风寒表湿证的诊断要点及治疗方案

风寒表湿证

风寒表湿证，多系淫雨季节风寒夹湿犯表；或劳力汗出，淋雨受凉；或井下水上作业，风寒湿邪外袭所致。临床以恶寒发热头胀如裹，肢体酸痛或一身尽痛，苔白，脉浮濡为特征。

临床表现

主症：①恶寒发热；②头胀如裹。

次症：①鼻塞流涕；②咳嗽；③肢体酸痛或一身尽痛。

舌脉：舌苔白润或薄白而腻，脉浮濡。

辨证分析

本证有明显的季节性和地域性。梅雨连绵，空气潮湿；或汗出当风，汗湿浸渍；或久处湿地，卫阳被困，均可导致本证的发生。风寒湿邪相搏，郁于肌腠，营卫失和，故见恶寒发热；湿为阴邪，重浊黏腻。“因于湿，首如裹”，湿邪外困，故见头胀如裹，肢体酸痛，或一身尽痛；邪犯表卫，肺气失宣，故可见鼻塞流涕，或咳嗽；苔白、脉浮濡亦为风寒表湿之征。

诊断要点

凡具备主症①、②及典型舌脉；或主症①、②及次症中任何一项和典型舌脉者，即可诊断为风寒表湿证。

疑似证鉴别

1.暑湿证与风寒表湿证　两证均见恶寒发热、头痛重痛等症。但其病因、病机、发病季节有所不同，故其证候表现亦有区别。风寒表湿证为风寒湿邪袭表，一年四季均可发生，而以淫雨季多见；水上井下作业者亦易患本证。其临床表现全属表卫系统。而暑湿证系夏季炎暑夹湿伤人，除表卫系统症状外，湿困脾胃为其特点。因此，其临床表现除见有恶寒发热，头身重痛外，还兼见脘腹胀满、呕恶、纳少、大便泄泻等。

2.风寒表实证与风寒表湿证　皆属邪在表卫的证候，均见恶寒发热，头痛身痛，苔白脉浮之症。但它们有各自的证候特点，可作为辨证的依据。风寒表实证不夹湿邪，故不具备表湿症状。而风寒表湿证，必见头重如裹，肢体酸痛，或一身尽痛难以转侧等表湿症状。别外，风寒表实证，脉浮紧；而风寒表湿证，脉浮濡，亦是鉴别点之一。

论治法则

疏风解表，散寒祛湿。

方剂选要

1.羌活胜湿汤　方中羌活、独活疏风散寒，祛湿止痛为主药；防风、藁本解表散寒，祛风胜湿为辅药；川芎、蔓荆子活血祛风止痛为佐药；甘草调和诸药为使药。本方发汗祛湿，疏风散寒，用于感冒之风寒表湿证甚为合拍。《张氏医通·卷十三湿门》解释本方时说：“水煎热服，缓取微似汗，过汗则风去湿不去也，如无头痛，去蔓荆子，换苍术。”如表湿重，肢体酸胀痛甚者，加苍术、细辛散寒除湿止痛；肺气失宣，咳嗽者，加桔梗、苦杏仁宣肺止咳；痰多清稀者，加法半夏燥湿祛痰；寒湿郁久化热者，加黄芩、生地黄清热，兼以制约辛温香燥伤津。

2.神术散　本方解表祛湿，发散风寒。方中苍术、羌活、细辛辛温解表，散寒祛湿为主药；藁本、白芷、川芎散风寒止疼痛为辅药；佐以生姜、葱白以助辛温解表；使以炙甘草调和诸药。若营卫不和，有汗者，加桂枝、白芍，大枣易葱白，配生姜，寓桂枝汤以调和营卫。

3.麻黄加术汤　本方辛温解表，祛湿散寒，适用于外感风寒湿邪以湿气偏重者。临床以恶寒重发热轻，无汗，一身尽痛为主症。方用麻黄汤辛温解表，发肌表之汗以疏散在表之风寒。但恐大汗伤津耗气，寒去而湿留，故加白术补土以资汗源，且能驱除湿邪，以祛表湿之身烦痛等。正盛邪实者，则苍术易白术，效果更佳。一般可苍白术并用，各取半量。

