乳腺外科查房：如何处理可触及的乳房肿块？

经过病史采集和体检后，对可触及乳房肿块的患者，应进行有组织、系统的诊断程序。

初次接诊时，外科医师的首要目标是确定患者是否存在显性乳房肿块。一个显性乳房肿块是典型的“三维立体空间，与周围组织截然不同，通常与对侧乳房不对称”。一般会持续贯穿整个月经周期。

临床检查发现显性肿块的患者，处理步骤由患者年龄和临床可疑恶性程度决定。如果肿块或初步影像检查结果怀疑恶性，必须进行其他影像学检查，接着是针刺活组织检查。如果针刺活组织检查显示良性，那么这个可疑的肿块仍要被切除。如果出现临床良性肿块，处理的步骤由患者的年龄和肿块的本质决定。

如果乳房检查是阴性的，患者被确保是安全的，应教会患者乳房的自我检查。如果临床检查结果是可疑的，则一般需要乳房影像学检查。选择影像检查时，采用乳房X线片还是超声检查由患者的年龄决定。如果乳房影像学检查为阴性，告知患者随访的重要性，并在6～8周或以后重复检查。

显性肿块一般可分为囊性和实性。大多数囊性肿块应被穿刺抽吸。囊肿抽吸后的患者随访很重要，以排除潜在的恶性可能。多数40岁以上妇女出现新发的、临床良性、实性的显性乳房肿块，应接受相应的乳房影像学检查，随后是针刺活组织检查。如果针刺活组织检查显示良性，这个可疑肿块仍要被切除。＜40岁的妇女出现新的、临床良性、实性显性乳房肿块，选择手术切除或是观察。选择观察的妇女应接受三联检查（查体、影像学检查、针吸或穿刺活组织检查）。如果三联检查发现都一致，均为乳房良性占位，肿块可以保留下来，但是要告知患者，可能会因此延误恶性肿瘤的诊断，尽管风险很小。选择切除的患者不需要额外的检查。

（一）囊性肿块

囊肿在50多岁的或绝经前妇女中是非常普遍的，在绝经后（没有采用激素替代治疗）的妇女中并不常见。囊肿发生于年龄再大一点的患者可能是由于导管被恶性病变占位阻塞，应当引起足够的重视。

乳腺囊肿被认为是小叶退化的结果，小叶体的腺泡分化成微囊肿，可能接着扩张成更大的、临床明显的囊性乳房肿块。囊性乳房改变是普遍的。Haagensen估计，7%的西方妇女在她们一生的某一时间有乳腺囊肿发生。Davies等在725例女性尸检中发现，58%的妇女有微囊肿，21%有1cm或更大的囊肿。多发囊肿也很常见。Hughes和Bundred报道352例临床有明显乳腺囊肿的妇女中，12%的囊肿是多发的。

囊性肿块通常较柔软，随月经周期消长，迅速的激素变化可能使之加剧。临床检查时，囊肿坚实或有弹性，但通常与周围正常乳腺组织分界清楚。急骤发作的囊肿通常柔软。单纯依靠体检很难将囊肿与实性肿块鉴别。Rosner和Baird发现单纯体检66例可触及的乳房囊肿，准确诊断率仅为58%

乳房囊肿的处理如图1－1。应用超声或无影像辅助穿刺可建立乳房囊肿的权威诊断。一个超声证实的囊肿可以仅做观察而不做任何处理。超声显示复杂或不典型的囊肿应该穿刺明确诊断。如果超声发现不能指导穿刺，则活组织检查（活检）是必要的。超声下包含实性内容物的囊性肿块需要活检。疼痛性乳房囊肿穿刺后，症状一般会减轻。

一个可触及的乳房肿块在无影像辅助下的穿刺是区分囊肿和实性肿块最直接有利的方法。如果一个绝经前妇女在穿刺时获得非血性液体，接下来不需要乳房影像学的检查。大多数的妇女可6周后复查，证实囊肿没有复发。绝经前期患者，有多发囊肿穿刺史的，如果囊肿再次充盈，应及时到医院就诊。如果穿刺获得血性液体，或者同一囊肿短时间内反复多次，需要外科切除。穿刺获得的囊肿液体可不送细胞学检查，因为经验上囊肿穿刺液证实的不典型细胞的准确性是值得商榷的。

