内科急症救治指南：心房颤动禁忌证与治疗

2024-01-08 百科知识版权反馈

【摘要】：禁忌证：高度或完全性房室传导阻滞、低血压、心源性休克、室性心动过速、预激综合征，同用β受体阻滞药。

二、心房颤动

【诊断要点】

1.临床表现　第一心音强度变化不定，心律绝对不齐。

2.心电图　①P波消失，代之以大小不等、形态各异、间隔不齐的f波，其频率350～600/min。②斞RS为室上性，R-R间隔不等，节律绝对不齐，等电位线消失。

【治疗】

目标：控制心室率、抗凝、复律。首先控制心室率，发作时间超过48h应抗凝治疗，纠正诱发因素后给予复律治疗。常见的诱因有高血压、甲状腺功能亢进、感染、低钾血症和风湿活动等。

1.控制心室率　用于减轻症状和保护心功能，以下为常用药物。

（1）胺碘酮：150mg静脉注射，10min以上以免血压下降，必要时可重复150mg静脉注射，接着泵入0.5～1.0mg/min，24h总量不超过1.8g。口服，200mg，3/d，7d；接2/d，7d；然后1/d长期维持。

（2）β受体阻滞药：①美托洛尔。2.5～5.0mg静脉注射，5～10min可重复，不超过3次。口服，12.5～25mg，2/d。②艾司洛尔。半衰期9min。静脉，500μg/kg静脉注射，接着50～200μg/（kg·min）泵入。禁忌证：急性左侧心力衰竭、心房颤动合并预激综合征。

（3）钙拮抗药：①地尔硫。0.25mg/kg静脉注射，5min以上，以免血压降低，总量不超过20mg。②维拉帕米。5～10mg静脉注射，5min以上，必要时20～30min后可重复一次。禁忌证：高度或完全性房室传导阻滞、低血压、心源性休克、室性心动过速、预激综合征，同用β受体阻滞药。

（4）洋地黄：毛花苷C0.4～0.8mg静脉注射，必要时2h后加0.2～0.4mg静脉注射，总量低于1.2mg。维持量可用地高辛0.125～0.25mg，1/d。禁忌证：预激综合征、低钾。(www.chuimin.cn)

2.抗凝治疗　持续性或阵发性心房颤动长期抗凝的适应证与药物选择。

（1）脑卒中高危组：年龄＞75岁，具有其他一项危险因素（缺血性卒中或TIA史、体循环栓塞史、充血性心力衰竭、高血压、糖尿病），推荐使用口服华法林，INR2.0～3.0。

（2）脑卒中中危组：年龄65～75岁，没有其他危险因素，推荐口服华法林，INR2.0～3.0，或阿司匹林75～300mg/d。

（3）脑卒中低危组：年龄＜65岁，没有其他的危险因素，推荐使用阿司匹林75～300mg/d。

3.心律转复和窦律维持

（1）药物转复：胺碘酮（见“心房颤动【治疗】1.控制心室率”）。普罗帕酮（心律平），①静脉，70mg静脉注射，10min以上，或1.5～2.0mg/kg，10～20min输入。②口服，150～200mg，3/d。

（2）电转复：见效快，成功率70%～80%，病程短、无心房扩大和心功能不全者成功率高。转复前须抗凝治疗3周，转服后继续抗凝治疗4周。有抗凝禁忌的患者（如消化道或其他出血）如需电转复应行食管超声（TEE）检查，排除心房血栓后方可进行。

（3）维持窦律：最常用的药物有胺碘酮、普罗帕酮，其他还可以用地尔硫、维拉帕米等。

（4）射频消融治疗：发作性心房颤动成功率较持续性或永久性心房颤动高。