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感冒的治疗原则及方法

【摘要】:治疗原则及治疗方法感冒的发生虽因外邪侵袭所致,但因病邪的轻重、性质和邪气停留部位之不同,加之体质差异,发病季节和地域有别,因此临床表现常悬若霄壤。既病之人,则应做到早期发现,及时治疗,救其于萌芽之时,而能防止其传变。在通常情况下,妇女感冒,其治疗方法大致与男子相同。而其治疗,也就有治本、治标和标本同治的不同。治疗时只要抓住病因“风热”,疏风泄热,轻宣肺气以治本,作为标象的各种临床表现,即可解除。

治疗原则及治疗方法

感冒的发生虽因外邪侵袭所致,但因病邪的轻重、性质和邪气停留部位之不同,加之体质差异,发病季节和地域有别,因此临床表现常悬若霄壤。所以,确立感冒的治则和治法,不仅要注意发病原因、病邪性质、病变部位,而且还要注意发病的时间、环境和体质特点,以便在整体观念的指导下,选用恰当的方药,驱除病邪,辅助正气,从而恢复健康。

一、感冒的基本治疗原则

(一)未病先防,既病防变

感冒是邪从外受,故病变初起邪气多在太阳或肺卫,证偏肌表,证轻邪浅,治疗较易。倘若延误治疗或失治,正气受伤,或因邪气暴戾,正不敌邪,则可内传,从而使病证由表入里,由浅到深,由轻变重,由局部发展至全身,复杂难治,甚至形成“病久则传化,上下不并,良医弗为”的局面。

而时行感冒又可染及他人,甚至沿街阖家。因此,当感冒流行之时,不病之人,除加强身体锻炼,增强正气卫外能力外,还应服药预防,以御邪气侵袭,做到“不治已病治未病,不治已乱治未乱”。既病之人,则应做到早期发现,及时治疗,救其于萌芽之时,而能防止其传变。

(二)天人相应,三因制宜

“人与天地相参也,与日月相应也。”(《灵枢·岁露论》)人类疾病的发生和发展变化,受着天地间自然界变化规律的影响。因此,对于感冒的治疗,要掌握天时,了解地域,熟悉体质特点,做到因时、因地、因人制宜。

1.因时制宜 四时气候各不相同,即使是由同一种邪气所致的感冒,因发病季节不同,治疗也应有所区别。如春夏之时,表散宜缓,以防伤正;秋冬之日,汗散宜峻,以利逐邪。就致病特点而论,不同季节,亦各有不同。如春月偏温,病多风温为患;夏季炎热,病多风热或暑热之证;长夏湿气偏胜,病多湿温或暑湿而成;秋季主气为燥,病多风夹燥邪所致;冬季性寒,病多风寒外袭而生。因此,春夏用药多辛凉,长夏多用辛凉芳化,秋季多用辛润,冬季多用辛温。各随其时,区别用药,即使是时行感冒,亦当随时令参运气而施治,才能收到满意效果。

不但四时不同的气候对人体有着不同的影响,就是同一季节,每日之间,由于风雨、寒热、晦明有别,对人体的生理、病理也有着不同的影响。因此,在确定治法、遣方用药时,亦应有所区别。比如,同是冬季感受风寒之证,当天阴雪飘、寒风凛冽时治疗当用辛温峻剂;然天晴日朗、温和转暖之时,虽然仍用辛温发散之剂,但用药宜轻宜缓。又如,同是夏季暑湿之证,若天气晴朗,气温不高,此时用药宜轻宜缓,不可清透太过,徒伤正气;若淫雨不止、酷暑不消之时,用药宜重宜速,清热解暑,轻宣芳化并施,方可使邪去正安。

另外,晨昏昼夜,正气消长不同,疾病的轻重变化也随之而异。就感冒而论,一般早晨至午前较轻,午后至夜半加重。这与《灵枢·顺气一日分为四时》“夫百病者,多以旦慧昼安,夕加夜甚”的论述是相符的。这是因为“朝则人气始生,病气衰,故旦慧;日中人气长,长则胜邪,故安;夕则人气始衰,邪气始生,故加;夜半人气入脏,邪气独居于身,故甚也。”(《灵枢·顺气一日分为四时》)说明晨昏昼夜的变化不仅影响着人体的正气消长,而且同时对病理变化和证候的微甚亦密切相关。因此,治疗时又须参考晨昏昼夜的变化,而确定不同给药剂量。一般来说,晨起给药,其量宜轻;午间给药,次之;黄昏给药,宜重。

2.因地制宜 不同地区,气候环境不同,人们的生活习惯不同,因而对发病特点和治疗也有一定的影响。比如,东南地势卑湿,选方用药,多参祛湿之品;西北地高寒凉,选方用药,多伍辛温之味等。

3.因人制宜 人的禀赋不同,体质有差异,脏腑有偏阴偏阳之区别。如《医学心传》说:“凡人阴脏、阳脏、平脏,本性使然。”此外,后天生活习性不同,也能使机体内在环境有所差异。如偏嗜辛辣肥甘者,其体阳热偏盛;恣啖寒凉者,其体阴气偏盛。由于机体阴阳、寒热有别,治疗时亦应有所区分,如阳虚阴盛者,表散之中多参伍温阳之品;阳盛阴虚者,表散的同时多配伍滋阴药物。就感冒而言,一般阳虚阴盛之人,多易感风寒,治当辛温发散;阳盛阴虚之人,多易感风热,治当辛凉解表。痰湿偏盛者,又宜配合燥湿化痰之品。

区分长幼,辨别强羸,也是因人制宜不可忽略的一个方面。一般来说,体质强壮者,肌腠致密,正气强盛,汗散可峻;体质羸弱者,肌腠疏松,正气不足,汗散宜缓。垂暮老人,阳气已虚;童稚之子,阴气未长。因此,老人感冒,汗散之中注意养阳;小儿感冒,汗散之时顾护阴液。强壮有别,童叟有异,治疗方不致误。

因人制宜,还要注意男女有别。在通常情况下,妇女感冒,其治疗方法大致与男子相同。但在经、孕、产、乳期间,由于生理上的差异,治疗就有异于男性。月经期间,需要加入养血升散之品。妊娠期间,在解表散邪的同时,应当注意顾护胎气,凡药有伤胎之弊者,均不可用。产、乳期间,汗散不但宜轻宜缓,而且亦宜加入养血之品。如过于汗散,必危殆立至。

(三)明辨标本,治分缓急

标就是标志或现象;本就是根本和本质。感冒在治疗时要辨标本,就是要弄清楚病变过程中的各种现象和本质。因为只有在明白了标本以后,才不至于被错综复杂、变化万端的各种临床表现所迷惑,治疗才能步骤井然、有条不紊。也正如《素问·标本病传论》所说:“知标本者,万举万当;不知标本,是谓妄行。”感冒的标与本,以病因而论,引起感冒的原因是本,临床表现是标;从病变部位而论,原发部位是本,继发部位是标;从症状本身而论,原发症状是本,继发症状是标;从感冒与其他旧病而论,旧病为本,感冒为标。由是观之,感冒的表现尽管错综复杂,但概括起来,总不出“标本”二字。而其治疗,也就有治本、治标和标本同治的不同。