4.荆防败毒散　方以荆芥、防风辛温解表，疏散风寒为主药；配羌活、独活、川芎、柴胡、前胡、薄荷疏散风邪，通络止痛为辅药；佐枳壳、桔梗宽胸利气，茯苓健脾利湿；以甘草调中为使药。诸药配伍，具有发汗解表、散风祛湿、行气止痛的功效。是治疗感冒风寒重证，兼有湿邪郁滞肌表的常用方剂。

成药简介

1.九味羌活丸　方中羌活发散风寒，祛湿止痛，为主药，防风、苍术、白芷、细辛、川芎辛温解表，疏风散寒祛湿，为辅药；佐以黄芩、生地黄清泄里热。并防大队辛散温燥药物伤津；使以甘草调和诸药。全方发汗祛湿，兼清里热。实际运用时，有无里热皆可选用。若有里热者，则用温开水送服之；若无里热者，则重用生姜、葱白煎汤送服之，以增强辛温发散作用。

2.苍术煎汤送服川芎茶调丸　川芎茶调丸是治疗外感风寒，经络不和所致头痛的主要成药（方义见“风寒表实证”）。用苍术煎汤送服，增强解表祛湿作用。适用于风寒表湿证以头痛、恶寒、无汗为主症者。

3.藿香正气水　感冒风寒表湿证兼有湿滞在里，除见风寒表湿症状外，尚有胸腹胀闷，恶心呕吐，纳呆，或肠鸣泄泻等里湿证，本品有解表祛湿，理气和中之效（方义见“暑湿证”）。

4.五积散酒　五积散为治疗外感风寒湿、内伤生冷的常用方剂。方中麻黄、白芷解表散寒；苍术、厚朴、陈皮、甘草即平胃散方义，有温燥寒湿，行气宽中的作用；茯苓、半夏健脾化痰，调和脾胃；当归、川芎活血养血；白芍与甘草为芍药甘草汤，有缓急止痛的功效；桔梗上浮，枳壳下气，升降有序，有利于散湿利膈；干姜温中祛寒；桂枝（原方为肉桂）祛风温经通络。诸药配合，可消“寒、食、气、血、痰”五积。制成酒剂，加强了活血温经蠲寒的功效。本方适应范围较广，风寒表湿证即在其列。特别是对于本证所呈现的一身尽痛，恶寒较重等，本方独具速散风寒湿的作用。近代名医蒲辅周喜用五积散治疗多种疾病，包括产后寒积、气积、食积、血积、痰积等，施治吻合，疗效颇佳。

5.伤风停胶囊　方中麻黄、荆芥发散风寒，苍术、白芷芳香化湿，陈皮理气化痰，甘草调诸药，共呈散寒除湿解散表邪之功，用于感冒风寒挟湿证。症见恶寒发热，头痛，鼻流清涕，肢体酸重，咳嗽痰清稀，舌苔薄白，脉浮紧者。

6.荆防颗粒、合剂　本方为《摄生众妙方》荆防败毒散原方，辛温发散风寒、散风祛湿，用于风寒表湿证，症见憎寒壮热，头项强痛，肢体酸痛，无汗，鼻塞声重，咳嗽有痰，胸膈痞满，舌苔白腻，脉浮濡。方中荆芥、防风发散风寒，羌活、独活辛温发散，通治一身上下之风寒湿邪，共为君药；川芎行血祛风；柴胡辛散解肌，并为臣药，助君药祛外邪，止疼痛；枳壳降气，桔梗开肺，调气机升降；前胡祛痰，茯苓渗湿，并为佐药，利肺气，除痰湿，止咳嗽；甘草调和诸药，为使药。全方共呈辛温发汗解表、散风祛湿止痛之功。

7.柴连口服液　用于感冒属风寒、风寒挟湿证。方中麻黄、肉桂发散风寒，柴胡、连翘清热，广藿香辛散风寒、芳香化浊、兼升清降浊，桔梗宣肺利膈，既利于解表，又益于化湿，诸药相合，令风寒外散，湿浊内化，余热得清，对风寒挟湿证症见恶寒发热、头痛鼻塞、咳嗽咽干、胸闷恶心等症，用之相宜。饭后半小时口服，1次10毫升，1日3次。高血压、冠心病、孕妇慎用。

