感冒论治学：风寒表实证诊断及鉴别

风寒表实证

风寒表实证，系指风寒外袭，卫阳被遏，营阴郁闭，肺气失宣所致的感冒证候。临床以恶寒发热，无汗，头身疼痛，脉浮，苔白等为主症。

临床表现

主症：①恶寒重，发热轻，无汗；②肢体酸痛或头项强痛；③鼻塞声重，时流清涕。

次症：①咳嗽，痰多稀薄；②头重，身困；③胸闷，喘促，泛恶，不食。

舌脉：舌苔薄白，或白腻，脉浮紧。

辨证分析

本证系风寒外袭，肺气失宣所致。风为阳邪，具升发向上、向外之性，易伤头面诸窍。寒为阴邪，其性凝滞，主收引，易伤阳气。两邪杂感，束于肌表，使毛窍闭塞，玄府不通，邪正交争，发为斯证。邪气郁闭，正气不充，虽有交争，但风寒偏盛，故恶寒重、发热轻；风寒束表，腠理闭塞则无汗；足太阳之脉主一身之表，其经脉起于目内眦，上额交巅入络脑还出别下项，风寒客之，经气不舒，甚或收引，故见头项强痛、肢体酸痛；风寒袭表，内犯于肺，肺气失肃，气道不利，故鼻塞声重，时流清涕，咳嗽痰稀，重者则见胸闷、喘促；脾湿素重的病人，还会见到头重，身困，或泛恶、不食等；其他如苔白、脉浮紧，乃为风寒表实证的典型舌脉。

诊断要点

凡具备主症①、②，或①、③，并见典型舌脉者；或见主症①及次症两项和典型舌脉者，即可诊断为风寒表实证。

疑似证鉴别

1.风寒表虚证与风寒表实证　两证病因都是感受风寒病邪，且均见恶寒发热、头项强痛、苔白脉浮等症状。但风寒表虚证为风邪偏胜，风性开泄，腠理疏松，故见汗出而脉浮缓；风寒表实乃寒邪偏重，寒性凝滞，腠理束敛，故而无汗且脉浮紧，依此便可鉴别。

2.风热表实证与风寒表实证　风热表实证与风寒表实证，同为病邪在表、肺卫受邪的证候，故其初起均有恶寒发热、鼻塞流涕、苔白脉浮等表证，但由于病因有风热与风寒之别，其临床表现就有明显的不同。风热证为风热郁表，肺失清肃，故以发热重、恶寒轻、汗出口渴、脉浮数为特征；风寒证则为风寒郁遏，肺卫受病，故以恶寒重、发热轻、无汗口不渴、脉浮紧为特征。另外，风热证咳嗽，痰多黄稠，多有咽肿痛；而风寒证咳嗽，痰多清稀，一般咽不肿痛。

3.凉燥证与风寒表实证　凉燥又名“次寒”。其病初起之恶寒发热、头痛无汗，酷似风寒表实证，故应鉴别之。凉燥证发于秋深，为燥气寒化所致，发于秋分之后，小雪之前，有明显的时令性；而风寒表实证多见于冬春两季，这是两证区别之一。其二，“燥胜则干”，故凉燥证多见口咽鼻干燥之象，且痰少而黏；而风寒表实证咳痰清稀，又无干燥的表现。据此，便可明确两证的不同。

论治法则

辛温解表，宣肺散寒。

方剂选要

1.麻黄汤　本方为辛温解表，宣肺散寒的首选方剂。适应于感冒风寒表实证。方中以麻黄发汗解表，宣肺平喘为主药；配桂枝温经散寒，助麻黄发汗祛邪为辅药；佐杏仁利肺下气，助麻黄以平喘；甘草调和诸药为使药。若服用后汗出热不退者，可佐知母一味于本方中，兼寓清热之意，自无汗后不解之虞。若兼挟湿邪，头重身困明显者，可加白术健脾燥湿。若痰多壅阻肺气，咳嗽上气，痰气不利，喉中辘辘有声者，可加紫苏子、茯苓、桑白皮降气化痰。若无汗而烦躁甚者，为风寒外束，郁热不宣，宜加重麻黄用量，并增生石膏清内热，加生姜、大枣调和营卫。若素有痰饮，复感风寒，表邪引动内饮，以致内饮外寒，互结不解，证见恶寒发热，身痛无汗，咳嗽喘息，痰多而稀，苔滑脉浮者，可于本方去杏仁，加赤芍与桂枝相伍调和营卫，加干姜、细辛、半夏温肺蠲饮，散寒降逆，佐五味子一味酸收之品，意在散中有收，可防肺气耗散太过。

