胃大部切除术的手术技巧

2024-01-08 百科知识版权反馈

【摘要】：高位胃溃疡、十二指肠壶腹或幽门部炎症反应重或有大量瘢痕形成、十二指肠2、3、4部有梗阻，不应采取Billroth I式吻合。图1-69手术步骤BillrothⅠ式吻合重建消化道连续性见图1-70。将大弯侧断端与十二指肠断端重叠靠拢，检查是否有张力，如张力较大，应改为BillrothⅡ式或Rouxen-Y吻合，如稍有张力，可游离胃大弯，向近端切断胃结肠韧带，进一步游离可切断部分胃脾韧带，并切开十二指肠外侧腹膜，游离十二指肠。

【适应证】

1．消化性胃溃疡经内科治疗疗效不满意，或合并出血、穿孔等并发症，或不排除癌变。

2．治疗十二指肠溃疡病人时，如只做半胃切除，吻合口溃疡发生率高，应附加迷走神经干切断术。

【禁忌证】

高位胃溃疡、十二指肠壶腹或幽门部炎症反应重或有大量瘢痕形成、十二指肠2、3、4部有梗阻，不应采取Billroth I式吻合。

【术前准备要点】

慢性溃疡病人可能存在贫血、严重营养不良等病发症，术前应尽可能纠正；术前下胃管。

【麻醉与体位选择】

硬膜外麻醉或全身麻醉；仰卧位。

【手术要点与技巧】

选择上腹正中切口，首先探查病变情况，了解溃疡的部位、周围瘢痕的情况、胃癌的可能性等，疑有癌变时，可做活检行冷冻病理学检查，以确定手术方式。

胃大部切除术步骤见图1-69，①提起胃和大网膜，在胃大弯和胃网膜血管弓之间切断结扎胃结肠韧带，通常从胃大弯中部开始，先向近端游离至拟切断处，如为胃溃疡病人，游离至胃网膜左右血管交界处，即无血管区处，如为十二指肠溃疡病人，应继续向近端游离至胃网膜左血管第二末支处。然后向幽门方向分离切断胃结肠韧带，靠近幽门部的胃结肠韧带与横结肠系膜融合，此时应将横结肠系膜分开，并辨认结肠中血管，切勿损伤。②游离至十二指肠壶腹部下缘处，分离出胃网膜右动静脉，切断结扎。此处细小血管较多，可使用蚊式钳将其分别钳夹切断结扎，应游离出幽门远侧至少2cm的十二指肠。分开胃后壁与胰腺之间的粘连，向下方牵拉胃大弯，并将左手示指从胃后伸至肝胃韧带间，于无血管处穿出，向右侧切断结扎肝胃韧带，游离至十二指肠壶腹部上缘处，分离出胃右血管，切断结扎。此时已将胃远端和十二指肠壶腹部游离，在幽门环两侧分别夹Kocher钳，切断十二指肠，如为十二指肠溃疡，应在溃疡远侧切断，消毒残端并用纱布包裹，以避免污染腹腔。③向下方牵拉胃断端，继续游离切断肝胃韧带，如果是十二指肠溃疡，应游离至胃左血管的第一分支水平，如果为胃溃疡应游离至胃左血管第三分支水平，为胃小弯侧的拟切断处。④在大弯侧钳夹两把Kocher钳，宽度为十二指肠的宽度，在两钳间切断胃大弯，继续向小弯侧拟切断处钳夹并切断胃小弯，移出标本。

图1-69　手术步骤

BillrothⅠ式吻合重建消化道连续性见图1-70。首先缝合关闭胃小弯断端（图1-71），紧贴胃小弯Kocher钳在胃壁前后两侧做交替的“U”形缝合，暂不打结，待全部缝合完毕后去除Kocher钳，术者和助手将胃壁两侧的缝线拉紧同时打结，检查无缝隙后，在其表面再缝一层间断的浆肌层内翻缝合，将小弯断端包埋（图1-72）。将大弯侧断端与十二指肠断端重叠靠拢，检查是否有张力，如张力较大，应改为BillrothⅡ式或Rouxen-Y吻合，如稍有张力，可游离胃大弯，向近端切断胃结肠韧带，进一步游离可切断部分胃脾韧带，并切开十二指肠外侧腹膜，游离十二指肠。确认吻合无张力后，将胃大弯断端和十二指肠断端后壁靠拢，先在两角处做浆肌层缝合，作为标志线，然后在胃和十二指肠后壁上距离压榨钳0．5cm做间断的浆肌层缝合（图1-73），打结时如有张力，可待缝合完毕后，松开压榨钳，集中打结。然后在后壁做间断的全层缝合（图1-74），转至前壁，继续作间断的全层缝合（图1-75），注意两角处勿留空隙，最后在前壁做间断的浆肌层内翻缝合（图1-76），胃小弯断端与吻合口交汇处为“危险三角”，应缝合加固一针（图1-77）。用拇指和示指在吻合口两侧对合，确认吻合口通畅。

图1-70　吻合方式

图1-71　缝合关闭胃小弯断端

图1-72　间断浆肌层内翻缝合，包埋小弯断端(www.chuimin.cn)

图1-73　在胃和十二指肠后壁上做间断的浆肌层缝合

图1-74　在后壁做间断的全层缝合

图1-75　在前壁做间断的全层缝合

图1-76　在前壁做间断的浆肌层内翻缝合

图1-77　在“危险三角”处应缝合加固一针

可以使用自动化器械完成吻合，但吻合前均需确认吻合无张力。用荷包缝合器钳夹切断十二指肠（图1-78），将圆形吻合器的钉砧头放入十二指肠残端，收紧荷包线，打结在中心轴上。游离胃至拟切断处，用直线型切割缝合器切断胃，移除标本。注意勿切断胃管。切开残胃前壁，插入吻合器，抵至后壁，距离闭合端3cm处，将中心杆穿出，与钉砧头的中心轴对合（图1-79），旋紧吻合器，检查未夹带其他组织后击发，旋松吻合器并缓慢退出，检查吻合口有无出血，如有出血应缝扎止血，确定无出血后，用直线型缝合器闭合残胃前壁开口（图1-80）。也可以在游离完胃后，暂不切断，将圆形吻合器从远断端内插入胃，抵至拟切断线近端3cm的后壁，穿出中心杆，与中心轴对合（图1-81），完成吻合，退出吻合器，用直线型缝合器在拟切断处夹闭胃后切断（图1-82），移除标本（图1-83）。如使用直线型切割缝合器切断胃，小弯侧末端经常不能完全切断，需剪开，此处需加固缝合数针。于吻合口上方肝脏下缘处放置Penrose引流。

【术后处理】

禁食、胃肠减压、补液，必要时营养支持；维持水电解质酸碱平衡；注意胃管和引流管流出液的量和性质；预防感染。

胃肠功能恢复后，开始进食清流食，从每次100ml开始，2h1次，每日6次，第2天病人如无腹痛腹胀等不适感，可增加至每次200ml，以后逐渐过渡到流食和半流食。

图1-78　荷包缝合器钳夹切断十二指肠

图1-79　用圆形吻合器将胃后壁与十二指肠吻合

图1-80　用直线型缝合器闭合残胃前壁开口

图1-81　先不切断胃，用圆形吻合器将预保留的胃后壁与十二指肠吻合

图1-82　吻合后切断胃

图1-83　完成吻合

胃大部切除术的手术技巧

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