饮食疗法

1.苍术姜糖茶　苍术6克，紫苏叶6克，生姜6克，茶叶6克，冰糖25克。

苍术、紫苏叶、生姜、茶叶同煎，2次取汁500毫升，去渣。将冰糖纳入50毫升水中，加温溶化，将溶化后的糖汁兑入药液。分3次温服。苍术、紫苏叶、生姜辛温解表，祛湿散寒；茶叶微寒，使全方温而不燥，且悦神爽志；冰糖益脾胃，以资汗源。

本方用于感冒之风寒表湿证，有祛风散寒，运湿和中之效。

2.苍术粥　苍术10克，葱白10克，白糖20克，大米50克。

先煎苍术、葱白，2次取汁200毫升，去渣。大米煮粥，待米粥将熟时，再加入药汁和白糖，煮成稀粥食用。

本方祛风除湿，散寒止痛，益胃助汗。对于感冒之风寒表湿证，可作辅助治疗之用。

3.苍术糯米粥　苍术10克，生姜10克，葱白10克，白糖20克，米醋10毫升。糯米50克。

先煎苍术、生姜，2次取汁200毫升，去渣。糯米煮粥，待糯米粥将熟时，再加入葱白和药汁，粥熟后，加入米醋和白糖，稍煮，即可食用，方中糯米益胃，米醋解毒。

本方可作为风寒表湿证的辅助治疗，尤其对年老体弱，或脾胃素虚的患者，更为适宜。

4.白术薏苡仁粥　白术15克，薏苡仁50克，生姜15克。葱白15克，大米15克。

先煎白术、生姜、葱白，2次取汁200毫升，去渣。薏苡仁、大米同煮稠粥，至薏苡仁开裂酥烂时加入药汁，再煮片刻即可食用，可略加食盐调味，宜空腹食之。方中薏苡仁、白术健脾除湿；大米益胃；生姜、葱白辛温发散。合用疏风散寒，健脾祛湿。

本方适用于风寒表湿证之湿邪偏重者，症状以一身尽痛难以转侧为主。尤其是素体脾虚患者，最为适宜。

其他疗法

1.针灸疗法

取穴：大椎、合谷、风池、列缺。

手法：均用泻法，大椎针后加灸。

大椎、风池解表通阳，针后加灸，以散寒祛湿；合谷疏风退热；列缺宣肺。4穴疏风宣肺，散寒祛湿。若头痛甚者，配太阳；身酸楚甚者，随不同部位选用肩髃、曲池、阳溪、环跳、膝眼、昆仑等；鼻塞多涕者，配迎香。

2.按摩疗法

（1）病人取坐位，术者站其后。用拇指及手掌在颈、肩、背做推摩法数次，然后再做揉拿法数次。重点按摩风池、风府、大椎、风门、肩井。(www.chuimin.cn)

用双拇指推印堂，推眉弓，揉太阳穴数次，捏曲池、合谷穴数次。若头痛，加揉百会；鼻塞流涕，加点迎香、鼻通、印堂；身酸胀痛，加揉拿腰背及四肢。

（2）自我按摩。

用食指、中指搓鼻翼两侧3分钟，发热为度。

用小鱼际（小指掌侧）搓风池穴3分钟，发热为度。

用两手掌根相对揉太阳穴30次。

按压太阳、迎香、曲池、合谷各1分钟。

通过对上述穴位的按摩，使气血流畅，经络疏通，起到解表散寒祛湿的作用。

3.刮痧疗法

部位：脊背、颈项。

方法：先让患者坐正，头向前俯。术者右手持瓷调羹（或瓷酒杯等，煮沸消毒后使用），冷开水蘸湿（植物油亦可），在颈项正中哑门、风府穴，自上而下刮抹，待显出长条形紫黑色痧点为止。再令患者头背前俯，在脊椎正中自上而下刮抹（年老体弱者，可改刮脊椎左右两侧），至显出一条紫黑色痧点为止。又让患者俯卧，在肩胛下左右两侧第7、8、9肋间隙处，各刮出一条紫黑色痧点为止。最后用清洁毛巾擦干水渍。（注意：手法轻重以患者能适应为度；保持被刮部位皮肤的湿润，以防皮肤破损；寒冷季节保暖。）