2.香苏散　本方主治外感风寒表实证兼有气滞，或素有肝气郁结而外感风寒较重者。方以紫苏叶辛温芳香，疏风解表，兼以温中行气为主药；香附疏肝行气为辅药；陈皮理气健脾为佐药；甘草调和药性为使药。全方共奏解表散寒，宽中和胃，行气解郁之功效。若表寒重者，可酌加葱白、豆豉以增强辛温散寒的作用；若气滞明显，脘腹疼痛者，可加乌药、干姜以冀气行痛止；若外感风寒，内宿痰饮，证见恶寒发热，咳嗽痰多，头痛鼻塞，胸膈满闷者，可于本方加半夏、桔梗、前胡、茯苓燥湿化痰，表里双解。

3.活人葱豉汤　本方适应于风寒表实证初起一二日，头项强痛连及腰背，恶寒无汗而咳喘，脉浮紧者。方以葱白辛温解表、通阳发汗，麻黄发汗解表、宣肺平喘为主药；豆豉解肌退热、散邪除烦，葛根升阳发表、解肌生津为辅药。药虽4味，但功专力宏，故自宋代以后，被许多医家列为治疗感冒之良方。

成药简介

1.表实感冒冲剂　方以辛温之麻黄发汗解表、宣肺定喘，紫苏叶辛温芳香也能发汗解表，葛根解肌退热生津，3味共为主药；桂枝解肌祛风助麻黄发汗，防风、白芷发散风寒，共助主药解表，为辅药；杏仁、桔梗、陈皮宣肺止咳，生姜散寒走表，为佐药；甘草性缓，能防止大汗伤津，为使药。全方配伍，具有发汗解表，祛风散寒之功能。适用于风寒表实感冒，证见恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸痛，鼻塞声重，时流清涕，咳嗽痰白清稀，口不渴，苔薄白而润，脉浮或浮紧者。

2.川芎茶调丸　方以辛温之川芎祛风散邪，善治少阳、厥阴经头痛，即偏头痛或头顶痛；辛温之羌活祛风散寒，善治太阳经头痛，即后头痛连及项部；辛温之白芷善入头部祛风散寒，专治阳明经头痛，即前额痛，3味共为主药。细辛、薄荷、荆芥、防风疏散上部风邪，共为辅药，甘草调和诸药，并取清茶苦降，制约升散温燥太过之弊，共为佐使药。诸药配伍，共奏祛风散寒止痛的功效。适用于风寒郁闭，经络不和所致的头痛。临床表现为：恶寒发热，头痛甚，无汗，鼻塞声重，口不渴，苔薄白，脉浮等。

3.午时茶冲剂　方以防风辛温解表，祛风散邪；紫苏叶发表散寒，行气宽中；羌活、白芷发散风寒，通痹止痛，共为主药。以苍术、厚朴、藿香、陈皮、枳实辛温行气，健脾和胃；山楂、神曲、麦芽健胃消食；柴胡和解表里，共为辅药。川芎走诸窍并入血分，连翘制约大队温燥药之热性，甘草调和诸药，共为佐药。桔梗、前胡引诸药入肺，以助宣化解表，止咳化痰；红茶入脾胃，和中化滞，共为使药。全方配伍，具有解表散寒，和中化滞之功，系表里兼顾的解表和中剂。适用于外感风寒，内伤饮食患者。应用指征为：发热恶寒、头身疼痛、吐泻腹痛、不思饮食、舌苔白厚、脉浮滑等。

4.榄葱茶　方以橄榄清肺化痰，利咽解毒；葱头解表散寒、温中；生姜发汗解表、温中和胃；紫苏叶解表和胃。共具解表平胃之功。适用于风寒外感所致恶寒发热、头痛、呕吐恶心、胃寒不适等。

5.感冒软胶囊　用于素体血虚，外感风寒湿邪所致风寒表实证感冒。方中麻黄、桂枝、荆芥穗发散风寒；羌活、防风祛风胜湿，五味共为方中主药，发散风寒湿。葛根解肌发汗，除项背强；白芷芳香上达，除风寒头痛；桔梗宣肺，苦杏仁肃肺，合而调肺之升降；以上4味共为辅药。石菖蒲性辛温，芳香化湿，醒神和胃；薄荷轻扬升浮，配桔梗利咽喉，配白芷散邪止头痛；黄芩性味苦寒，清热燥湿，泻火解毒，在大队辛温剂中，佐制温燥太过，尚可防寒邪化热而清之，寓意深矣；川芎活血，当归补血，合而养血活血，川芎秉升散之性，上行头目，配白芷、防风治外感风寒头痛，功效尤著。诸药相合，对外感风寒所致恶寒无汗、周身骨节酸痛、头痛等风寒表实证，用之合宜。口服每次2～4粒，1日2～3次。