图1－1 年龄＜40岁女性乳房肿块的处理
US：超声；NB：针刺活检（空芯针或细针穿刺）

在乳房影像学检查之前，为证实肿块是实性还是囊性进行盲目的穿刺是不可取的。因穿刺活检区会出现小血肿，导致乳房钼靶X线和超声检查出现假阳性。如果进行了空芯针穿刺或活检，乳房的影像学检查应延迟2周。

囊肿穿刺后，继续进行随访是重要的。Hamed等回顾了395例出现乳房囊肿后接受穿刺证实为良性的妇女。随访中发现，20例有肿块，二次穿刺带血性的或复发囊肿的患者进行追加活检，其中2例被诊断为“乳腺癌”。因此，强调及时对穿刺已证实为良性的患者随访也是重要的。

（二）实性肿块

40岁以下妇女非囊性肿块的处理：40岁以下的妇女中，显性、非囊性乳房肿块是常见的，且大多数都为良性。但截至1999年，美国国家癌症资料库记载40岁以下的女性乳腺癌发病占总体的4．96%。对于40岁以下的女性，乳腺癌的延误诊断危害性更大，不论年龄，任何女性出现显性乳房肿块都应考虑恶性病变。对40岁以下女性乳房肿块的处理参见图1－1。

绝经前的女性进行乳房检查相对绝经后女性较困难，因为随月经周期乳房结节会出现相应的变化。乳腺组织多是正常而广泛的小叶，触诊时出现不规则性是正常的。查体有异常或不确定时，应进行影像学检查。35岁以下的女性可行乳房超声检查，35～40岁女性可行乳房X线检查。文献报道对40岁以下女性，乳房的影像学检查是低效的。如果临床乳腺检查有可疑结果而影像学检查阴性，应6～8周或以后复诊。

临床高度怀疑的恶性肿块多具备如下特征：实性、不规则坚硬，与周围结构和乳腺组织粘连，可伴有皮肤改变、淋巴结肿大、乳头回缩或病理性乳头溢液。若怀疑恶性的显性乳房肿块，无论年龄大小都应切除。在行活组织检查或外科切除前，一定要先行乳房影像学检查。此时的重点不是进一步评估可疑肿块的性质，而是评价未触及肿物的其余乳腺组织。若影像学检查为阴性，对可疑肿块的进一步检查应该继续进行。影像学检查后，应行空芯针活检（空芯针活检、细针抽吸、FNA）。如果活检显示恶性，患者和医生可制订术前治疗计划。如果术前活检未明确诊断或显示为正常结果，患者应接受切除活检，以证实良性。

如果乳房显性肿块为临床良性，影像检查和活检不必立即进行。但医生和患者要详细讨论外科切除还是继续观察。选择外科切除的患者可不做额外的检查，选择观察的患者要接受随诊和复查。(www.chuimin.cn)

在青年女性中，良性显性乳房肿块的最准确、仅次于手术的临床处理方法是联合临床乳房检查、乳房影像学检查和针刺活检的“三联检查”。3种检查手段各自的假阴性率都太高，但当3种都显示良性占位，诊断错误的可能性就很小了。针刺活检如果显示正常乳腺组织或脂肪组织，与乳房查体不一致，则应考虑诊断不明确。如果针刺活组织检查或乳房影像学检查无结论或诊断不明确，则应重复检查或切除肿块。

在进行如上的“三联检查”前，要向患者告知虽然危险很小，但确实存在延误恶性肿瘤诊断的危险，以及随访的必要性。要建立乳房自我检查和临床随访的标准制度，以确保漏诊恶性肿瘤的早期发现。在随访中要严格评价和记录肿块的大小。有经验的临床医师，会为40岁以下的新发乳房肿块的女性提供三联检查。典型患者第1年每3～4个月随访1次，以后几年内每6个月复诊1次。