1.治病求本 一般来说,感冒的治疗,首先是治本。因为本质问题解决了,标象也就会自然消失。如外感风热,邪在肺卫,出现发热恶风,头痛咳嗽,痰黄咽燥,苔薄黄,脉浮数时,其发病原因是本,临床证候是标。治疗时只要抓住病因“风热”,疏风泄热,轻宣肺气以治本,作为标象的各种临床表现,即可解除。

2.急则治标 “治病必求于本”,这是一般的规律。如果标急而重,就要舍本治标,即《素问·标本病传论》所说:“病发而不足,标而本之,先治其标,后治其本。”比如,原患风寒感冒,寒热身痛,误下后伤及脾胃,以致表证未除,又见大便溏泄、清谷不化之里虚寒证。以标本而论,感冒是本,下利是标。然此时里气已虚,不但不能抗邪外出,且有亡阳虚脱之虞,因此治疗当舍本治标,先治里虚寒证,待里气恢复,溏泄已止,再治感冒,即所谓“急则治其标,缓则治其本”。倘若先行解表,不但感冒不愈,反因汗散更虚其阳,导致上下两脱之危候。

3.标本同治 感冒的治疗,有时需要从本图治,有时又要先治其标。但其病变之中,标本相移,相互影响,如单治其标,其本不解;单顾其本,其标不除,治疗时必须标本同治。如素有咳喘之人,又患风寒感冒,由于风寒束肺,肺气失宣,必使咳喘加重;痰饮内伏,壅遏肺气,必使感冒难愈,当此标本相互影响之时,治疗就应解表散寒,化痰平喘,做到标本兼顾,方能使疾病痊愈。

(四)把握分寸,方法适度

正气有强弱,受邪有轻重。所以,感冒之后,其病变轻重、深浅各不相同。因此,治疗应当把握证情变化的分寸,恰当施法,才能提高治疗效果。

1.辨别寒热,治分温凉 六淫中的风邪是感冒的主要病因。然四时气候不同,风邪往往夹不同时气为患。其中以风寒和风热多见。所以,最常见的证型,即风寒证和风热证。治疗时,首先辨清病变是偏于风寒,还是偏于风热。风寒宜辛温,风热宜辛凉。这是两大基本治法。临证时尚须灵活运用,如风寒化热而寒邪未尽,表现寒热错杂之候,又宜在辛凉解表之中,略佐辛温透邪之品,温凉同用,则寒热自除。

2.权衡轻重,汗分缓急 发汗虽可散邪,若汗不得法,则伤阳耗液。所以,阳气不足,或阴血衰少之人,虽病感冒,亦不可强行发汗。纵有需要发汗者,亦应补散兼施。至于体实不虚之人,发汗虽属正治,但应“遍身img7img8微似有汗者益佳,不可令如水流漓”。(《伤寒论》12条桂枝汤方)张景岳说得更明白:“取汗之法,当取于自然,不宜急暴。但服以汤剂,盖令温暖,使得津津微汗,稍令久之,则手足俱周遍身通达,邪无不散矣。若一时逼之,致使如淋如洗,则急遽间卫气已达而营未周,反有不到之处,且恐大伤元气,非善法也。”(《景岳全书·伤寒典上》)一般来说,以发汗法治疗感冒时,若体壮邪实,表证急重者,可峻药急汗。在使用峻汗药的同时,并“啜粥助药,温覆助汗”,使汗散邪解,病自可除。若体质偏虚,或表证轻缓者,应投轻剂、小剂,或峻剂缓投以缓汗,使正气充沛,药力周行,则邪随缓汗而解,且正气不伤。另外,邪在三阳宜汗者,因邪浅正盛,可以急汗;邪在三阴宜汗者,因邪深正怯,治当缓汗。

3.三阳合病,治其主经 感冒之中,常有三阳合病发生,即太阳、少阳、阳明三经证候同时出现。对于此类病证的治疗,应辨清主次,而治其主经。如三阳合病,以太阳经证为主者,虽有少阳、阳明经证,但证情轻微,治疗当小发其汗,待汗出表解,少阳之郁可从表散,阳明里热亦可从表外泄。如果三阳合病从少阳经证为主,而太阳、阳明经证轻微,治疗则应和解少阳。因为少阳为枢,当枢机和利,上下宣通,内外畅达,则三阳之邪均可得解。《伤寒论》99条“伤寒四五日,身热,恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之”,即属此类例证。如果三阳合病,热邪充斥上下内外,而以阳明里热为主者,则应以清泄阳明为治。因为热盛于里,若从太阳之表发汗,则津液愈竭,而胃热愈深;若从少阳而行和解,则里热难达,只有清泄阳明,方可折其火势,保津存阴不使生变。《伤寒论》219条以白虎汤治疗“三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,img9语遗尿。……若自汗出者”,即是三阳合病重在阳明的例证。

4.两感寒邪,汗温有序 如果机体阳气不足,感冒风寒,阴阳两经同时发病,即称两感寒邪,对于本类证候。由于里虚不耐发散,故治应温阳散寒并施,以冀祛邪救正。但应明确,温阳的方法应随病情而异,若中阳虚而外感者,宜温中阳解表邪;若肾阳不足而外感者,宜温肾阳解表邪。解表的方法也应随邪之微甚而有所区别,如寒邪较重,可用辛散;如寒邪轻缓,可以辛甘相合。《伤寒论》麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤即为太少两感而设。前者表邪较重,后者表邪较轻。两感寒邪,温汗并施是其常法。倘若里虚严重,不救其里,正气不支,则又应先行温里,或温中阳,或温肾阳,俾里阳恢复。若表邪仍在,尚可再解表邪。由此可知,对于两感寒邪之感冒的治疗,应当做到汗温有序,才能邪去正安。

(五)祛邪扶正,相宜而施

正有虚实,邪有强弱。感冒的发生,大致有两种情况,或因邪气强盛,超越机体的适应能力,侵凌机体而发病;或因正气不足,邪气趁虚内入而罹病。前者属实,治宜驱除邪气,祛邪即可以安正;后者虚实夹杂,治宜扶正祛邪,正胜邪怯则病愈。倘若正气不支,虽有外邪,治疗仍当扶助正气,即所谓“强主以胜客”,“正胜邪自怯”。一般而言,感冒初期,邪气不盛,正气未衰,病势轻浅,可发散祛邪,使邪速去;病至中期,邪气深入,病情加重,当重在祛邪,减其病势;病到后期,邪气渐衰,正气未复,或继续祛除余邪,或扶正以祛邪,使邪去正安,其病自愈。

(六)邪有兼夹,治当兼顾

感冒虽是六淫致病,但人体各异,内在环境有别,在发病过程中,又多兼他邪为患。治疗时,既要解散表邪,又要兼顾其他兼夹邪气。依据所夹邪气的不同,其常用治法,主要有化饮解表、解表消食、理气解表、解表化湿、解表清里等。