6.感冒清热颗粒　用于外感风寒，内有里热，处方辛温解表、辛凉解表兼清里热各占1/2。方中荆芥穗、紫苏叶、防风、白芷发散风寒为主药。辅以苦杏仁苦泄肃肺降气止咳；葛根、柴胡解肌清热；薄荷、桔梗宣肺利咽亮音，配杏仁以调肺之宣肃升降，化痰止咳；苦丁茶清热散风，除烦止渴；芦根清热生津，止呕除烦利尿；葛根、柴胡、薄荷、桔梗、苦丁茶、芦根共为佐使药，以清内热。对风寒在表失解，入里化热；或外感风寒表实无汗，兼有内热者，用之颇宜。纯外感风寒表实无汗，无内热者，用之不宜。临床使用注意：不可被“感冒清热”名称“误导”而用于风热感冒；也不可按世俗所云用于“冬季感冒”而不辨证使用，20世纪90年代某年北京暖冬暴发流感，属冬温、春温范畴，治当清热解表或卫气同治，误投感冒清热冲剂以辛温解表，出现咽痛、咽喉痛、鼻血等误治坏症，教训不可不记。

7.正柴胡饮颗粒　本方为《景岳全书·新方八阵·和阵》正柴胡饮原方。方中柴胡苦辛微寒，疏解半表半里之邪，和解退热；防风性微温，祛风解表，胜湿止痛，2味合为君药；陈皮辛苦温，理气调中，燥湿化痰，生姜辛微温，发汗解表，温中止呕，合为臣药；赤芍清热凉血活血，甘草调和诸药，共为佐使。全方共呈表散风寒，解热止痛之剂。外感风寒，邪未入半表半里，慎勿早投。用于既有风寒表证、又有少阳证（半表半里证）者，较为恰当。

饮食疗法

1.葱豉饮　葱白15根，淡豆豉10克，生姜10克。

3味捣烂，开水冲泡，加盖5分钟；或煮沸2分钟。取汁温服，服后加衣被静卧取汗。

2.生姜粥　生姜6～9克（切细或捣烂），粳米50克，葱白2根。

先用粳米煮稀粥，粥成后加入生姜及葱白，再煮片刻，温热顿服取汗。

3.姜糖饮　生姜15克，葱白3段。加水500毫升，煮沸加红糖20克，趁热1次服下，盖被取微汗。

4.紫苏叶鸡蛋　紫苏叶30克，鸡蛋2枚。

先煎紫苏叶数分钟，去渣，再将鸡蛋打破搅匀倒入药汁中，上火煮3～5沸即成。顿服，1日2次。药后覆被取汗。

以上4法，对风寒表实感冒之轻者，均有发汗解表的治疗作用。

5.姜葱梨鸡蛋　梨120克，生姜15克，葱白15克。(www.chuimin.cn)

3味煎汤。取鸡蛋2枚打入碗内搅匀，用煎好的药汁乘沸时冲入。乘热顿服，覆被取汗。

本方对风寒束表，肺气失宣的感冒、咳嗽最为适宜。

其他疗法

1.针灸疗法

取穴：①风池、列缺、外关；②风池、列缺、风门、合谷。

手法：用毫针浅刺，泻法，体虚者亦可用灸法。2组穴位交替使用。

2.火罐疗法

（1）推罐：患者俯卧，先在背部涂上液状石蜡或凡士林或植物油，后在大椎穴部位置大口径火罐1个，然后按住火罐，慢慢沿督脉向下推移至腰骶部，再向外上方缓慢推移，停于肺俞穴。接着仍按上法另置1个火罐于对侧肺俞穴，停留5分钟后取下。

（2）拔罐：选择胸背部肌肉丰满处，各拔小火罐4～6个。四肢酸痛者，可在四肢肌肉丰满处拔罐。头痛者，可在前额和颞侧处拔罐。采用投火法或闪火法均可。

3.按摩疗法

取穴：合谷、曲池、风池、风府、肩井、角孙、太阳。

手法：拿、按、抹、扫散法。先用双手拇指按太阳穴，再抹前额，然后扫散法于角孙穴。最后拿合谷、曲池、风府、肩井穴结束。有祛风散寒、发汗解表作用。

4.塞鼻疗法

取大蒜剥去外皮，削成圆柱形塞入鼻孔中，约20分钟取出。每天上、下午各1次，或用大蒜汁滴鼻亦可。

本法有通窍宣肺作用，可作辅助疗法使用。

5.雾化疗法

紫苏叶15克，葱白15克，生姜15克，淡豆豉15克。

用瓦罐盛水煎之，离火后趁热令患者面对药罐吸其蒸气，最好用布盖头，保持10分钟或更长时间，令其汗出为度。

本法发汗作用较强，体弱者切忌受风，且取微汗即可。

6.刮痧疗法

（1）用五分硬币或小羹勺，蘸凡士林、植物油或酒水各半均可。从大椎穴由上向下刮，另刮肩、颈、项、印堂、太阳等，由轻到重，力量适中，但不能反复刮，刮至局部出现红紫条痕为止。