总之，40岁以下女性的临床可疑显性乳房肿块，应当通过影像检查和其后的针刺活组织检查来评估。如果活检结果是诊断不明确或者良性，那么可疑肿块应该被完全切除以证实是否为良性。如果针刺活检显示恶性，应建立相应的治疗。40岁以下女性的显性乳房肿块如果临床符合良性肿块（如纤维腺瘤），那么处理方法有两种：完整手术切除肿块或三联检查评估。完整切除可避免频繁的临床随访的麻烦，并可减少患者因乳房肿块产生的焦虑。然而，切除会影响美容，并且比观察花费大，不会提供有重要意义的好处。三联检查可提供40岁以下患者选择保留她们的良性乳房肿块、避免手术瘢痕的机会。患者作出这样选择必须冒着因此延误诊断的小风险，并且严密配合随访以利于漏诊恶性肿瘤的早期发现。

40岁以上非囊性显性肿块 在美国乳腺癌的发生有年龄特异性，40岁以后骤然升高。而且，所有40岁以上妇女新发现非囊性显性乳房肿块都应该被考虑为恶性可能，不管肿块的临床特征如何。对40岁以上有显性乳房肿块女性的处理流程如，见图1－2。

图1－2 年龄≥40岁女性乳房肿块处理流程

在评估40岁以上妇女的非囊性显性乳房肿块时，诊断性乳房X线片是第一步。在影像检查之前，应在肿块表面的皮肤上放置一个射线透不过的标记物，以助于建立X线片和临床发现的关系。在X线片后，定位超声可帮助确定肿块的范围。阴性影像检查结果不能排除恶性可能。9%～38%可触及到的乳腺癌X线不显影。X线很少可以确诊良性肿块如脂肪瘤、脂质囊肿、错构瘤、淋巴结或钙化的纤维腺瘤。清楚显影的肿块及有上述良性占位明确诊断特征的肿块，可以严密临床随访观察。

乳房影像检查后，未明确诊断良性肿块的其他所有40岁以上妇女均需针刺活组织检查。进一步处理，由针刺活检结果指导治疗。如果证实恶性，患者和医师有权制订术前治疗计划。如果针刺活组织检查结果为无结论或诊断不明确，或者显示正常，患者应接受切除活检以证实良性。

（三）特殊情况

1．曾接受乳腺癌保乳治疗女性的新发显性乳房肿块 必须排除乳腺癌保乳术后局部复发。接受乳腺癌保乳手术的女性，手术瘢痕和放疗所致的改变，能明显降低X线片的敏感性。即使影像检查阴性，针刺活检的指征也应该放宽。以前手术位置附近发生的临床查体良性特征肿块应考虑复发肿瘤，直到针刺活检证实。以前活检证实是肉芽肿、瘢痕纤维和脂肪坏死部位出现小的、固定的结节应严密观察。这些结节如果持续生长或被认为影响外科医生发现局部复发疾病时，应毫不犹豫地切除。乳腺癌保乳手术后其他位置出现显性肿块的处理同前。如果针刺活检证实为复发恶性肿瘤，先前放疗过的乳房需进行乳房切除术。如果针刺活检证实为良性，对于大多数接受过保乳手术又新发显性乳房肿块的女性，仍需完整切除肿块。

2．血肿 乳房血肿的原因可以是外伤，也可以因治疗引起。乳房自发性血肿很少表现为恶性。乳房血肿患者的典型表现是瘀斑、疼痛和柔软的乳房肿块。一般要询问详细的病史，因为以前的外伤可能是微小的，患者会认为是无关紧要的。紧急刹车能导致乳房损伤。可以看到乘客受箍束的部位，瘀斑和血肿沿胸壁是条带状分布。司机左乳内半侧和右乳内下象限最常受牵连。前座的乘客，镜像的伤害更经常发生。