二、感冒的常用治疗方法

(一)辛温解表法

本法适用于风寒感冒。风寒感冒有表实、表虚之分。前者发散风寒,后者调和营卫。

1.发散风寒 风寒表实证,寒邪偏盛,寒并于营则营实卫弱,以致汗不出而腠密,邪气胜而表实者,宜用辛温解表,发散风寒。重证用麻黄汤(《伤寒论》)或荆防败毒散(《摄生众妙方》);轻证或素体偏虚,不胜重汗者,用雷氏辛温解表法(《时病论》)。兼气滞者,可选用香苏散(《和剂局方》)。

2.调和营卫 《伤寒论》12条“太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”又:“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风者,桂枝汤主之。”(13条)桂枝汤有解肌发表、调和营卫之功效,故对外感风邪,汗出恶风之风寒表虚证,最为适宜。

(二)辛凉解表法

本法适用于风热感冒。风热感冒亦有表实、表虚之分。前者疏散风热;后者疏散风热,并顾护津液。

1.疏散风热 风热表实证以发热无汗为主,用辛凉发汗力弱,且具清热功效之剂治之。因汗为津液所化,而风热皆阳,两阳作乱,极易伤阴劫液。纵然采用辛凉解表之法,亦不可过发其汗。一般表邪较重,可用“辛凉平剂”银翘散(《温病条辨》);表邪较轻,当用“辛凉轻剂”桑菊饮(《温病条辨》)。

2.疏散风热,顾护津液 风热表虚证,因腠理不固,风热之邪外袭,风热化火,津液受热迫而外洩,出现发热有汗等症状。《素问·举痛论》云:“炅则气泄”。此证虽有外邪,但不宜专事发散。汗出愈多,则阴液愈伤。应以发散风热,顾护津液为法。宜用加减葳蕤汤(《通俗伤寒论》)。亦可选用银翘散化裁,酌加滋阴生津药物,如芦根、生地黄、麦冬、玄参、知母等。

(三)透表解暑法

长夏之时,天暑下逼,地湿上腾,人处气交之中,暑湿偏盛。若贪凉露宿,纳凉避暑,复感寒邪,邪郁肌表,此时徒用辛散发表,必助暑生热;纯用清暑,必寒邪不除。当此阴阳合邪之时,治应透表解暑并施,使表邪得散,暑热蠲除,则病自愈。

1.清暑解表 夏日感受暑热之邪,邪在肺卫,应用清暑解表法。方用新加香薷饮(《温病条辨》)。吴鞠通说:“温病最忌辛温,暑病不忌者,以暑必兼湿,湿为阴邪,非温不解,故此方香薷、厚朴用辛温,而余则佐以辛凉云。”如暑伤肺经气分,病情较轻,或经治疗后,余邪不解者,可用清络饮(《温病条辨》),酌加解表药治之。

2.清暑利湿疏表 外感暑湿之邪引起发热,心烦,口渴,脘闷,小便不利者,可用清暑利湿疏表法。方选雷氏清凉涤暑法(《时病论》)。雷丰云:“滑石、甘草,即河间之天水散,以涤其暑热也。恐其力之不及,故加蒿、扁、瓜衣以清暑;又恐其干犯乎心,更佐连翘以清心。夫小暑之节,在乎相火之后,大暑之令,在乎湿土之先,故先贤所谓暑不离湿也,兼用通、苓,意在渗湿耳。”桂苓甘露饮(《宣明论》),亦可加减应用。

3.清暑益气生津 本法为暑伤气阴而设,适用于暑热耗气,津液损伤之证。如表现汗多烦渴,身热,倦怠少气,脉虚等证。治疗暑证,古人有忌利、忌汗、忌下以免伤阴引邪内陷之说,但亦不可一概而论,邪在肺卫者,可辛凉清暑以解其表;夹湿者,可清热利小便,以利其湿;火热炽盛,大便秘结者,亦可兼用通下。唯不可过用,过则更伤气阴。暑耗气伤津,可选用清暑益气汤(《温热经纬》)。王孟英说:“暑伤气阴,以清暑热而益元气,无不应手取效。”本方于清暑之中,配以益气生津之品,配伍得当。若暑热灼伤津气,而出现汗出背微恶寒,身热而渴者,则用白虎加人参汤(《伤寒论》)。热甚必伤津液,所以清热与益气生津并用。

(四)辛凉润燥法

燥为秋令主气,肺为燥金,故燥气内应于肺,而肺合皮毛。所以感受燥邪之后,初起邪气多在肺卫,出现肺卫之证。邪在肺卫,治当疏表透邪,使邪由肌表而散。然“燥胜则干”,燥邪为病,最易伤津,故治疗中又应遵《内经》“燥者濡之”之旨,在透表之中参伍甘润之品。燥有温凉之分,秋承夏气,火之余炎未息,或久晴无雨,秋阳日曝,火热从之而病燥者,当遵《素问·至真要大论》“燥化于天,热反胜之,治以辛寒,佐以苦甘”之训,而行辛凉甘润之法。方用桑杏汤(《温病条辨》),以清解燥热,凉润肺金,燥热除而津液复。燥气化火,清窍不利,如出现耳鸣目赤,龈肿咽痛等症,可用翘荷汤(《温病条辨》)。耳鸣者加羚羊角、苦丁茶;目赤者加鲜菊叶、苦丁茶、夏枯草;咽痛者加牛蒡子、黄芩。如燥热犯肺,阴伤已甚者,可用清燥救肺汤(《医门法律》)。痰多加贝母、瓜蒌;血枯加生地黄;热甚加犀角,或羚羊角(代),或牛黄。

(五)辛温平燥法

本法适用于凉燥证。秋深渐冷,西风肃杀,寒凉外袭,而病凉燥者,当遵《素问·至真要大论》“治以苦温,佐以甘辛”之旨,而行辛温甘润之法。感受凉燥,伤于皮毛,内合于肺,肺为凉燥所束,津液内结,变而成痰,肺气受阻,故见头微痛,恶寒,鼻塞,流清涕,咳嗽,痰稀,胸闷,咽干等症。方选杏苏散(《温病条辨》),以温散风寒,宣肺平燥。无汗脉弦甚或紧者,加羌活微透汗;汗后咳不止者,去紫苏叶、羌活,加紫苏梗;头痛兼眉棱骨痛者,加白芷;热甚者,加黄芩。或选雷氏苦温平燥法(《时病论》)。雷氏云:“凡感燥之胜气者,宜苦温为主。故以橘、杏、苏、荆以解之,加白芍之酸,桂枝之辛,是遵圣训‘燥淫所胜,平以苦温,佐以酸辛’是也。秋燥之证,每多咳嗽,故佐前、桔以宣其肺,肺得宣畅,则燥气自然解耳。”《温病条辨》引沈目南《燥病论》说:“燥气起于秋分以后,小雪以前,阳明燥金凉气司令。……燥令必有凉气感人,肝木受邪而为燥也。……若治燥病,则以凉投凉,必反增病剧。殊不知燥病属凉,谓之次寒,病与感寒同类。经以寒淫所胜,治以甘热,此但燥淫所胜,平以苦温,乃外用苦温辛解表,与冬月寒令而用麻、桂、姜、附,其法不同,……盖《性理大全》谓燥属次寒,奈后贤悉渭属热,大相径庭。如盛夏暑热熏蒸,则人身汗出濈濈,肌肉潮润而不燥也;冬月寒凝肃杀,而人身干槁燥冽。故深秋燥令气行,人体肺金应之,肌肤亦燥,乃火令无权,故燥属凉,前人谓热非矣。”此论颇为中肯。

