颈性疼痛的症状及检查结果分析

2024-01-08 百科知识版权反馈

【摘要】：患者一侧颈肩部剧烈疼痛，体检可发现患侧的斜方肌张力明显高于对侧，可触及肌肉内的条索状组织，压之产生剧烈疼痛，这种米粒大或黄豆大小的组织临床上一般认为是激痛点。颈后部中线区域疼痛，体检可有颈后中线的棘突及棘突间组织的

一、病因与临床表现

（一）急性颈部疼痛

常见原因包括落枕、颈部扭伤、肌肉痉挛性疼痛、神经根型颈椎病、挥鞭性损伤等。

1．落枕　颈部肌筋膜炎。多见于中青年人，夜间受凉或睡姿不好，晨起颈部疼痛，有时较剧烈。多数表现为沿斜方肌走形的区域明显疼痛，压痛明显，累及单侧组织的多见，也有累及双侧的。严重者疼痛剧烈，甚至呼吸时也感觉疼痛，不敢转动头部。一般在2周内自愈。

2．颈部扭伤　在颈椎退变、颈椎稳定性下降的基础上，突然快速转动头部导致关节囊及关节软骨损伤，严重者伴有关节附近的肌肉和韧带损伤。多见于中年人，在一次快速转动头部后出现颈后部的疼痛不适，另一种常见的受伤原因是刚刚睡醒或集中注意力时，突然转动头部，由于肌肉此前处于松弛状态，颈部运动肌和稳定肌未能有效地协同工作，导致关节运动异常而受伤。

3．肌肉痉挛性疼痛　主要为斜方肌痉挛性疼痛。患者在已有颈椎稳定肌功能降低、外层运动肌代偿性紧张的基础上，由于受凉、劳累等原因，有时无明显原因，原先已经紧张的外层运动肌群痉挛，肌肉痉挛导致代谢性物持续积聚，局部血管受压致肌肉缺血，导致患者感觉剧烈疼痛。有时疼痛的原因是由于过度紧张的肌肉组织内的激痛点受到触发导致肌肉处于痉挛状态所致。多见于中老年人及长期伏案工作的年轻人。患者一侧颈肩部剧烈疼痛，体检可发现患侧的斜方肌张力明显高于对侧，可触及肌肉内的条索状组织，压之产生剧烈疼痛，这种米粒大或黄豆大小的组织临床上一般认为是激痛点。

4．神经根型颈椎病　第3～4、第4～5颈椎椎间孔狭窄导致第3、4颈椎神经根受到刺激，第3、4颈椎神经根负责肩部的感觉功能，当第3、4颈椎背根神经（感觉支）受到压迫并因缺血而出现炎症时，就会出现肩部的剧烈疼痛。在肩部剧烈疼痛之前，既往可有肩部不适感数月到数年。斜方肌组织一般没有明显的肌肉张力增高。体检可在少数患者身上发现第3、4颈椎的感觉支配区痛触觉减退或过敏。患者往往采取特殊的体位来减轻疼痛，最常见的是低头并将头部倾向患侧，并将患肢上举把手放在头上，因为这一姿势可以缩短颈部与肩部的距离，使肿胀的神经根松弛，从而减轻神经根的张力。确诊要拍照颈椎正侧、双斜位X线片，观察到患侧的第3～4或第4～5颈椎椎间孔狭窄。

5．挥鞭性损伤　颈部挥鞭伤（whiplash injury）是1928年由Crowe首先提倡。定义为外力作用下，颈部过屈过伸运动，造成颈深部软组织包括神经、血管、韧带的原发或继发损伤。不包括骨组织和脊髓的损伤。其发病机制有多个假说，主要有：颈部疼痛的原因可能在于肌原纤维损伤，导致细胞膜的破坏，造成酶和钙的流出。大量钙的释放造成肌肉持续收缩，引起循环障碍。钙依赖性酶引起肌纤维的破坏，进一步引发钙的释放，肌纤维继续收缩，形成恶性循环。伴随肌鞘的胶原纤维和筋膜损伤，胶原的分解过程使炎性细胞游走，聚集在损伤部的淋巴球游离出胶原分解酶，使分解过程进一步加重。此学说可以解释患者颈部出现的肌紧张带和其中的激痛点。另外，创伤及剧烈的疼痛导致颈椎周围的局部稳定肌功能下降，颈椎稳定性下降，颈部表面的大肌群（胸锁乳突肌、斜方肌等）代偿性过度紧张，产生颈部僵硬等一系列症状。

