿瘤外形多为圆形或椭圆形、质地韧实、边界清楚、表面光滑、活动，触诊有滑动感，无触压痛，肿瘤表面皮肤无改变，腋窝淋巴结不大。对该肿瘤的详细触诊，是对该病诊断的重要手段，仔细触诊，虽肿瘤光滑，但部分肿瘤有角状突起或分叶状。

此种癌变形式少见。纤维腺癌恶变多见于40岁以上患者，尤以绝经期和绝经后妇女恶变危险性较高，临床上应予注意。

切除活检既是一种诊断手段，又是一种治疗手段。但对于有以下情况者不宜盲目行切除活检，宜收入病房，并在快速冰冻病理监测下行肿瘤切除活检。

1．患者年龄较大，或同侧腋下有肿大淋巴结。

2．乳腺特殊检查疑有恶性可能者。

3．有乳腺癌家族史者。

4．针吸细胞学有异形细胞或有可疑癌细胞者。

【治疗】乳腺纤维腺瘤的治疗原则是手术切除。

1．关于手术时机

（1）对于诊断明确且年龄＜25岁的患者，延期可行手术治疗。因为该病一般生长缓慢、极少癌变。

（2）对于已婚，但尚未受孕者，宜在计划怀孕前手术切除。妊娠后发现肿瘤者，宜在妊娠3～6个月行手术切除，因妊娠和哺乳可使肿瘤生长加速，甚至发生恶变。

（3）对于年龄超过35岁者，均应及时手术治疗。

（4）如肿瘤短期内突然生长加快，应立即行手术治疗。

2．手术注意事项因本病患者多为年轻女性，手术应注意美观性。放射状切口对乳腺管损伤较小，对以后需哺乳者较为适宜；环状切口瘢痕较小，更美观。乳晕附近的肿瘤可采取沿乳晕边缘的弧形切口；乳房下部近边缘的肿瘤，可沿乳房下线做弧形切口，瘢痕更隐蔽。临床触摸不到的纤维腺瘤可以B超定位下手术治疗。

麦默通微创手术治疗：近年来，出于美学的要求，开展了麦默通微创手术治疗乳腺纤维腺瘤。麦默通微创旋切装置需在B超或钼靶X线引导下进行，切口一般选择在乳腺边缘，为0．3～0．5cm，术后基本不留瘢痕，且一个切口可以对多个肿瘤进行切除。但肿瘤最大直径应＜2．5～3．0cm，术后加压包扎。该方法价格较为昂贵。

手术切除的肿瘤标本一定要送病理组织学检查，以明确诊断。

乳腺纤维腺瘤手术时，应将肿瘤及周围部分正常乳腺组织一并切除，单纯肿物摘除，增加术后复发的机会。乳腺纤维腺瘤如能完整切除，则很少复发。但同侧或对测乳腺内仍发生异时性乳腺纤维腺瘤，仍应手术切除。

【讨论】乳腺纤维腺瘤是良性肿瘤，但文献报道少数可以恶变。肿瘤的上皮成分恶变可形成小叶癌或导管癌，多数为原位癌，亦可为浸润性癌，其癌变率为0．038%～0．12%。肿瘤间质成分也可以发生恶性变，即恶变为叶状囊肉瘤，此种恶变形式较为常见，为叶状囊肉瘤的发生途径之一。如果肿瘤的上皮成分及间质成分均发生恶变即形成癌肉瘤，此种癌变形式少见。纤维腺癌恶变多见于40岁以上患者，尤以绝经期和绝经后妇女恶变危险性较高，临床上应予注意。

乳腺外科查房实例：纤维腺瘤释疑

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