(六)辛平解表法

风为百病之长,感冒的发生,即因感受风邪所致,虽然病变之中多是风夹它邪为患,亦有独伤风邪而致者。风淫肌表,故治宜辛散,使邪风自表而出。因不夹寒热之邪,故药性宜平,或温凉相佐,不至于失之偏颇。又因风为阳邪,其性开泄,既易化燥伤阴,又易伤阳。因此不仅辛散之品不可过用,而且还须佐以甘缓之品。《素问·至真要大论》“风淫所胜,平以辛凉,佐以苦甘,以甘缓之,以酸泻之”,是治疗本类证候,选方用药所遵循的原则。《景岳全书·新方八阵》谓:“防风、荆芥、紫苏叶,平散者也。”临证可参。

(七)和解疏泄法

感冒之后,邪在肌表,可汗而发之。若邪气入里,可清泄荡涤。倘若邪不在表,又非在里,而内犯少阳或留连三焦,郁于膜原时,治疗则应和解疏泄,透解邪热,宣通气机,以达到外解里和的目的。

1.和解少阳 外感风寒,表不得解,内传少阳,则邪不在外,又非在里,形成半表半里之证。少阳为枢,邪入少阳,则枢机不利,如正能胜邪,邪出于表,则发热;正不胜邪,邪气内入,则恶寒,因而病发寒热往来。由于邪在半表半里之间,故不能发汗以解表,亦不能攻下以治里,惟用和解之法,方选小柴胡汤(《伤寒论》)。《医宗金鉴·卷五》云:“邪传太阳、阳明,曰汗、曰吐、曰下。邪传少阳,惟宜和解,汗、吐、下三法皆在所禁。以其邪在半表半里,而角于躯壳之内界。在半表者,是客邪为病也;在半里者,是主气受病也。邪正在两界之间,各无进退而相持,故立和解一法。既以柴胡解少阳在经之表寒,黄芩解少阳在府之里热,犹恐在里之太阴正气一虚,在经之少阳邪气乘之,故以姜、枣、人参和中而预壮里气,使里不受邪而和,还表以作解也。”故小柴胡汤为和解少阳之良剂。

2.清泄少阳 感受暑湿,邪郁少阳,亦可导致少阳枢机不利,初起微寒发热,午后较重,状似疟而不分明;继则但热不寒,热甚于夜,天明得汗,身热稍逊而胸腹之热不除。又因暑湿郁蒸于里,湿邪阻遏气机,而见烦热口渴,脘痞苔腻诸症,与感受风寒,邪在少阳之证迥然不同。《素问·至真要大论》云:“必伏其所主,而先其所因。”由于邪在少阳,病因暑湿,故当清泄少阳,分化湿浊。方选藿朴夏苓汤(《医原》),加柴胡、黄芩、青蒿。俾热清湿化,则少阳枢机畅利,诸症随之可解。

3.分消走泄 夏暑热盛,雨湿较多,湿气亦重,若湿与热合,侵犯机体,在上壅遏于肺,郁蒸肌表,上熏清窍;在中困阻脾胃,不得转运;在下蕴结膀胱,气化不利,即可出现邪气弥漫三焦,气化失司之证。此时治应宣开上焦,使肺得宣降,则暑湿易化;宣畅中焦,脾不被困,则转输有利;分利下焦,膀胱气化畅通,则湿热得以下泄。如此分消走泄,则三焦通达,气机宣展,外解里和。故叶天士云:“邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随证变法,如近时杏、朴、苓等类,或如温胆汤之走泄。”(《温热论》)叶氏之论,不但道出本类证候与伤寒邪在少阳治法不同,同时也指出了分消走泄的具体方药。章虚谷深得其要,他说:“凡表里之气,莫不由三焦升降出入,而水道由三焦而行。故邪初入三焦,……此当转其气机,虽温邪不可用凉药遏之,如杏、朴、温胆之类,辛平甘苦以利升降而转气机,开战汗之门户,为化疟之丹头。”(《温病学·名著选》)章氏的论述,又阐明了本法则的确立依据。

4.开达膜原 膜原外通肌肉,内近胃腑,三焦之门户,实为一身之半表半里。若感冒后,湿热秽浊郁伏膜原,阻遏阳气,不能布达肌表可见恶寒,至阳气渐炽,郁极而通,则恶寒消失而发热汗出。邪正反复交争,则寒热往来。但此证湿浊偏盛,阳气受郁,故恶寒较甚而发热势微;因膜原湿邪外渍肌表,可见湿阻肌腠之证;秽浊内阻,胃气上逆,又可见湿困中焦之候。因此与外感寒邪,邪入少阳者不同。证由湿浊郁闭而致,非一般化湿之法所能为功,须以苦温开达膜原,透泄盘踞之湿浊;辛散芳香畅气化湿;苦寒之品清湿中之热,俾膜原开达,湿浊疏利,气机调畅,肌表之湿可微汗而出,在里之湿可小便而解。方如达原饮(《温疫论》)。

(八)表里双解法

本法为表里同病而设。凡表证未除,里证又急者,可用此法。在表里同病的情况下,只解表则在里之邪不得去,只治里则在表之邪不解,甚至内陷,必须表里同治,内外分解,使表里之邪同时蠲除。

1.解表泻实 本法适用于外有表邪,里有实积之证。如患者出现恶寒高热,腹部胀痛,脘部痞闷,作呕,大便不通等症,方用“厚朴七物汤”(《金匮要略》)。本方治外感表证未罢,里已成实之证。方中以桂枝解表;厚朴、枳实消痞除满;佐大黄以通便导滞,伍生姜、大枣、甘草以助解表散寒,调和营卫。如汗出而表邪不解,热结在里,出现寒热往来,胸胁苦满,呕吐,郁郁微烦,心下痞鞕,或腹痛,大便不通等症,方用大柴胡汤(《伤寒论》)。此方为治少阳、阳明合病而设。邪在少阳,症见往来寒热,胸胁苦满,故用柴胡、黄芩以和解少阳;里有实热,症见心下痞鞭,大便不通,故用大黄、枳实以泻热结;半夏、生姜以止呕。如风热炽盛,表里俱实,出现憎寒壮热,头目昏眩,口苦口干,胸膈痞闷,咳呕喘满,大便秘结,小便赤涩等症,可用防风通圣散(《宣明论》)。本方为解表、泄热、攻下并用之剂。

