远端胃癌根治切除术-胃肠外科手术技巧

2024-01-08 百科知识版权反馈

【摘要】：对于肿瘤直径大于2．0cm的T1N1期肿瘤或T2以上分期的肿瘤，应选择标准的胃癌根治术，即D2手术。目前认为，D2以上的手术，不能提高生存率，且有更多的并发症，不应作为常规手术方式。用大块纱布垫填塞入脾脏后外侧，将脾脏托起，避免牵拉损伤。沿胰腺上缘向左分离，切开胃胰韧带，显露胃左静脉，于根部切断结扎。移出标本后，再次检查标本中肿瘤情况，包括肿瘤Borrmann分型、切缘距离等，确定切除是否充分。同胃大部切除术后。

【适应证】

胃远端癌，或癌肿侵及胃中部的远侧，或胃中部限局型癌。

【禁忌证】

癌肿已经有远处转移，包括左锁骨上淋巴结、肝脏、肺、骨髓等；腹腔内或腹主动脉周围多发转移；癌瘤直接侵犯至周围脏器而不能被彻底切除；癌性腹水；全身情况差，包括心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受根治性手术。

【术前准备要点】

纠正贫血，血红蛋白应维持在90g／L以上；并发幽门梗阻时，应胃肠减压并洗胃；纠正水电酸碱平衡紊乱；胃大弯侧肿瘤应行肠道准备，因为术中发现肿瘤侵犯横结肠，需要附加横结肠切除术；术前下胃管。

【麻醉与体位选择】

全身麻醉或硬膜外麻醉；仰卧位，头略抬高。

【手术要点与技巧】

一般选择上腹正中切口，可切除剑突，足侧应至脐下2～3cm，切口应足够大，以使视野暴露充分，避免视野不佳时过多地牵拉挤压肿瘤组织。如肋弓较窄，亦可选择双侧肋缘下的横切口。

进腹后，先检查远离肿瘤的部位有无转移，包括盆腹腔浆膜表面、腹主动脉周围、肝脏等部位，后检查肿瘤情况，了解肿瘤大小、部位、表面情况、周围脏器有无侵犯、周围淋巴结有无转移等情况，并结合术前检查，确定手术方式。如果肿瘤为黏膜癌，但分化类型不好，或肿瘤侵犯黏膜下层，直径≤1．5cm，且分化类型好，可选择改良根治术MG-A，即D1＋No7组淋巴结清扫。如果肿瘤侵犯黏膜下层，但分化类型不好，或肿瘤为直径小于2．0cm的T1N1期肿瘤，可以选择改良根治术MG-B，即D1＋No7、8a、9组淋巴结清扫，早期胃癌胃切除范围不足2／3。对于肿瘤直径大于2．0cm的T1N1期肿瘤或T2以上分期的肿瘤，应选择标准的胃癌根治术，即D2手术。目前认为，D2以上的手术，不能提高生存率，且有更多的并发症，不应作为常规手术方式。以下简述D2的手术方法。

用自动拉钩牵开切口。如果肿瘤侵犯浆膜，可用大网膜覆盖缝合在肿瘤表面，以减少术中肿瘤种植的机会。用大块纱布垫填塞入脾脏后外侧，将脾脏托起，避免牵拉损伤。缝扎胃网膜左、右动静脉和胃左、右动静脉，减少肿瘤术中血行转移机会。

