证候诊断模式：普及型模式与提高型模式

2024-01-08 百科知识版权反馈

【摘要】：证候诊断模式所谓模式，就是标准的形式或样式。要弄清证候诊断模式，首先必须辨明证候与疾病、症状的关系。证候是由具有内在联系的症状所组成的，拟定出正确的证候诊断模式，不但有利于了解疾病的本质，而且是确立治疗原则的重要前提。因其形式单一，表达简便，容易被人们接受，我们把这种证候诊断模式叫作普及型模式。但就大量的临床实际来看，多数证候的表现形式不是单一的，所以用提高型诊断模式较为适宜。

证候诊断模式

所谓模式，就是标准的形式或样式。凡能准确地表达证候内涵的症状组合形式，就是证候的诊断模式。要弄清证候诊断模式，首先必须辨明证候与疾病、症状的关系。

疾病是在病因作用和正虚邪凑的条件下，体内出现的有一定发展规律的邪正交争、阴阳失调的全部演变过程，具体表现出若干由症状舌脉组成的特定证候。证候是疾病发生和演变过程中某阶段或某层次的本质反映。它能不同程度地揭示出疾病的病位、性质、成因、转机，甚至病变过程中的具体量差。证候不同于症状，它不是病人所叙述的具体痛苦，而是医生对所搜集到的症状进行科学思维的结果。由此可知，疾病对于证候和症状来说，是纲与目、属的关系。证候是由具有内在联系的症状所组成的，拟定出正确的证候诊断模式，不但有利于了解疾病的本质，而且是确立治疗原则的重要前提。

根据《中医证候鉴别诊断学》统计，临床常见证候就有311个。这些证候既保留了经过历代无数次实践的丰富经验，又富有近年来人们对证候研究的新知，特别是这些年关于“证候规范”的专题研究，开阔了人们的视野，为逐步做到中医证候规范化奠定了良好的基础。许多中医学者对于长久以来惯用的症状堆砌式的证候表达形式提出了不同的意见，认为这种单一的形式不能充分地揭示证候的本来面目，并与临床实际不完全符合，因此验之于证，会有阴差阳错之误。经过对证候的解剖分析，人们就会发现，一个具体证候通常可以划分为主症、次症、典型舌脉3个部分。主症，是反映该证候主要病机矛盾的症状，是诊断该证候所必须具备的症状，这些症状可能是特异性的单个症状，也可能是特异性的症状组合，或者是两者兼有的症状；次症，则是说明主症病性的症状，是建立证候诊断概念时起到补充作用的各种辅助性症状与或见性症状；典型舌脉，是指与主症性质一致的舌脉，或表示该证候动态变化的舌脉。

诚然，对于刚刚接触中医知识的初学者来说，用症状堆砌式的诊断模式未尝不可。因其形式单一，表达简便，容易被人们接受，我们把这种证候诊断模式叫作普及型模式。而本书所要提倡的则是提高型模式，即分主症、次症、典型舌脉的多种组合形式。这种诊断模式不是凭空臆想的，而是在遵循中医理论体系，结合临床实践，进行反复地验证→思维→再验证→再思维的结果，它较普及型模式有着从多方位了解证候实质的特点，有很大的实用价值。现举内伤病“肝火犯肺证”和外感病“风寒表实证”为例，加以说明。

在正常生理状态下，五行中的金（肺）是克木（肝）的，而木能生火，火却是伐金（肺）的。这种金克木，木生火，火克金的微妙关系，在五行学说中称为“承制”。即明·王安道所谓“随而防之”之义。这种承制关系有着维持五行运动生化不已的作用。但在病理状态下，五行中的承制关系必然被打破，生克一有太过，则克固为克，生亦为克。若木气有余，则肝木之少火便成为有害之壮火。这种壮火成为致病因素而反侮肺金，这就是“气有余，则制已所胜而侮所不胜”。所谓“侮所不胜”称为“反克”。其病理特点是木（肝）气有余为火，金（肺）气失肃，阴液受灼。但肝木之火可上升于头，可犯胃，可乱心，可灼肺，可下吸肾水。而金气失肃、阴液受灼的原因，也绝非木气有余所独有，它如秋燥、温热、辛辣之物等均为致病之因。我们所说的“肝火犯肺证”，它的内涵应当是：由于情志不遂，肝郁化火，灼伤肺阴所导致的肺气失肃，临床以咳呛气逆，胸胁疼痛为主症的证候。这里包含病位（肺、肝）、病性（火伤阴、耗气）、病因（情志不遂）、演化过程（肝→肺）等，贯穿着阴阳五行学说、病因学、病机学、诊断学以及脏腑辨证学等中医基本理论。它的普及型诊断模式为“胸胁灼痛，咳逆上气，甚则咯血，急躁易怒，头晕目赤，灼热口苦，舌红苔薄黄，脉弦数”（全国高等医药院校教材《中医学》）。这虽然基本上概括了肝火犯肺证的临床表现，但何为主症？何为次症？它们有哪些常见的组合形式？这种内在规律是不清楚的。如果我们用提高型诊断模式来表达，那么它的主症应当是：①胸胁疼痛或不适；②咳嗽或痰黏带血。余为次症。典型舌脉为舌红、脉弦或兼数。其诊断模式起码有5组：胸胁疼痛，咳嗽气急，舌红，脉弦；胸胁疼痛，干咳声哑，舌红，脉弦数；胸胁疼痛，咳嗽带血，舌红，脉弦数；胸胁不适，干咳咽痛，舌红，脉弦或数；胸胁刺痛，气急烦躁，舌红，脉弦。用简练的语言来表示这5组模式，即凡见上述主症①②，兼见一项次症（或不兼见次症）及典型舌脉者，便可确立肝火犯肺证之诊断。(www.chuimin.cn)