2.解表清里 本法适用于里热已盛,兼有表证者。如患者高热无汗,身体拘急,面红目赤,鼻干口渴,烦躁,睡不实,鼻衄等,可用三黄石膏汤(《伤寒六书》)。本方为表证未解,而里热炽盛而设。方中君以石膏,辛甘大寒,以解肌清热;配麻黄、豆豉发散,以解在表之邪;黄芩、黄连、黄柏、栀子苦寒,以清在里之热,使三焦之火,皆得清除,故为解表清里,表里双解之首选方剂。在外感初起之时,常见有表证未解,即见里热鸱张者,亦可应用此法。

3.解表温里 本法适用于表里俱寒之证。外感风寒,内伤生冷,症见身热无汗,头痛身痛,项背拘急,胸满恶食,呕吐腹痛等。风寒束表,腠理闭塞,则身热无汗,头痛身痛,项背拘急;内伤生冷,损伤脾胃阳气,致运化失常,痰湿内生,则胸满恶食,呕吐腹痛等。方用五积散(《和剂局方》)。本方有发汗解表、温中散寒、健脾燥湿、理气化痰之功效,故对表里俱寒者用之适宜。

4.解表祛湿 本法适用于表里俱湿之证。患者素体多内湿,加之外感湿邪,即成表里俱湿之证。症见恶寒发热,周身痛楚,腰痛等。《时病论》云:“倘或连朝风雨,人冒之者,即患身痛,腰痛,恶寒发热,此邪由太阳之表,而入于少阴之里,即《内经》所谓雨气通于肾也,宜乎表里双解。”方用二活同祛法(《时病论》)。雷氏说:“两感表里之湿证,此法堪施。其中羌活、防风散太阳之表湿,独活、细辛搜少阴之里湿;苍术燥湿气,生姜消水气;盖恐诸药辛温苦燥,故佐甘草以缓之。”兼腹痛泄泻者,加煨葛、木香。

(九)扶正解表法

若正气亏虚,外邪侵袭,邪气尚在肌表,治疗则应扶正解表,常用的主要有5种方法。

1.益气解表 气虚之人,肌表不固,御邪无力,易遭邪侵,故常罹患感冒。一经发病,又常缠绵难愈。对于气虚感冒,不用表散则邪不外解;不用补益则正气无力托邪外出,故治应益气解表,以期邪正兼顾。但补气之中须佐行气,使补中有行,以防补而滞邪,邪气反不得出。本法为气虚兼外感而设。方用参苏饮(《和剂局方》),或人参败毒散(《小儿药证直诀》)。前者适用于外感风寒,内有痰湿者;后者适用于外感风寒而兼有湿邪者,二方均在驱邪之品中加用人参,以扶正而助汗解。或选黄芪桂枝五物汤(《金匮要略》)。本方适用于气虚感冒,而见恶风、肢体酸楚之症。如卫表不固、汗出较多者,可选玉屏风散合桂枝汤。

2.扶阳解表 若阳气不足,外感风寒,或风寒在表,发汗太过,或误用攻下,戕贼阳气,则成阳虚感冒。若只用解表,因阳虚不耐发散,必其气更虚;单纯扶阳,阳气虽得匡助,但表邪不得解散,故扶阳解表乃是两全之策。因阳虚有偏表、偏中、偏下之殊,故扶阳之法又应随之而异,或温表阳,或温中阳,或温肾阳。只有阳气旺盛,方可助正达邪。至于表散之品,也须辛甘相合,以辛散邪,以甘缓之,切勿过散伤正。本法为阳虚感冒而设,方选麻黄细辛附子汤(《伤寒论》)。本方用于“少阴病,始得之,反发热,脉沉者”。成无己说:“少阴病当无热恶寒,反发热者,邪在表也。虽脉沉,以始得则邪气未深,亦当以温剂发汗以散之。”《中医内科临床治疗学》云:“少阴病为虚寒证,本无发热,今始病即有发热;发热与恶寒同时并见,应是太阳病表证,但太阳表证应见脉浮,今却见沉脉,沉脉为少阴里证之脉,合而参之,可知此为少阴病兼太阳表证。本证的形成是素体阳虚,感受表寒,所以脉不浮而沉;……其证既不同于太阳,也不同于少阴,但又不离乎太阳、少阴,此为本证特点。本证虽有少阴里证,但未至下利清谷、四肢厥冷的程度,治疗可用温阳发汗,表里同治。”若阳气虚弱,外感风寒,症见头痛,发热轻,恶寒重,无汗肢冷,倦怠声低,舌淡苔白,脉沉细无力者,可选再造散(《伤寒六书》)。本方助阳益气与疏表散寒同时并举,有发汗不伤正,补益不恋邪之功效。若“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之”。(《伤寒论》20条)桂枝加附子汤中用桂枝汤调和营卫,加附子固表复阳。(www.chuimin.cn)

3.滋阴解表 本法为感冒初起,表证兼阴虚者而设。素体阴虚,津液不足,汗源不充,复感外邪,不能化汗以达邪。此证不解表则邪不出,如发汗过多,则阴液更耗,阴虚益甚,不但邪不能除,反增热势。必须滋阴与解表兼顾,滋阴以充汗源,解表以除外邪。务使解表而不伤正,扶正而不留邪,故滋阴与发汗同用。方用加减葳蕤汤(《通俗伤寒论》)。

一般来说,虚人外感多是同类相引,所以阴虚感冒多属感受风热燥邪,解表之法多用辛凉。辛凉微汗则邪解而不伤正。又滋阴的目的在于充实汗源,故所选药物多用甘寒,不可过分阴柔,反致滋阴恋邪。

4.养血解表 本法为血虚感冒而设。凡素体血虚,或产后血虚,或病后血虚,或失血后血虚等,复患外感,可应用此法。感受外邪,当用汗解,此乃常法,但血虚之人,又不宜单独用之。“血汗同源”,《灵枢·营卫生会篇》云:“夺血者无汗,夺汗者无血。”汗乃血之液,发汗必伤其血,不仅不能驱邪外出,反而使病情加重。必须养血与解表兼顾,养血以充汗源,发汗以解表邪。方用葱白七味饮(《外台秘要》)。此方对于血虚感冒、头痛身热、微寒无汗者,最为适宜。如血虚外感发热有汗者,可用桂枝四物汤(《医宗金鉴》)。若产后感冒,头痛发热,恶寒汗出,可用阳旦汤(《外台秘要》卷2引《古今录验》),以解肌达表,调和营卫。《女科切要》云:“产后血气大亏,纵有寒,不可大发汗,……不可妄投峻剂,耗其真元也。”又养血之品有甘温兼辛与甘凉阴柔之别。甘温兼辛,补中有散,故此类药物当为首选,而甘凉阴柔之味,腻膈滞邪,当慎用之。

5.益气养血解表 平素体虚,气血不足,外感六淫,病发感冒,或因风寒外感,汗散太过,其表不解,气营反伤,皆可形成气血不足之感冒。盖虚者补之。邪在表者汗而发之。故此类感冒亦应扶正解表。补虚当益气养血,散邪又应顾及正气,因此补气养血、解肌发表乃是最佳治法。《伤寒论》62条说太阳病“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两,人参三两新加汤主之”,即为卫不和、气营不足之证出示治方,临证可以取法。