Barre－Lieou综合征的发病机制包括颈紧张反射（tonic neck reflex）学说、椎动脉循环障碍学说等。颈紧张反射学说认为Barre－Lieou综合征是因为颈部组织中的固有刺激感受器的障碍导致脑干功能低下、平衡功能异常。椎动脉循环障碍学说认为窦椎神经的异常刺激传入引起颈部交感神经系统功能紊乱，导致颈动脉、颅内血管和锁骨下动脉的血供障碍而出现眼、头和上肢的症状。

总之，挥鞭性损伤一系列的表现可能来源于激痛点的形成、颈部深层稳定肌功能下降，导致的表面大肌群代偿性过度紧张、交感神经功能紊乱和颈部运动感觉功能下降等。临床表现为颈部痛，头痛（头重感），Barre－Lieou综合征（恶心、呕吐、眩晕、耳鸣、听力减退、眼部症状），肢体麻木，不适感等。

6．肌肉源性疼痛　肌肉源性的慢性颈部疼痛可能的原因有数种，常见的是肌肉持续紧张所致，其他包括肌肉扭伤后愈合不佳导致的慢性炎症等。临床上导致肌肉紧张的成因并无确切的有实验室依据的理论，多数为由实际情况所做出的推测。一般认为，局部稳定肌功能下降导致的外层运动肌代偿性紧张，持续的精神紧张，长期使用计算机导致的肩颈部肌肉过度紧张，颈神经根运动支在椎间孔内受到刺激后反射性紧张、传出冲动增加导致所控制的肌肉持续紧张。患者多主诉肩颈部沉重感，部分患者主诉颈部转动轻度受限。体检发现一侧或双侧的肌肉肌张力增加，颈部旋转可轻度受限。触诊多可发现肌肉内呈条索样的组织，黄豆大小的压痛点（激痛点）。多数患者表现为斜方肌过度紧张，少数为胸锁乳突肌。个别患者前、中斜角肌紧张，可压迫穿行其中的臂丛神经，患者可能主诉上肢及手指麻木，如做影像学检查未发现椎管内和椎间孔内的神经受到明显压迫，也能除外尺神经受到挤压和腕管综合征，则应仔细检查前、中斜角肌，判断有无肌肉的过度紧张。肩胛内侧区的肌肉紧张不适，其感觉往往深在、模糊不清，则需要考虑神经根受压引起的反射性肌肉痉挛，重点观察颈椎双斜位X线片，观察有无椎间孔的狭窄。

（二）慢性颈部疼痛

慢性颈部疼痛包括肌肉源性疼痛、神经源性疼痛、椎间盘源性疼痛、韧带源性疼痛，部分患者包括上述多种原因。

1．椎间盘源性疼痛　此概念依然是一个模糊的临床概念，往往用于解释那些颈部疼痛又无法找到其他原因者，患者的磁共振（MRI）片子上可以看到椎间盘信号的异常，多数有轻度的膨出。颈后部、肩胛区有深在的疼痛不适感。

2．韧带源性疼痛　颈部棘间韧带、棘上韧带受到持续牵拉导致慢性炎症。颈部韧带持续受到牵拉的原因主要由于姿势不良及长时间的低头伏案工作。请患者自然站立，侧面观察，会发现其腰前凸较大，颈部向前探出。造成这一现象的原因很多，有些患者是因为腰部无力导致颈部受到的支持减少，有些是肥胖导致腹围大而被迫挺起腹部，有些是谨小慎微的性格所致，有些是颈部无力（多见于消瘦的中青年女性），有些是由于长期低头工作。颈后部中线区域疼痛，体检可有颈后中线的棘突及棘突间组织的压痛。

二、诊断与治疗(www.chuimin.cn)

（一）急性颈部疼痛

1．落枕　中青年患者在发病后48h内可采取患处冰敷或冷敷，或口服非甾体类消炎药，严重者可配戴颈椎围领直到症状缓解。

2．颈部扭伤　休息1～2周多数可自愈。疼痛严重者配戴颈椎围领至疼痛缓解；也可脉冲短波治疗，剂量为无热量，时间10min，连续做7d。

3．肌肉痉挛性疼痛　可用简易手法缓解疼痛，以左侧斜方肌痉挛性疼痛为例：患者仰卧在治疗床上，治疗师坐在治疗床床头的前方，面对患者的头侧，左手压住左侧肩部，右手将头部推向右侧，从而使痉挛的斜方肌被充分牵伸，持续1min以上。接着用右肘部取代右手继续顶住患者的头部使之歪向右侧，从而保持对斜方肌的牵伸。将右手在被绷紧的斜方肌组织上轻轻触摸，寻找到激痛点，然后用右手拇指紧紧压住激痛点，持续按压十余秒，患者往往感到剧烈疼痛。保持对斜方肌的持续牵伸，对激痛点的刺激可暂停，休息数秒后，再次予以强烈的按压。如此反复数次，整个过程持续3～5min。结束后，很多患者感到颈痛明显缓解。

