BillrothⅡ式胃大部切除术：胃肠外科手术技巧

2024-01-08 百科知识版权反馈

【摘要】：7．合并有高血压、2型糖尿病的患者，需要行胃大部切除术时，有学者建议应采取BillrothⅡ式吻合。1．开腹、探查、游离并切除胃的步骤见BillrothⅠ式胃大部切除术。3．游离胃小弯，切断胃，移除标本，关闭胃小弯断端，方法与BillrothⅠ式胃大部切除术相同。同BillrothⅠ式胃大部切除术。

【适应证】

1．溃疡病穿孔。

2．溃疡病大出血，经非手术治疗不能止血。

3．瘢痕性幽门梗阻。

4．胃溃疡癌变或可疑癌变。

5．难治性消化性溃疡，经内科正规治疗效果不满意。

6．复发性溃疡，包括迷走神经切断术后溃疡病复发、胃空肠吻合后吻合口溃疡等。

7．合并有高血压、2型糖尿病的患者，需要行胃大部切除术时，有学者建议应采取BillrothⅡ式吻合。

【术前准备要点】

1．血容量不足者应先扩容。

2．有严重贫血者应尽量纠正贫血。

3．瘢痕性幽门梗阻术前应使用生理盐水或高渗生理盐水洗胃。

4．纠正水电解质酸碱平衡紊乱。

5．术前下胃管。

6．预防性应用抗生素。

【麻醉与体位选择】

硬膜外麻醉或全身麻醉；平卧位。

【手术要点与技巧】

1．开腹、探查、游离并切除胃的步骤见BillrothⅠ式胃大部切除术。

2．缝合关闭十二指肠残端：切断十二指肠后，残端缝合关闭。如果断端较宽可以采取连续全层缝合加间断浆肌层内翻缝合关闭，方法是用1号丝线做绕钳的连续全层缝合（图1-84），针距0．5cm，缝线勿缠绕过紧，否则退出Kocher钳时有困难，缝合后退出Kocher钳，此时术者与助手同时牵拉缝线的两端，并向中央推压十二指肠，将缝线收紧，检查十二指肠残端不能留有空隙，牵拉缝线，在十二指肠残端的两角，以连续缝合的出针处为中心，分别做浆肌层荷包缝合（图1-85），将残端的两角内翻入十二指肠，收紧荷包线打结，并与连续缝合的缝线分别打结，最后在两荷包缝线之间做间断浆肌层内翻缝合，将十二指肠残端包埋关闭（图1-86）。如果十二指肠残端口径较小，也可以采取双层荷包缝合的方法关闭，方法是在十二指肠残端周围缝荷包，松开Kocher钳（图1-87），收紧荷包线，将残端内翻入十二指肠并打结，在此荷包缝合的外层再做一层荷包缝合并打结，将残端双层内翻关闭（图1-88）。关闭不满意时，可将大网膜固定覆盖在残端表面。(www.chuimin.cn)

3．游离胃小弯，切断胃，移除标本，关闭胃小弯断端，方法与BillrothⅠ式胃大部切除术相同。

图1-84　做绕钳的连续全层缝合关闭十二指肠残端

图1-85　在十二指肠残端的两角做浆肌层荷包缝合

图1-86　间断浆肌层内翻缝合，包埋十二指肠残端

图1-87　在十二指肠残端做一层荷包缝合并打结将残端内翻关闭

图1-88　在荷包缝合的外层再做一层荷包缝合并打结，将残端双层内翻关闭

4．胃大弯断端与空肠吻合：以结肠前顺蠕动吻合为例，将距离Treitz韧带10～15cm处的空肠，经结肠前方提至胃大弯断端处，在拟做吻合的胃壁和空肠壁的两端分别做浆肌层缝合，将此两针缝线作为标志线，牵拉标志线，将标志线之间的胃壁和空肠壁的浆肌层缝合，成为吻合口的后壁（图1-89），距离后壁缝线边缘0．5cm，切开空肠壁全层，与胃大弯断端等宽，去除胃大弯断端处被Kocher钳压榨的胃壁，用丝线做间断全层缝合（图1-90），从两端转至前壁，继续做全层缝合，缝合全层后应检查是否有缝隙，如有应加针缝合，最后在前壁做间断浆肌层缝合，缝至小弯侧“危险三角”处，应加固缝合1～2针（图1-91）。吻合后应检查吻合口是否通畅。

图1-89　将胃壁和空肠壁的浆肌层缝合，成为吻合口的后壁

图1-90　切开空肠壁全层，用丝线做间断全层缝合

图1-91　最后在前壁做间断浆肌层缝合，“危险三角”处，应加固缝合

5．使用自动化器械完成BillrothⅡ式吻合：游离完成胃和十二指肠拟切除的部分后，用直线型缝合器夹闭十二指肠，用Kocher钳夹闭其近端十二指肠，确认切断部位后，击发缝合器，紧贴缝合器切断其近端十二指肠（图1-92），对十二指肠残端止血，如闭合不满意可加做间断浆肌层内翻缝合或将大网膜缝合覆盖残端。用直线型缝合器或直线型切割缝合器切断胃，移除标本，注意勿切断胃管。在空肠拟吻合处切开，放入圆形吻合器钉砧头，荷包缝合肠壁并打结固定钉砧头，在残胃前壁开口，插入圆形吻合器，从胃后壁距离切缘3cm处穿出中心杆，与钉砧头的中心轴对合（图1-93），旋紧吻合器，检查未夹带其他组织后，击发吻合器，旋松并退出吻合器，用直线型缝合器关闭胃前壁开口（图1-94）。

胃空肠亦可做线形吻合，即在切除胃后，将胃后壁与空肠拟吻合处靠拢，分别做一小切口后，向胃腔和空肠腔内分别插入直线型切割缝合器的两臂，对合后击发（图1-95），退出直线型切割缝合器后，将胃和空肠的开口用直线型缝合器闭合（图1-96）。

【术后处理】

同BillrothⅠ式胃大部切除术。

图1-92　用直线型缝合器夹闭十二指肠后，击发缝合器，切断十二指肠

图1-93　用圆形吻合器将胃后壁与空肠吻合

图1-94　用直线型缝合器关闭胃前壁开口

图1-95　用直线型切割缝合器将胃后壁与空肠吻合

图1-96　用直线型缝合器闭合胃和空肠的开口