(十)补虚胜邪法

汗散能解表驱邪,但汗散又可耗气伤阳。所以汗法虽是治疗感冒的常法,但也只宜于正气不虚,或正虚不甚者。倘若正气大虚,外邪因虚而袭,则当舍汗散而行补益,强主则可胜客,而达正胜邪却之目的。正如《景岳全书·伤寒典上》所说:“若邪实正虚,原有主客不敌之势,使但能保定根本,不令决裂,则邪将不战而自解。”强主补正的方法,又有补中、温阳之异。

1.补中表自解 “汗为心液”,心血由水谷精微化生,脾主运化水谷精微,故中焦脾土虚弱,心血不充,则汗源不足。凡中气大虚之人,由于正气不支,感受外邪而病感冒者,不可以汗散常法治之。因为正气无力托散,汗之不但邪气难解,正气反会愈散愈虚,甚则亡阳危殆。故治本类感冒,当以补中益气为法,待中气转旺,气充血生,汗液有源,则可托散外邪,使表证得解。方如补中益气汤(《脾胃论》)。张景岳告诫后学:“气虚于中,安能达表,非补其气,肌能解乎?”(《景岳全书·伤寒典上》)张氏之论,实为后世治疗感冒指出了一条新的途径。

2.温阳表自除 “阳气者卫外而为固也”。阳虚之体,其气大虚,外不得固,邪因虚入,或因虚夹邪,医者不察,但知表证宜解表而发散太过,或误散无效,屡散不已,阳气大伤,以致表证仍在,脉息微弱。当此元阳已惫之时,治疗不可再行发汗以虚其本,而当温运阳气,“阳因而上卫外者也”,自可散邪。张璐说:“病发热,头痛者,太阳伤寒,脉反沉者,其人本虚,或病后阳气弱也,虽脉沉体虚,以其有头痛表证,而用解肌药物不差,反加身疼者,此阳虚阴盛可知,宜与四逆汤回阳散寒,不解表而表自解也。”张氏所论,不但阐明了温阳可以解表的道理,同时也指出治疗方剂。

(十一)解表化湿法

素有脾虚蕴湿,又感风寒湿邪,内外相引,风寒湿相搏,病发感冒,恶寒发热,无汗,身体烦痛,形成风寒夹湿之证。治应辛苦温燥相合,一方面辛温开散,可以发汗,使肌表之邪由汗而解;一方面苦温合用,可以健脾燥湿,脾运湿化,里湿无由以生。但风为阳邪,开散易泄,湿为阴邪,黏腻难除,故发汗之时,当微微似欲汗出,使阳气内蒸,湿可化汗而出,以达风湿俱去之目的。方如藿香正气散(《和剂局方》)。若风寒表湿重者,选羌活胜湿汤(《内外伤辨惑论》)加减,以祛风胜湿解表。此时,万不可峻汗,邪风虽散,湿反不去,病证不解,甚或因骤汗伤阳,汗湿相合,痹留肌腠,而成“湿痹”之候。若湿郁化热,既有恶寒发热,头痛项强,肢体酸楚疼痛,无汗等表寒湿证,又有口苦微渴等里热证者,治宜解表祛湿,兼清里热,可选九味羌活汤(《此事难知》)。

(十二)化饮解表法

本法为表有风寒,内有水饮而设。患者素有痰饮,复感外邪,则表里合邪,表寒引动内饮,以致内饮外邪呈互结之势。如只解表则饮不除,只治饮则表不解,病难痊愈。当以解表与化饮并施,表解饮化,则病邪均除,实两全之法。方用小青龙汤(《伤寒论》)。本方治风寒束表,内有水饮,恶寒发热,无汗,咳嗽,喘息,痰多而稀,不渴饮者。《注解伤寒论》卷3云:“伤寒表不解,心下有水饮,则水寒相搏,肺寒气逆,故干呕发热而咳。《针经》曰:‘形寒饮冷则伤肺’。以其两寒相感,中外皆伤,故气逆而上行,此之谓也。与小青龙汤发汗散水。”

(十三)理气解表法

本法为感冒兼有气滞者而设。凡素有气滞不舒之疾,复感风寒者,可用此法。盖有肝气郁滞之人,感受外邪后,最易入里化热。如单用解表发汗法,气滞不舒,表亦难解,必于解表药中,加入理气之品,使表得解,气得舒,可免寒邪入里化热。方用香苏散(《和剂局方》)。如外感风寒较重者,可酌加解表药。

(十四)解表消食法

感冒发生之前,所食之物尚未消化,而致饮食停滞,或因病后勉强进食,难以运化,以致食滞内停,则可形成感冒夹食之证。因此,治应解表化食同进,而于解表剂中加入消食化滞之品,以期表解食消。

(十五)解表生津法

津液不足,外感表邪,或外邪束表,邪郁津伤所致感冒,除恶寒、发热、头痛等表证外,必见头项强急,或“项背强img10”等津伤筋脉失润之证。这类病变,治应解表以散外邪,滋养津液以舒筋脉。若津伤不甚,寒郁肌表而不汗出者,应开泄腠理,发汗散邪,兼以生津濡筋;若属风邪外袭,肌表疏泄而有汗者,应和营卫以解肌,生津舒筋以缓急;若津伤较甚,身体强急,则应和营卫以解太阳卫分之表,清热生津以养脉。葛根汤(《伤寒论》)、桂枝加葛根汤(《伤寒论》)、瓜蒌桂枝汤(《金匮要略》)等,临床可选用。

三、感冒变证的常用治疗方法

(一)清泄邪热法

感冒是以邪在肌表为主要病理改变的,但若迁延失误,或治不得法,则邪气可由表传里,内及阳明,甚或深入营血,出现阳明热盛或营血之证。“热者寒之”,即热证用清法。但病有在气、在营血之分,故清泄邪热之法又有清气、清营、气营两清之异。

1.辛寒清气 若邪气内传,热炽阳明,无形邪热充斥表里,呈现“表里俱热”,或因邪在三阳而以里热独重者,宜用辛寒清气之法。盖寒可胜热,辛可解肌,辛寒相合,可使充斥肌表之热得以透散,在里之热得以清泄,方用白虎汤(《伤寒论》)加减。如邪热未清,气液已伤者,宜清热生津,益气和胃之法,方用竹叶石膏汤(《伤寒论》),本方对外感热病余热未清,或暑病发热,气液损伤者,用之颇宜。

2.苦寒清热 本法为清涤里热而设。患者表证已解,里热炽盛,出现烦躁,谵语,甚则狂乱,发斑,小便短赤,或口糜咽痛等症,应用苦寒药物,直折其火。方用黄连解毒汤(《外台秘要》)。本方适用于火热偏盛,而津液未伤者。