（2）或用食、中指弯曲后蘸上白酒或姜汁，用力反复挟捏印堂、太阳、大椎、风府、曲池等穴，捏至皮肤红紫为度。

验案选萃

案一　邹某，男，22岁，农民。素体强健，初病发热恶寒，口渴息粗，头身疼痛，某医作风热外感治，书银翘散予之，服2剂其热更甚。切其脉浮数而紧，舌苔虽黑而滑润，肌肤灼热而喜近衣被，口渴而不多饮，身无汗，二便通利。知其为伤寒误治也。法当辛温散寒，使邪从汗解。桂枝10克，麻黄10克，白芷10克，石菖蒲6克，穿山甲9克，厚朴10克，蝉蜕5克，羌活6克，甘草6克，葱头5节，水煎温服。嘱服1～2剂，得汗透即止。

上方初服1剂，微微汗出，服2剂大汗淋漓，热退，全身酸痛减轻。其父见病好转，欣然再剂，尔后汗出不止，畏风，四肢挛急，屈伸不利，口微渴，小便短涩，脉濡缓，舌苔黄白而润。拟桂枝加附子汤，再重加黄芪，服2剂汗止，不渴，仍身疼痛，脉迟缓无力，舌淡少苔，宗新加汤之意加附子，3剂而愈。

（据《王湘医萃》王志高医案摘编）

案二　沈某之房客某君，12月起即患伤寒。因贫无力求医，延至1个月之久。沈先生伤其遇，乃代延余义务诊治。察其脉，浮紧，头痛，恶寒，发热不甚，据云初得病时即如是。因予：麻黄二钱，桂枝二钱，杏仁三钱，甘草一钱。又因其病久胃气弱也，嘱自加生姜三片，大枣两枚，急煎热服，盖被而卧。果一刻后，其疾若失。

（据《经方实验录》摘编）

案三　黄某，女，31岁，2003年11月7日诊。妊娠6个月，因前日妇科检查过程中，室内冷气太过，不慎外感风寒，遂致恶寒身痛，鼻塞流清水，喷嚏不止，纳少口淡，舌质淡、苔白，脉浮滑而略紧。此暴受风寒所致，治疗当以解表为急。用麻桂各半汤加减。炙麻黄8克，苦杏仁、桂枝、白芍各10克，生姜3片，大枣3枚，炙甘草6克。水煎服，日1剂。服药2剂后症状消失，饮食起居恢复正常。

[摘自《实用中医药杂志》2005，21（1）：15]

案四　王某，女，3岁。1996年11月11日来诊。体温39℃，鼻流清涕，喷嚏，无汗，轻咳，指纹浮红，脉浮紧。外感风寒，卫阳被阻，腠理闭塞，故而恶寒较重，而发热无汗。鼻为肺之窍，咽喉乃肺胃之门户，风寒侵袭肺卫，肺气不得宣利，因而鼻塞，流清涕，喷嚏，咳吐稀白痰。风寒郁于太阳经脉，故患儿常感头痛。证属风寒型感冒，宜用祛风散寒、宣肺解毒之剂，药用感冒散1号。敷药2剂，其病若失。

感冒散1号方为荆芥、防风、苦杏仁、桂枝、赤芍、金银花、板蓝根各10～15克，共为细末，加醋调和呈糊状，每次用10～15克，视年龄太小而定剂量，敷贴于神阙穴上，用纱布盖上，再用绷带或布条拦腰扎好（松紧适度），每日换药1次。

[摘自《河北中医》1998，20（2）：69]

辨治按语

风寒表实证的治疗原则以发汗解表为主，正所谓“体若燔炭，汗出而散”。除非邪气化热外，不可内服寒凉药物。否则，邪气郁闭，难以透散。如案一误用寒凉方药，致高热不退，后改用辛温解表，邪从汗解。案二虽病程1个月，但麻黄汤证具备，故放胆用麻黄汤治疗，亦获显效。

解表散寒方药宜温服，服后应避风寒，须喝热粥或开水以助药力，必要时加衣被温覆，促其出汗，汗后及时更衣，以防再受风寒。饮食应清淡，不宜生冷油腻之品，以防留邪。

发汗解表，服药后以遍身微微有汗为度，不可汗之太过。过汗则病不解，甚则反生他变。若发汗太过，身寒畏风，可用桂枝加龙骨牡蛎汤调和营卫而敛汗。若汗出伤阳，证见四肢挛急，屈伸不利，小便少者，可用桂枝加附子汤温经散寒，调和阴阳。