刮法外治，能使营卫通畅，宣泄表邪，实属有效而简便的一种辅助疗法。

4.醋蛋滚抹法

紫苏叶20克，苍术20克，生姜20克，葱白20克，米醋30毫升，鸡蛋2个。

除米醋外，蛋、药内加水1000毫升，在沙锅内煎煮，沸后再加米醋，至蛋熟透为度。待蛋稍冷后，剥去蛋壳（保持蛋的完好），术者持蛋在患者前额、太阳穴来回滚动3分钟，然后在后颈部、背部、脊椎及其两侧，来回滚动3～5分钟，最后在前胸来回滚动2分钟，1日2次。身酸痛甚者，加滚四肢，特别是两肘窝、两腘窝。（注意：要保持鸡蛋有足够的温度，2个蛋可轮流使用，不用的蛋放回药液内保温；不要烫伤皮肤；来回滚动手法适中，以不使蛋破裂为宜）。

醋蛋滚抹法是治疗外感风寒表湿证较好的辅助方法。通过紫苏叶、苍术、生姜、葱白等辛温散寒及疏风祛湿的中药煮后的有热度的鸡蛋，在体表相关部位的反复滚抹，能发汗解表，散寒祛湿，所以对治疗风寒表湿证是一种较好的外治法。

验案选萃

案一　张某，男，64岁，职工。

1979年2月16日初诊。恶寒微热，鼻流清涕，头晕乏力5天。自觉头重项强，全身紧束酸痛，背心及手脚心冷，口淡乏味，饮食如常，小便黄少，大便正常，舌质红，舌苔根部薄黄，微腻，脉濡。

诊断：感冒（风寒表湿、湿郁化热证）。

治法：解表祛湿，佐以清热淡渗。

处方：羌活胜湿汤化裁。

羌活6克，独活6克，藁本10克，苍术10克，蔓荆子10克，藿香10克，连翘10克，炒黄柏4.5克，通草6克。2剂。

服上方2剂，后以米粥调理而愈。

（据成都中医学院《老中医医案选·宋鹭冰医案》第2集摘编）

案二　王某，男，69岁，船员。住院号：62/3771。

6天前，患者在航行途中开始怕冷发热，全身骨节酸痛，疲乏无力，左侧胸痛，不能左侧卧。近日略有咳嗽，干咳无痰，胸痛反见减轻，能左右侧卧，无头痛、咽痛。口渴喜热饮，饮量不多，不欲进食，小溲短少，色深。便秘已7天，但腹无胀痛。曾服某药片，药后虽然得汗，但病未减轻。

检查：呈急性病容，皮肤灼热（体温39.7℃），无汗，呼吸尚均匀（20次/分），咳声响亮，口角有疱疹，唇干，舌质暗，苔厚白腻，脉数带弦（102次/分）。左肺中部轻度浊音，左上肺有支气管呼吸音，第3～4肋间近胸骨缘有少量湿啰音，心脏（-），肝、脾未触及。白细胞总数35000，中性粒细胞96%。胸部X线片：显示左中肺第3前肋部位片状阴影，边缘不规则，密度深匀。痰培养：甲型链球菌生长。

诊断：感冒、胸痛（左上叶肺炎）。

辨证：风寒表湿，寒湿郁肺。

治法：发散风寒，祛湿宽胸。

处方：麻黄加术汤加味。

麻黄3克，桂枝4.5克，炒苍术9克，炒枳实9克，陈皮4.5克，姜半夏9克，茯苓9克，苦杏仁12克，瓜蒌仁9克，生姜9克。1剂。

下午5时入院，当即服药。同时予补液。药后汗出，至午夜热退至37.2℃，睡眠佳。

次日晨，热已退尽，神爽，脉数转缓，胸痛减，咳嗽少，舌苔依然，啰音未消失。仍予原方1剂。至下午2时，体温又复上升，高达40.2℃，骨楚乏力，胸痛，咳嗽。下午3时服药，药后约1小时，发生呕吐，吐出物主要为药汁。热不退，皮肤灼热，脉滑数，苔转微黄。乃予麻黄加术与小柴胡合方（原方加柴胡3克、黄芩12克）1剂。药后得汗，至午夜，热退至39.1℃。

第3天早晨，热退至37.6℃，大便自解，质软，呼吸平稳，咳嗽消失，胸痛不明显，略有恶心，苔黄腻，脉滑略数。予小柴胡汤加味1剂。第4天身热退至正常。后用二陈汤加苦杏仁、蔻仁、薏苡仁等调理1周，诸症消失，痊愈出院。出院时复查：肺炎已消散吸收。