3.清营泄热 外感暑热,气分未解,邪热内入,或感受时行疫气,受邪较重,邪热内逼,或感受风温热邪,气分热盛,热不外解,邪气内陷,以致营分热盛,心神被扰,出现身热夜甚,心烦躁扰,甚或时有谵语、舌绛、脉数诸症,此时就应清营泄热。选用咸寒之品清心营,苦寒之品解热毒,轻清之品以透热,即叶天士“入营犹可透热转气”之法。如兼有表邪,还可参伍宣透表邪之品。方用清营汤(《温病条辨》)。

4.气血两清 本法为清气分与清血分之热而设。适用于外感火热炽盛,扰及气分与血分之气血两燔证。出现高热口渴,烦躁,头痛,谵语,或发斑,舌绛唇焦,脉沉数,或浮大而数等证。治疗当从《素问·至真要大论》热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦之原则,选用甘苦咸寒之味,以苦寒清气泄热,甘寒清气保津,咸寒清营凉血,而达气血两清之目的。方用清瘟败毒饮(《疫疹一得》)。此方有清热凉血之功效,故对一切热疫之证,因热毒火邪壅盛,气血两燔,变见诸证者,均可加减用之。余师愚云:“此大寒解毒之剂,重用石膏则甚者先平,而诸经之火自无不安矣。”太阴温病,气血两燔,而见口渴、脉数、舌绛者,用玉女煎去牛膝、熟地黄加细生地黄、玄参方(《温病条辨》)治之。吴氏云:“气血两燔,不可专治一边,故选用张景岳气血两治之玉女煎。去牛膝者,牛膝趋下,不合太阴证之用。改熟地黄为细生地黄者,亦取其轻而不重,凉而不温之义,且细生地黄能发血中之表也。加玄参者,取其壮水制火,预防咽痛失血等证也。”如温病神昏谵语,发斑,可用化斑汤(《温病条辨》),温病发斑,多由胃火太盛,兼血分热炽而成。本方具有清热凉血,滋阴解毒之作用,故气血两燔者亦颇适宜。但后两方药力均逊于清瘟败毒饮,病情较重者,仍应选前方。

(二)通下去实法

通下可以通腑泻热、泻热逐水、荡涤积滞、通瘀破结。当感冒呈现热与痰水互结胸膈,或邪热内郁阳明,或血蓄下焦等证时,就应取法通下去实。

1.泻热逐水 风寒外感,表邪内传,机体阳热偏盛,邪从热化,或表证重汗误下,津伤邪陷,若热与痰水结于胸膈,则会发生热实结胸,表现为脉沉紧,胸胁、心下,或心下至少腹满痛,按之硬,小有潮热,但头汗出等。“实者泻之,虚者补之”。热与痰水互结,证情属实,故治应泻热逐水以破坚结。《伤寒论》出示大陷胸汤、大陷胸丸两方,泻热逐水,依证情轻重缓急而选用。大陷胸汤峻药汤服,汤以荡之;大陷胸丸峻药缓投,丸以缓之。

2.通腑泻热 感受风热,肺经不解,顺传阳明与积滞相结;或外感风寒,表尽传里,热结阳明,而见阳明腑实之证者,急宜通腑泻热,使邪热积滞俱从下解。但具体运用时,又须依邪结微甚而灵活掌握。如燥热结实,大便燥坚而痞满不甚者,宜泻热和胃,润燥软坚;如热结腑实,腹满便秘而燥坚不甚者,宜泻热通便,消滞除满;若痞满燥实坚数症俱备者,宜攻下实热,荡涤燥结。仲景创三承气汤,即为后人辨证论治提供了有效方剂。此外,本法在应用时,还要注意表邪的有无,如表邪未罢,不可言下。误下必损伤脾胃,或使邪气内陷。《伤寒论》189条说:“阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧,若下之,则腹满,小便难也。”只有当表邪已解,而见蒸蒸发热、汗出不解、心烦谵语、大便秘结、腹部满痛等阳明腑实之证时,方可攻下祛邪。

3.通秘导赤 风热外感,邪气内入,可内犯大肠,而见身热,大便不通;盛于小肠,下注膀胱,出现小便涓流不畅,溺痛色赤,形成阳明腑实与小肠热盛相兼之证,此时应通大肠之秘以去腑实;凉血清热以泻小肠之火,当肠腑热结得通,膀胱蕴结转畅,则无二便秘结之苦。此时因热邪内炽,分利之品不可多投,以防伤津耗液,宜选导赤承气汤(《温病条辨》)。

4.宣上通下 感冒风热,肺热气盛,灼液为痰,痰热壅阻,气不得降,大肠受累,腑气不行;或因邪热入里,肠腑热结不通,肺与大肠表里,腑气不行则肺气img11郁,痰热内生,二者相互影响,终成肺热痰盛,肠腑热结不通,而见潮热便秘,胸满痰喘,此时治疗,在上则清宣肺热,在下则通降腑气。宣上通下,脏腑合治。方用宣白承气汤(《温病条辨》)。

5.和解通下 感受风寒,若邪郁化热而内传,干犯少阳累及阳明,或感受风火热毒,直犯少阳,内侵阳明,均可出现往来寒热,胸胁苦满,口苦咽干,呕不能食,脘腹满闷,郁郁微烦等少阳失和、阳明里实之证。邪在少阳治应和解而不应下,但因兼阳明里实又不得不下,故治应和解通下并行,以和解少阳宣展气机,通下阳明以泄里实。方用大柴胡汤(《伤寒论》)。

6.导滞通便 暑热湿邪郁蒸于气分,若与积滞互相胶结胃肠,因湿热阻遏气机而碍于胃,则胃失和降而上逆;湿热蕴结于肠,则肠之传导失司;湿热郁结,熏灼于内,故出现呕恶便结,胸腹烦热诸症。邪滞肠道,非通畅气机不能祛其邪;暑热湿邪内郁,非清化又不能尽除,故宜苦降辛通,清热化湿,以导滞通便。又因本类证候为湿热夹滞胶结胃肠,邪气难于一下尽解,往往需要连续攻下,故所用之剂宜轻,即“轻法频下”,以胃肠邪尽、湿热夹滞之证消失为度,而与燥热内结之阳明腑实不同,方选宣清导浊汤(《温病条辨》)加减。正如叶天士所说:“伤寒邪热在里,劫烁津液,下之宜猛;此多湿邪内搏,下之宜轻。”(《温热论》)。

7.通瘀破结 感冒风寒,表邪化热入里,与血结于下焦;或感冒风热,热毒内陷血分,热搏血瘀,蓄于下焦,可以出现身热,少腹满硬,小便自利,甚或其人如狂,此时祛邪之法,当通瘀破结,以下瘀热。但血结有微甚,邪热有轻重,所以具体应用本治法时,又当随证而异。如血结较轻,热势不甚,少腹虽满不硬,且无大便下血如狂,可用攻瘀轻剂,或峻药丸服,仲景桃核承气汤,或抵当丸可选用;如瘀结较重,少腹硬,便血如狂,当用逐瘀峻剂,即选仲景抵当汤;如邪热较重,口干舌绛者,当用逐瘀凉剂,因热瘀相结,独清热则瘀不去,独祛瘀则热不解,故清热祛瘀并用,《温病条辨》桃核承气汤即是吴氏匠心巧作。