后续治疗包括口服肌肉松弛药盐酸乙哌立松（妙纳）、局部接受脉冲短波照射治疗等。可教会患者一个简单的锻炼动作：自然放松坐在椅子上，然后集中注意力，上提肛门，此时腹部自然收紧、腰部挺直，再将下颌水平向后收紧，使下颌紧紧贴在挺直的颈部前方，双肩自然放松，维持此姿势30s以上，可重复数次。此时，患者多数可以感到腰部椎旁组织发热，脊柱发僵，因为这一姿势会使多裂肌收紧（从腰骶区直到枕部的多裂肌均会收紧），所以患者会感到腰部多裂肌紧张导致的热感，以及多裂肌紧张导致整个脊柱稳定性增强、椎体关节“被锁紧”带来的僵直感。

悬吊运动训练对斜方肌痉挛性疼痛有着较好的疗效。因为在悬吊的位置，可以更好地完成上述过程。同时，可通过颈椎稳定性训练提高颈部稳定肌群的功能，使代偿性紧张的斜方肌逐渐放松。

4．神经根型颈椎病　建议患者去枕平卧2周，可将患侧上肢高举过头。如果疼痛剧烈，可给予脱水、激素治疗3d。肩部疼痛通常在7d内减轻变为麻木感，此时可试行颈椎牵引2周，多数症状可进一步减轻。

5．挥鞭性损伤　早期的治疗要点在于颈椎围领的充分制动、理疗以促进损伤的愈合。伤后4周开始颈部肌肉等长性训练。在疾病的中后期，采取以悬吊运动为核心的运动感觉综合能力训练可以大大提高颈椎的稳定性、降低交感神经功能紊乱的程度，治疗中配合对激痛点的牵伸或进行注射治疗，可有效地缓解症状。

6．肌肉源性疼痛　简单的治疗办法有3个：口服肌肉松弛药盐酸乙哌立松（妙纳）2周，如有效，可继续口服3个月；颈椎牵引治疗2周；上文描述的治疗急性颈痛的牵伸及压迫激痛点的手法也可使用。

如无效，采用颈部悬吊运动训练治疗6～10次，每周3次，多数患者可有较明显的缓解。

（二）慢性颈部疼痛

1．椎间盘源性疼痛　部分患者接受颈椎微创手术，主要是射频消融手术，术后患者的症状可立即改善甚至消失，但很多患者在数月或数年内复发。另外一些患者手术后无效。

2．韧带源性疼痛　对症性治疗包括口服非甾体类消炎药物，也可物理因子治疗，包括中频电疗、激光照射治疗、脉冲短波治疗等。采用系统的悬吊运动训练对部分患者有一定疗效。下面介绍一组简单易行的徒手体操，可提高腰椎和颈椎的内在稳定性。

第1步，仰卧，屈曲左髋左膝，右腿伸直，双手抱胸，腰背及臀部用力，将腰背臀部及右下肢抬高，右足离开床面40cm即可（即右侧大腿与左侧大腿平齐的位置），然后缓慢放下右腿到床面，再次重复直到腰部肌肉略感劳累。休息1～2min，交换支撑腿，以右腿支撑，重复这一动作。本动作的目的在于锻炼腰部的多裂肌。其生物力学机制是颈部、肩部发力时（如网球比赛时运动员大力发球）约一半的力量来自于腰部。如腰部稳定性下降，则来自于腰部的支撑力量必然下降，颈肩部必然被迫多工作，如颈部肌肉不够强壮，人体会选择颈部前探的姿势，把压力从肌肉转移至后部的韧带结构，导致韧带劳损。

第2步，自然放松坐在椅子上，然后集中注意力，上提肛门，此时腹部自然收紧、腰部挺直，再将下颌水平向后收紧，使下颌紧紧贴在挺直的颈部前方，双肩自然放松，维持此姿势30s以上，可重复数次。

颈性疼痛的症状及检查结果分析

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