又如“风寒表实证”，它是由病因辨证与八纲辨证相结合的复合证候。它的内涵应是：由于风寒侵犯肌表，卫阳被遏，营郁无汗，呈现出以寒热为主症的外感时病证候。其证候名称包含着病位（表）、病性（实）、病因（风寒）、病机（风寒犯表，营卫失和）等内容。如果抛开中医学中的病因学、诊断学、辨证方法，这个证候就不能或不能完全成立。一般书籍认为《伤寒论》中的太阳伤寒就是风寒表实证。它的普及型诊断模式是：发热恶寒，头痛，身痛，无汗，脉浮紧，舌苔薄白润。如果用提高型诊断模式去分析，它的主症应当是：①恶寒发热或不发热；②无汗。次症则有咳喘、项背强、鼻塞声重等。典型舌脉为苔薄白，脉浮或兼紧。那么，它的临床表现形式可以有：恶寒发热或不发热，无汗，头痛，脉浮，舌苔薄白润；恶寒发热或不发热，无汗，身痛，脉浮紧，苔薄白润；恶寒发热或不发热，无汗，头痛，项背强，脉浮，苔薄白润；恶寒发热或不发热，无汗，头痛，咳喘，脉浮，苔薄白润；恶寒发热或不发热，无汗，头痛，鼻塞声重，脉浮紧，苔薄白润；恶寒发热或不发热，无汗，头痛，项背强，身痛，咳喘，鼻塞声重，脉浮紧，苔薄白润。最少有此6组。从中可以看出，只要具备主症①②两项，不管有无兼症，均可诊断为风寒表实证。我们这样去分析，去表达，就具有主次分明，密切结合临床，利于立法遣药等特点。

我们并不否认有些证候的表现形式只有一组，特别是那些多种复合式的证候。例如伤寒证候中的太阳表虚经输不利证，温病中的痰入厥阴虚风内动证等。从逻辑学上讲，由于这些证候的内涵较宽，所以它的外延部分就较窄。也就是说，证候名称的多复合性决定它的形式的单一性。但就大量的临床实际来看，多数证候的表现形式不是单一的，所以用提高型诊断模式较为适宜。

人们对证候的认识是随着时间的推移而逐渐加深的。我们对证候的研究，实际上是几千年历代医家对证候认识的延续，这种延续应当是广度和深度的发展。学习古典医籍中的这部分精华，采撷近代医家的宝贵经验，不仅可以使我们对证候有一个统一的认识，更重要的是能在科学技术发展的今天，使中医的辨证学上升到高水平，以利于中医临床、教学、科研工作的开展。我们相信，随着科学技术的发展，中医诊断方法的补充和提高，证候诊断模式还会向更高层次发展，成为更加合理、更加科学的模式。但不管用什么形式表达，都必须遵循内容与形式的辨证统一，理论与实际的有机结合。

当然，对于中医证候的研究，应当从几个方面同时进行，例如文献研究，利用现代科学技术研究，从哲学角度研究，或者进行诸方面的综合性研究。开展这些研究必须遵循中医理论体系，以临床实践为基础。为了促使中医证候规范化，本书对感冒病证候的诊断模式，采用分主症、次症、典型舌脉和分组式的表达方法，即提高型诊断模式。这样，就突出了中医辨证论治的特色，并有利于中医学术的国内外交流。

证候诊断模式：普及型模式与提高型模式

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