(三)扶正通下法

感冒病中,若表邪内传,里结成实而正气不足,或机体正虚,邪气内传,停聚于里,均可导致正虚里实,虚实互见之证。里实当下,而正气亏又不可不顾,因此治当扶正通下。

1.润燥通便 感冒之后,表证虽解,但肺受燥热所伤,气机失于宣畅,输布失职,不但津液停聚为痰,且大肠失于濡润而传导失常。糟粕停聚于内,于是形成肺燥痰聚,痰多咳而不爽;大肠糟粕内停,胸腹胀满,大便秘结,为肺与大肠同病之证。本类证候虽有腹满便秘,但主因肺燥,与阳明燥实内结不同。因此,治应宣肺化痰,润肠通便。当肺气肃降,大肠得润,大便可通;肠燥得润,大便通下,肺气也易肃降,病症因之可解。切不可妄行苦寒攻下,反伤正气。方选五仁丸(《世医得效方》)加减。

2.滋阴通下 感受温热燥邪,若燥热内结阳明,津伤肠燥,或因风热内传,胃热不解,下犯大肠,里热炽盛,阴液被灼,均可导致阳明热结而兼阴液亏损,呈现虚实相杂之证。燥热内结,当攻下以泻实;津液受伤,又当滋养阴液以润燥,因此治用滋阴通下法。通下能存阴,滋液亦有助于通下,两法相合,实有相得益彰之妙。方用增液承气汤(《温病条辨》)。

3.益气阴,通腑实 风热外受,病发感冒,若邪结阳明,应下失下,燥热损伤气阴,或气阴不足,邪热传里,燥热内结阳明,则可形成阳明热结而气阴不足,以致身热,腹满便秘,苔黄焦黑,口干唇裂,少气倦怠,甚或撮空肢颤,目不了了。病程至此,非下燥结不能去其实,非补气阴不能益其虚。故治应甘温补气血,甘寒增其液,咸苦寒通其燥结。俾气血不虚,燥结得通,则病可愈。方用新加黄龙汤(《温病条辨》)。

(四)养阴清热法

热病后期,邪热未尽,阴液已伤,热恋阴分,暮热早凉,或阴虚火旺,骨蒸潮热盗汗者,即当应用本法。此系虚热之证,用辛寒清气法、苦寒清热法,均不适宜,须用养阴清热法。方用青蒿鳖甲汤(《温病条辨》)。吴氏云:“夜热早凉,热退无汗,热自阴来者,青蒿鳖甲汤主之。”邪热伏于阴分,单用滋阴药则恋邪,用苦寒药则化燥、伤阴,本方养阴与清热兼顾,故对热邪深伏阴分,暮热朝凉,热退无汗,舌红少苔者,用之颇为合拍。

(五)益气生津法

外感热病,若里热亢盛,必伤元气,损耗阴液,此即“壮火食气”之意。气阴既伤,则汗出过多,肢体倦怠,气短懒言,口干而渴,脉来虚弱。治宜益气生津,以复耗损之气阴。方用生脉散(《内外伤辨惑论》)。外邪未尽者,则需加减之。

四、运用解表剂之禁忌

解表法运用失当,有耗阴、伐正之弊端。因此,《伤寒论》提出解表剂有若干禁忌证。

(一)营气不足

《伤寒论》50条说:“脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知然?以营气不足,血少故也。”脉浮紧,周身疼痛,病属表实证,可以用麻黄汤解表发汗。但尺脉迟,是营血不足之象征,虽有表证,亦不可单纯解表,以免引起亡阳脱阴之变证。此时当养血滋阴解表。

(二)误下里虚

《伤寒论》49条说:“脉浮数者,法当汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈。”脉浮为表证,当用汗法而愈,医者反用下法,损伤了患者正气和津液,而出现身重心悸,尺脉微等里虚证候。此时虽有表证,亦不可用汗法,当待正气来复,津液自和,往往能够自然汗出而愈,或者用补虚胜邪法治疗。

(三)中虚里寒

《伤寒论》89条说:“病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蛔。”素来中虚里寒之人,虽有表证,仍应扶助胃阳为主,假如单用汗法,表证不但不解,反而更伤里阳,使里寒加重,而引起呕吐,甚至吐出蛔虫。

(四)咽喉干燥

肺阴不足、咽喉干燥之患者,虽有表证,亦不可强发其汗。由于阴液不足,不但不能发汗驱邪外出,反因表散而耗伤阴液,使咽喉干燥加重,甚则引起咽喉疼痛、吐脓血等证候。因此,《伤寒论》83条说:“咽喉干燥者,不可发汗。”此时可予以滋阴解表,阴液得充,作汗表解,咽喉干燥亦可解除。

(五)淋家

《伤寒论》84条指出:“淋家,不可发汗,发汗必便血。”小便淋涩不利,尿道疼痛的患者,为肾阳亏损,下焦蕴热。此类患者,即使有表证,亦禁解表发汗。若误用解表,表证不但不解,反而更伤津液,阴液愈亏,邪热逼血妄行,而发生尿血变证。

(六)疮家

患疮疡的人,脓血淋漓,久不痊愈,必然阴血亏损,虽患感冒表证,亦禁单纯解表发汗。假如单纯表散,不但达不到解表驱邪外出之目的,反而耗散阴液,使阴液更亏,筋脉失于濡养而发生痉挛的变证。故《伤寒论》85条提出“疮家虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉。”

(七)衄家

《伤寒论》86条指出:“衄家,不可发汗,汗出必额上陷,脉急紧,直视不能眴,不得眠。”常鼻衄之患者,阴血亏损,虽有感冒,亦禁单纯发汗。因单纯表散,汗出阴血更伤,大汗出则重伤其阳,而犯虚虚实实之诫。阳虚者出现两目直视,眼珠不能转动。阴虚者,引起烦躁和失眠等症。

(八)亡血家

素有吐血便血或崩漏失血之病人,阴血已亏,解表发汗加重出血及损伤表阳,引起恶寒战慄。故《伤寒论》87条强调指出:“亡血家,不可发汗,发汗则寒慄而振。”

(九)汗家

《伤寒论》88条云:“汗家重发汗,必恍惚心乱,小便已阴痛。”汗为心液,平素汗多,必致心虚,复患感冒,单纯解表发汗,使津液由毛窍而泄,以致津液更亏,出现精神恍惚、心中烦乱和溺道干涩疼痛之变证。

总之,营阴不足,血液亏损,以及阳气虚微之患者,虽有表证,亦不可单纯解表,以免犯虚虚之诫,引起变证。必须权衡整体,配以相应药物,兼治内虚和兼夹病邪,既达到解表驱邪治疗疾病的目的,又不至于有耗伤人体正气的副作用。正如《中医治则研究·治疗方法》所说:“《伤寒论》条文有许多不可汗,是仲景谆谆告人勿妄用发汗药,不可汗者指较严重虚证,而一般虚证兼见并非禁用汗法,而应慎用,或采用解表兼法。如麻黄附子细辛汤即为阳虚外感者而设。”