（据《上海中医药杂志》1966年4期，柯雪帆整理之医案摘编）

案三　李某，女，54岁，德昌县人，初诊日期，2005年4月24日，感冒后期约3个月，一直自觉头重、头闷、头晕、微有头痛；兼有倦怠、乏力症状；气候热时症状加重。虽经西药治疗但无明显效果；近1周来头重、头闷、头晕、头痛症状加重，自觉头部有灼热感，倦怠、乏力、纳差，食少、舌红，苔白厚，脉细；诊断为感冒后期正虚邪恋证，以羌活胜湿汤加味治疗：羌活15克、藁本15克、防风15克、独活15克、川芎30克、蔓荆子25克、甘草10克、钩藤25克、白芷15克、石膏60克、苍术20克、菊花15克、法半夏15克、厚朴20克、茯苓20克、紫苏叶15克、黄芪30克、白术20克，水煎服，每剂服2天，每日3次，每次150毫升。

二诊：2005年4月26日，服上方后，现症状微有减轻，自觉头部灼热感仍存，倦怠、乏力微有改善，舌淡红，苔白略厚，脉平，效不更方，宗方加减再进一剂：藁本15克、防风15克、羌活15克、独活15克、川芎30克、蔓荆子30克、甘草10克、钩藤30克、白芷15克、石膏50克、葛根30克、菊花15克、法半夏15克、厚朴20克、茯苓20克、紫苏叶15克、黄芪30克、白术20克、石菖蒲15克，水煎服，每剂服2天，每日3次，每次150毫升，服上方后，症状渐愈。方中以羌活胜湿汤祛风胜湿治疗患者头晕、头重、头闷、微有头痛症状，加钩藤以清热息风以治头晕；黄芪、白术补益正气合燥湿利湿之苍术、厚朴、法半夏、茯苓、紫苏叶以治患者倦怠、乏力、纳差、食少症状：方中石膏、杭菊花以治郁热之症；白芷合川芎以治头痛。二诊时加葛根、石菖蒲以增强治疗头痛，祛湿开窍之力，由于方药对症，故疗效满意。

[摘自《中国中医药杂志》2005，3（11）：1030]

辨治按语

感冒夹湿，常见的有如下3种证候，其证治鉴别要点如下：

风寒表湿证：既见恶寒发热，头身疼痛，脉浮等外感风寒的症状，又有头重如裹，或一身尽痛，不能转侧，苔白或薄白而腻等表湿证。治宜疏风解表，散寒祛湿，代表方剂为《内外伤辨惑论》的羌活胜湿汤。

表里寒湿证：同时出现表里寒湿症状。表寒湿的特征是恶寒发热，头重痛，身酸胀痛；里寒湿的特征是脘痞腹痛，纳呆，呕恶，肠鸣泄泻，口淡不渴。治当解表和中，理气化湿。代表方剂为《和剂局方》的藿香正气散。

表湿里热证：出现恶寒发热，头痛项强，肢体酸楚疼痛，无汗等表寒湿的症状和口苦微渴，舌质稍红等里热症状。治在发汗祛湿，兼清里热。代表方剂为《此事难知》的九味羌活汤。

感冒夹表湿者，有两种药物常被选用：

苍术：味辛苦，性温，祛风胜湿，解表发汗，燥湿健脾。古人用于治疗感冒兼夹证，如九味羌活汤、神术散、柴平汤等，皆因夹有表湿而用。它的特长是外可祛风湿之邪，内可化脾胃之湿。总之，湿浊为病，不论上下表里皆可随证配用。

羌活：味辛苦，性温，解表散寒，祛风胜湿。对风湿相搏所致的头痛肢节痛功专效宏。常用方剂如羌活胜湿汤、蠲痹汤、羌活冲和汤等。前人说它的力量是：小无不入，大无不通。即指无所不入之义。但在临床上，对上半身风寒湿证尤为适宜。正如《本草求真》在评述羌独二活功能时说：“羌有发表之功，独有助表之力。羌行上焦而上理，则游风头痛，风湿骨节疼痛可治。独行下焦而下理，则伏风头痛，两足湿痹可治。”