乳房X线摄片，血肿表现为边界不清的肿块，常被怀疑为恶性。典型肿块在伤后紧接几天会增长，但是过后又完全融消。钝伤患者可出现脂肪坏死。

符合血肿诊断的乳房肿块的处理依其临床表现和临床关心的潜在恶性危险而异。医源性血肿通常是自限性的，最好的治疗是加压包扎和给予镇痛药。对于有明显外伤史的患者，乳房影像检查可引起疼痛，因而应避免。在怀疑恶性的患者，针刺活检有益于建立诊断。谨慎的随访很重要，以保障血肿相关乳房肿块消融，潜在的恶性肿块不会出现。仅在活检术后、血肿逐渐增大的患者，应被带回手术室，进行清创止血。

3．脂肪坏死 脂肪坏死是乳房外伤后脂肪无菌皂化的结果。脂肪坏死可以是钝伤或锐伤任何一种的后遗症，也可见于乳房肿瘤切除术、缩乳手术、乳房重建术、乳房感染、扩张的乳晕下导管自发撕裂及放疗。肿块的典型表现是小、坚硬、无痛、边界不清、固定于周围乳腺组织中。出现脂肪坏死的平均年龄是40～52岁。

临床上，脂肪坏死很难与乳腺癌鉴别。肿块表面的皮肤常增厚。放射检查，脂肪可表现为针刺样肿块、微小钙化或结构变形，几乎无法与乳腺癌鉴别。乳房X线片唯一可信赖的发现是液性或脂性囊肿。

对于有明显外伤史和X线、超声有特异性脂性发现的患者，对肿块进行观察是恰当的。然而，在许多患者，脂肪坏死很难与浸润性乳腺癌鉴别，需要完全切除。

4．错构瘤 乳房错构瘤包括数量不等的腺体组织、脂肪和纤维结缔组织。它们相当少见，常发生于绝经后女性。临床上，它们通常界限清楚、质地柔软，与周围乳腺实质仅存在质地上的微小不同。错构瘤的乳房X线片表现能够明确诊断，由界限清楚、含有脂肪和软组织的肿块组成，当两侧有脂肪时，可以看到薄薄的不透射线的包膜。如果肿块不显影或者乳房X线片表现不典型，需要进行切除活检。

（四）诊疗概要

初次接诊时，外科医生的首要目的是确定是否存在显性乳房肿块。如果乳房检查是阴性的，患者被确保是安全的，应示教乳房自我检查。如果临床检查结果是可疑的，则一般需要乳房影像学检查。选择影像检查时，采用乳房X线片还是超声由患者的年龄决定。如果乳房影像学检查为阴性，告知患者随访的重要性，并在6～8周或以后重复检查。临床检查发现显性乳房肿块的患者，其处理步骤由患者年龄和临床可疑恶性程度决定。如果肿块或初步影像检查结果怀疑恶性，必须进行其他影像学检查，接着是针刺活组织检查。如果针刺活检显示良性，那么这个可疑肿块仍要被切除。如果出现临床良性肿块，处理的步骤由患者年龄、患者愿望和肿块的本质决定。大多数囊性肿块应被穿刺抽吸。囊肿抽吸后的患者随访很重要，以排除潜在的恶性可能。多数40岁以上妇女出现新发的、临床良性、实性的显性乳房肿块，应接受相应的乳房影像学检查，随后是针刺活俭。如果针刺活检显示良性，这个可疑肿块仍要被切除。＜40岁的妇女出现新的、临床良性、实性显性乳房肿块，选择手术切除或是观察。选择观察的妇女应接受三联检查。如果三联检查发现都一致，均为乳房良性占位，肿块可以保留下来，但是要告知患者，可能会因此延误恶性肿瘤的诊断，尽管风险很小。选择切除的患者不需要额外的检查。选择观察的患者接受相应的乳房影像学检查，随后是针刺活检（三联检查）。三联检查要求可触及病变在影像上完好显示，针刺活检显示结果与良件乳房肿块相一致。影像学检查或针刺活检出现可疑的结果时，需要切除肿块。三联检查后需要临床随访，以确保早期诊断漏诊的恶性肿瘤的早期发现。