手术步骤如图1-111所示，术者用左手提起大网膜，向头侧牵拉，助手向足侧牵拉横结肠，切断大网膜在横结肠上的附着处（图1-112），紧贴横结肠切断不易出血，但注意勿损伤横结肠，向右侧切断至结肠肝曲处，清除4d组淋巴结（胃大弯右群），向左侧切断至结肠脾曲处，靠近脾下极切断胃网膜左动静脉，清除4sb组淋巴结（胃大弯左群）。于横结肠系膜中部分离横结肠系膜前后叶，并沿结肠中血管向根部和两侧推进（图1-113），此处组织疏松，易于分离，分离至胰腺下缘，显露胃结肠静脉干和肠系膜上静脉，常规清除其周围的淋巴结（14v），上界为胰腺下缘，下界为结肠中静脉，左界为肠系膜上静脉左缘，右界为胃网膜右静脉与胰十二指肠下前静脉汇合处（图1-114），继续向上方分离，剥离胰腺前被膜，显露胰腺实质，分离过程中如发现结肠中动脉旁（15组）、胰腺下方（18组）和胰腺前方（17组）淋巴结肿大，应一并清除。分离至胰腺上缘后，向右分离，显露胃网膜右动脉，在胃十二指肠动脉发出胃网膜右动脉的起始部切断结扎胃网膜右动脉（图1-115），在胃网膜右静脉与胰十二指肠下前静脉汇合处的远心端切断结扎胃网膜右静脉，清除胃网膜右动静脉之间的淋巴结，即为幽门下淋巴结（6组）（图1-116）。

此时转向右上腹处分离，术者将左手示指伸入Winslow孔，检查肝十二指肠韧带内有无肿大淋巴结。靠近肝脏下缘剪开肝十二指肠韧带表面浆膜，并剪开胆总管右侧浆膜，向下分离，显露胆总管（图1-117）。触摸到肝固有动脉，切开动脉鞘，向下分离，显露胃右动脉，于根部切断结扎，清除其周围淋巴组织（5组），分离出胆总管，向右侧牵引，清除其与肝固有动脉之间的疏松组织，并向深方分离达门静脉表面，清除其前方的疏松组织，达十二指肠上缘处，完成肝十二指肠韧带内（12组）淋巴结的清扫，并将门静脉、肝固有动脉和胆总管骨骼化（图1-118）。

距离肿瘤边缘3～5cm切断十二指肠壶腹部。

向下方牵拉胃，将肝脏向右上方拉起，在肝脏下缘无血管处从右向左切断肝胃韧带，达食管旁，转向胃小弯，紧贴胃壁切断小网膜的前叶和后叶，清除贲门右侧（1组）和胃小弯（3组）淋巴结（图1-119）。

将胃向左上方翻起，沿肝固有动脉分离，显露胃十二指肠动脉和肝总动脉，切开肝总动脉前被膜，显露动脉外膜，向近心端分离、裸露血管壁，将肝总动脉前方（8a）和后方（8p）淋巴结清除，上方达肝下缘，下方达胰腺上缘（图1-120）。沿胰腺上缘向左分离，切开胃胰韧带，显露胃左静脉，于根部切断结扎。沿肝总动脉继续向近心端分离，显露脾动脉和胃左动脉根部，于根部切断结扎胃左动脉（图1-121），清除其周围淋巴结（7组），向远端分离脾动脉5cm，清除其周围淋巴结（11p）（图1-122），切断结扎脾动脉发出的胃后动脉，向根部分离腹腔动脉干，清除其周围淋巴结（9组）。此时可检查肠系膜上动脉根部有无肿大淋巴结（14a），如有应清除。

根据肿瘤类型决定胃切除范围，对早期胃癌，可距离肿瘤边缘2cm以上切断胃；进展期限局型胃癌，应距离肿瘤边缘3cm以上切断胃，浸润型胃癌应距离肿瘤边缘5cm以上切断胃（图1-123）。

移出标本后，再次检查标本中肿瘤情况，包括肿瘤Borrmann分型、切缘距离等，确定切除是否充分。(www.chuimin.cn)

重建消化道的连续性可以采取BillrothⅠ、BillrothⅡ或Roux-en-Y的方法。

在右上腹腔肝脏下方放置Penrose引流管。

【术后处理】

同胃大部切除术后。

图1-111　手术步骤

图1-112　切断大网膜在横结肠上的附着处

图1-113　分离横结肠系膜前后叶

图1-114　清除（14v组）淋巴结

图1-115　切断结扎胃网膜右动脉

图1-116　清除幽门下淋巴结